TUE
Celui-ci, météorisé dans son entier, paraît en même temps bilobé; les deux portions météorisées étant séparées l’une de l'autre par une dépression transversale, allant du rebord des fausses côtes d’un côté, passant par l'ombilie pour rejoindre un point symétrique du côté opposé.
La voussure inférieure est la plus considérable : elle comprend, en somme, la presque totalité de l'abdomen, s'étend d’un flanc à l’autre, du pubis à l’ombilic.
La voussure supérieure occupe toute la région épigastrique ; à ce niveau, la percussion rend un son tympanique ; la matité hépatique normale n'existe plus, elle est remplacée par du tympanisme qui se continue en haut sans interruption avec la sonorité pulmo- ‘ naire.
La tension du ventre rend la palpation très difficile ; celle-ci, cependant, réveilie une douleur assez intense, étendue à toute la cavité abdominale, avec un point maximum, très nettement loca lisé vers la région épigastrique, exactement au niveau de la dépression transversale qui sépare les deux zones du météorisme.
Ces symptômes comparés à ceux que je venais d'observer chez le premier malade me firent immédiatement penser à la possibilité d'un abcès gazeux sous-diaphragmatique, consécutif à la perforation d’un ulcère simple de l'estomac. Ce diagnostie me parut certain quand j’eus constaté les deux signes suivants : en faisant asseoir la malade, les phénomènes perçus à la percussion changèrent immédiatement; une zone de matité apparaissait à la partie inférieure de l'hypocondre droit et de la voussure épigastrique ; et si l’on faisait prendre à la malade la position génu-pectorale, la matité devenait absolue dans toute l'étendue de la zone épigasirique, sonore auparavant.
En secouant à ce moment la malade, on obtenait nettement la sensation de flot.
L'élévation considérable de la tempéra!uré, le début extrêmement brusque des accidents abdominaux, la forme horizontale du météorisme supérieur ne simulant en rien l’ectasie gastrique ordinaire, ne m’autorisaient pas à penser à cette dernière affection.
Deux jours après (14 août), la malade se plaint d’avoir dans la
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bouche la sensation d’un goût nauséabond qu’elle compare à des œufs pourris; puis elle est prise de quintes de toux à la suite desquelles elle rend un grand verre de matières séro-purulentes.
La fièvre est de 39 degrés; les signes physiques persistent identiques.
Le lendemain, légère amélioration.
La voussure épigastrique diminue, la palpation reste douloureuse.
Le 6 août, le facies est plus mauvais. Œdème de la paroi abdominale à l’hypocondre droit. L'opération est décidée.
M. Lejars incise couche par couche la paroi abdominale ; on arrive sur un foyer qui donne immédiatement issue à une grande quantité de gaz extrêmement fétide, puis à du pus jaunâtre ocreux mal lié, d’une quantité égale environ à 1 litre.
Lavage, sutures.
Les suites opératoires, bonnes au début, furent terminées par la mort dans le collapsus au bout de quatre jours.
À l’autopsie, on trouve une poche située au niveau de la région épigastrique du volume de deux poings. Elle est vide, tapissée par des fausses membranes grisâtres. Elle est limitée, en arrière, pa? la face antérieure du lobe gauche du foie; à droite, par le ligament suspenseur; à gauche, par des adhérences entre la paroi thoracique et l’estomac; en haut et en avant, par la concavité du diaphragme et la portion épigastrique de la paroi abdominale antérieure ; en bas, par le côlon transverse.
L’ablation du plastron sterno-costal permet de constater l’existence d’une autre poche située dans l’hypocondre gauche; elle est remplie d’une bouillie noirâtre et fétide ; elle a les mêmes dimensions que la première. Les parois sont fermées, en dehors, en arrière et en avant, par la paroi thoracique latérale et les insertions costales du diaphragme ; en haut, par le diaphragme imperforé, mais ramolli, en bas, par le coude gauche du côlon et des adhérences, en dedans, par la rate réduite en bouillie et la partie latérale gauche de l'estomac.
À droite, après avoir soulevé le foie, on trouve une nouvelle cavité purulente qui est très probablement une dépendance de la
poche épigastrique. Elle est allongée de bas en haut, et limitée en dehors par la paroi du flanc droit; en dedans, par la face externe du côlon ascendant; en bas, par des adhérences entre la paroi et le côlon ascendant, un peu au-dessus de la crête iliaque.
On parvient assez facilement à libérer l'estomac, fixé cependant, en avant, au foie, par des adhérences épaisses.
On y rencontre deux perforations. L'une, de la dimension d’une pièce de 1 franc, est située sur la face antérieure de l’estomac, à l’union de la grosse tubérosité et du corps de l'organe assez près de la petite courbure; l’autre, plus petite, est située sur la face postérieure de l'organe, en un point presque symétrique de la première perforation.
Ces deux perforations sont toutes deux très nettement circulaires, à bords taillés à pic, un peu épaissis et noirâtres.
OBsERVATION IV (Awutopsie).
(Eisenlohr, Berlin. klin. Wochens., p. 539, 1877.)
Abcès sous-phrénique. Mort.
À l’autopsie, on constate, entre le foie et le diaphragme, l’existence d’une cavité remplie de gaz et d’un pus fétide verdâtre. Cette cavité se prolonge en arrière entre la paroi postérieure de l'estomac, le petit épiploon, le pancréas, le duodénum, le côlon transverse et la face inférieure du lobe gauche du foie. Perte de substance dans la paroi postérieure de l'estomac.
