DAMES
Le 12 juin, une purgation ordonnée provoque coliques et vomissements.
Le 13 juin, rectotomie postérieure qui ouvre une ampoule rectale pleine de matières fécales dures et noires et d’un grand nombre de noyaux de fruits ayant séjourné sans doute plus d’un an. Une bougie introduite dans l’urèthre ressort par l’incision périnéale.
La communication occupe probablement la région membraneuse de l’urèthre et s'ouvre dans le rectum très près de la plaie.
Suture de la muqueuse rectale à la peau.
La réunion immédiate échoua et les fils qui avaient coupé furent enlevés le 8° jour. x
L'enfant repartit pour la province 10 jours après l'opération avec une plaie granuleues sans trace d’inflammation.
L'enfant ne fut pas ramené et da cure radicale de la fistule ne put donc être faite comme on se le proposait.
Abouchement uréthral du rectum. Opération d’'Amussat. Guérison avec persistance d’une fistule recto-uréthrale. (BRocaA. Revue mensuelle des maladies de l'enfance, 1893, p. 79.)
Edouard A.., né le 4 octobre 1892. Aucun antécédent héréditaire à signaler. Un frère bien portant âgé de 7 ans.
L'enfant n’ayant pas rendu de méconium, on prescrivit le lendemain de la naissance un lavement. On s’aperçut alors que l’anus était. imperforé.
Le 6 octobre, l'enfant est amené à l’hôpital. Il ne vomit pas, mais refuse de boire. Le ventre n’est pas ballonné. |
Quand l'enfant crie, il n’y a pas de poussée nette au périnée. Les ischions sont assez rapprochés, mais la pulpe de l’index peut s'engager entre eux. Il sort par la verge du gaz et des matières : quand l'enfant crie des bulles de gaz éclatent au méat sans urine mélangée.
Opération : incision périnéale médiane des bourses au coccyx. Recherche de l’ampoule, abaissement et incision. Il sort des gaz puis quelques minutes après du méconium.
Une bougie introduite dans l’urèthre ressort par la plaie périnéale. Suture en collerette de la muqueuse rectale à la peau.
L'opération fut suivie de succès. L'enfant partit en Suisse quelques jours après.
D'après le père, il présenterait un écoulement des urines par le rectum.
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F'istule recto-uréthrale congénitale chez un enfant ayant subi à la naissance l'opération d'Amussat. Opération. Guérison après deux échecs de tentatives de suture immédiate du périnée.
(REVERDIN. Congrès français de chirurgie, 1901, p. 865). Cette observation concerne sans doute le même enfant que l’observa-
tion précédente.
Garçon de 8 ans, né le 4 octobre 1892. Un frère bien portant. Opéré d’imperforation anale le lendemain de sa naïssance par Broca.
Si le cours des matières était assuré, l’urine passait en grande partie dans l’intestin et y entretenait de la diarrhée.
Verge bien conformée. Anus articiel très large. Une bougie introduite par le méat ressort par l’anus. Elle parcourt 9 cm.’ avant d'arriver à l’orifice fistuleux où le doigt introduit dans le rectum la sent. L’orifice rectal est à 2 ou 2,5 cm. au-dessus de l’anus.
Lorsque l’enfant urine, le liquide s'échappe en partie par le rectum, en partie par le méat.
Un peu plus de la moitié semble passer en général par d’intestin.
Pour les matières fécales, il y a incontinence complète et le plus ordinairement de la diarrhée.
Aussi beaucoup de soins de propreté sont nécessaires.
1° Opération : incision périnéale, dissection au delà de la communication, suture des 2 orifices, tentative de réfection du périnée. Echec de la suture uréthrale.
2° Opération plastique destinée à oblitérer la fistule uréthrale persistante. Echec.
Abandon de la plaie périnéale au travail de granulation. Oblitération. Guérison durable.
Au cours de ces interventions, la sonde à demeure, qui avait été placée, fut très mal tolérée. Elle se bouchait constamment, si bien qu’on dut se résoudre à l'enlever 17 jours après l’opération alors que l’urine passait encore par le périnée : cependant le malade urinait sans se mouiller par la verge à la seule condition qu’on prit soin de comprimer la fistule au moment de la miction.
AO
Abouchement uréthral du rectum avec imperforation anale. Ten-
tative infructueuse de création d'un anus périnéal. Colostonie inguinale. Mort.
(FLEWSING et STEVEN. Glasgow medical journal, 1893, p. 254.)
Enfant âgé de 3 jours. À la place de l’anus on trouve une simple fossette et un raphé médian allant de l’anus à la partie antérieure du périnée.
Des gaz et des matières passent par l’urèthre.
Intervention : incision périnéale d’une profondeur de deux pouces. On ne trouve aucune masse intestinale et l’on juge préférable de ne pas pousser plus avant.
Le lendemain, on trouve une distension abdominale considérable et des matières passent itoujours par l’urèthre. Comme l'enfant est très faible et que l’incision du périnée a été la veille aussi profonde que la prudence le permettait, on fait une colostomie inguinale gauche. Les jours suivants, les matières cessèrent presque complètement de passer par l’urèthre. Mort le 11° jour.
L’autopsie ne put être faite, mais l’on put faire un examen par la brèche de la colostomie : en passant une sonde dans l’anse sigmoïde, on arrivait sur le plancher de l’incision périnale qu’une couche très mince de tissu semblait séparer de l’extrémité de l’instrument. Il était impossible de faire passer l’eau du rectum dans la vessie. En distendant le rectum avec de l’eau sous presion, on voyait sourdre un mince filet par l’urèthre. Il était ainsi évident que le rectum communiquait avec l’urèthre par un canal très étroit au-dessous de la portion prostatique.
Abouchement uréthral du rectum avec tmperforation anale. Opération d'Amussat à la naissance. Persistance de la communication recto-uréthrale. 2 opérations à l’âge de 5 ans avec tentatives de réunion périnéale immédiate. Echecs. Nouvelle intervention laissant la plaie périnéale béante. Guérison.
(LeJaRs, Bulletin et Mémoires de la Société de Chirurgie, 1894, p. 630).
Enfant de 5 ans né avec une imperforation anale et opéré dès le lendemain de sa naissance à l’hôpital des Enfants Malades.
Aucun renseignement sur cette intervention.
Aujourd’hui, l'anus est parfaitement constitué. Mais dès le
LABO
premier âge, l'enfant perdait ses urines par le rectum en proportion variable, mais toujours en notable quantité. Depuis 2 ans, la mère avait remarqué en outre que l’urine émise par l’urèthre était souvent souillée, fétide, noirâtre et qu'avec elle les matières fécales s’échappaient de temps en temps. A plusieurs reprises, le fait avait été constaté dans le service. De plus, le petit garcon était constamment mouillé et le liquide s’écoulant de façon continue par l’anus entretenait l’irritation de cette région et une malpropreté répugnanie.
Une bougie introduite par lurèthre s’engageait immédiatement dans le rectum et sortait par l’orifice anal. En refoulant avec une valve la commissure postérieure de l’anus on découvrait alors en avant, à une hauteur de 15 mm. environ le trajet fistuleux rectouréthral sous forme d’une fente verticale masquée par les plis de la muqueuse et occupant le fond d’une sorte d’infundibulum. I] était malaisé par suite d'en déterminer les dimensions exactes, mais il paraissait mesurer au moins 1/2 em. Il occupait la région membraneuse de l’urèthre à sa partie supérieure at créait une communication large entre les 2 canaux adjacents sans nulle interposition valvuiaire.
1° Intervention :
Une bougie est introduite dans la fistule. Incision transversale au devant de l’anus ; décollement de la paroi antérieure du rectum jusqu’au contact de la bougie. Séparation des orifices fistudeux uréthral et rectal. Suture isolée de l’un et de l’autre. Sutures périnéales profondes réunissant les bords latéraux du losange qui résultait de l’incision périnéale. Sonde à demeure, constipation. La sonde à demeure fut mal tolérée et, dès le lendemain, il fallut la retirer. La miction ne s’en faisait pas moins par l’urèthre. La réunion périnéale fut complète et l’on avait lieu d'espérer un bon résultat, quand au bout de 10 jours, on s’aperçut que de nouveau les matières fécales étaient mélangées à l’urine. Une deuxième tentative complémentaire échoua.
3° Intervention quelques mois après :
Large incision. Décollement très haut de la paroi antérieure dépassant de plus de 1 cm. le bord supérieur des orifices fistuleux. Suture isolée des 2 orifices. Plaie périnéale laissée béante et tamponnée à la gaze iodoformée. Sonde à demeure. Constipation entretenue par le sous-nitrate de Bismuth.
Cette fois, la sonde à demeure fut bien tolérée et resta 14 jours en place. La constipation fut maintenue 3 semaines. La plaie périnéale bourgeonna très vite et au bout d’un mois elle était entiè-
rement cicatrisée. La miction se faisait dès lors exclusivement par l’urèthre.
: à 5 ; & —. L'enfant revu à plusieurs reprises resta complètement guéri.
Abouchement anormal du rectum dans l’urèthre postérieur. Issue de méconium par l'urèthre constatée dès la naissance. Opération d'Amussat avec libération de l’urèthre. G'uérison maintenue 3 ans après l'intervention.
(GRISEL. Revue d'Orthopédie, 1905, p. 449.)
P. Niel, 2 jours, né à terme le 11 juin 1901. Accouchement normal.
Malformations multiples : doigt supplémentaire, bec de lièvre unilatéral total gauche avec fissure velo-palatine.
Le 1° jour, il n’y a pas d'évacuation d’urines ni de méconium. Le 2° jour, l’enfant émet une urine de coloration normale, mais comme il ne rend pas de méconium, l’attention est appelée sur la région périnéale qui ne présente pas trace d’anus.
A l'examen, on constate un fait nouveau : c’est qu’il s'écoule par le méat uréthral un liquide brun noir qui souille les organes génitaux externes et la face interne des cuisses. Il existe à la place de l’orifice anal, une très légère dépression. Pas d’impulsion périnéale. Ecartement normal des ischions.
Opération le 13 juin 1901 : l’enfant est légèrement anesthésié dans la position de taille.
Le périnée est incisé sur la ligne médiane de la fossette anale à la pointe du coccyx.
A 3 centimètres, on trouve l’ampoule rectale qui est ouverte, séparée de la paroi uréthrale avec laquelle elle communique largement, abaissée et suturée à la plaie périnéale après fermeture en bourse de l’orifice uréthral anormal.
L’enfant est revu les jours suivants; les matières sont évacuées facilement. Il ne se produit rien d’anormal du côté des voies urimaires.
Dans la suite, la guérison s’est maintenue parfaite et il n’y a rien d’autre à noter que l’apparition d’un prolapsus de la muqueuse rectale qui est opéré le 31 juillet (rétrécissement de l’orifice ano-cutané par enlèvement d’un segment losangique à la partie postérieure).
3 ans après l’intervention, l’orifice anal est suffisant et conii-
nent.
= AD2rE
Abouchement uréthral du rectum avec imperforation anale. Anus iliaque. Altération de l’état général. Anus périnéal. Mort. (DELÉPINE. Journal des Sciences médicales de Lille, 1905. P. 38.) Enfant de 8 jours amené à l’hôpital pour imperforation. Depuis
la naissance, il rend des matières par le méat, maïs d’une façon
insuffisante : il y a des vomissements, du ballonnement, l’état général est mauvais.
Le périnée ne bombe pas dans les cris, et il est donc probable que l’ampoule rectale est haute.
Devant la gravité des phénomènes, le professeur Delassus fait un anus iliaque. Pendant quelques jours, l’orifice uréthral laisse passer encore quelques matières, puis plus rien.
Mais l’enfant, nourri artificiellement, ne tarde pas à dépérir. Une amélioration permet cependant de faire, 70 jours après la première intervention, un anus périnéal. L’ampoule est à 3 cm. du plancher pelvien. L'opération réussit, mais l’état général périclite.
Mort 22 jours après.
Autopsie : La communication intéresse la portion prostatique du canal uréthral. La fistule est très étroite et admet à peine un stylet. Du côté rectal, la fistule n’atteint pas le point le plus déclive : l’intestin descend de quelques centimètres au-dessous.
Imperforation anale. Issue de méconium par l’urèthe. Rétention d'urine. Opération d'Amussat sans libération recto-uréthrale. Guérison.
(CATHALA. Bulletin de la Société d'Obstétrique, 1911. P. 367).
Enfant né le 26 mai, à 15 heures. Amené à l’hôpital le 29 mai. Etat général grave. Teint pâle, traits tirés, aspect souffreteux. Température 38°2. Poids : 2.850. Ventre fortement ballonné. Circulation collatérale très développée. Paroi abdominale considérablement œdématiée dans sa portion sous-ombilicale.
Absence complète d’anus. C’est à peine si au centre de la région anale, on aperçoit une très légère dépression au point où se (termine le raphé périnéal.
La verge ne présente pas d’autre anomalie qu’une adhérence intime du prépuce au gland, Mais, par le méat urinaire, on voit sortir un petit boudin noirâtre formé par du méconium épaissi.
Pa fe NE
Quand l'enfant fait des efforts, quelques gaz s’échappenit par le méat.
La sage-femme qui amena l’enfant raconte que cette issue de méconium par l’urèthe l’empêcha de s’apercevoir plus tôt de l’imperforation : ayant vu les couches tachées, elle ne jugea pas nécessaire d'examiner la région anale.
Aucune autre malformation. Rien d’intéressant dans les antécédents. La mère a eu déjà 5 enfants bien conformés.
Opération d’'Amussat pratiquée à 11 heures du matin. Incision antéro-postérieure de 1 1/2 cm. L’ampoule rectale est découverte assez facilement et à peu de profondeur, libérée et incisée.
Il s'écoule du méconium en abondance et l’enfant peut évacuer ensuite par l’urèthre une grande quantité d’urine qui distendait la vessie.
Les bords de l’orifice du rectum furent abaissés jusqu’au niveau des téguments du périnée. Cat abaissement fut assez difficile en avant par suite de l’adhérence de la paroi rectale au niveau de la fistule recto-uréthrale. La paroi rectale fut suturée à la peau par des points séparés au catgut. 2 autres points réunirent les angles antérieur et postérieur de la plaie périnéale.
Après l'opération l’abdomen redevint souple et l’état général s’améliora rapidement. L’œdème sus-ombilical disparut.
Le surlendemain, l’enfant eut des selles vertes, liquides et de l’érythème du siège. La plaie s’infecta et comme les fils de catgut se relâchaient et que la paroi rectale semblait devoir glisser en haut, on refit, le 2 juin, quelques points de suture en V à la soie pour maintenir le rectum. Guérison.
Imperforation de l'anus. Communication recto-uréthrale.
Opération d'Amussat. Persistance des vomissements que l’on attribue à une imperforation de l’æœsophage. Mort.
(Preri. Marseille médical, 1911. P. 22.)
Enfant de un jour n’ayant pas expulsé de matières. Vomissements et ballonnement. Infundibulum anal de 1 1/2 em. Présence de méconium au méat.
Une miction chasse les matières au premier jet, le reste de l'urine devenant parfaitement limpide.
Périnéotomie. Incision et suture de l’ampoule qui est à 3 em. de profondeur. On ne peut trouver la fistule recto-uréthrale facilement, et on n’insiste pas.
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Le lendemain, l’enfant a expulsé du méconium mais en quantité minime: les vomissements persistent; les urines contiennent des traces de méconium au premier jet.
L'enfant, après avoir essayé de téter, se cyanose, crie, rejette
ce qu’il a pris, puis redevient calme. On pense à un obstacle de la ‘
déglutition. Ne trouvant pas d’abcès rétro-pharyngien, on recourt au cathétérisme œsophagien avec une bougie N° 20. Celle-ci est arrêtée à 12 ou 13 cm. dés arcades ginginales. Il faut se rendre à l'évidence et admettre une imperforation de l’œsophage au niveau de sa pantie terminale.
La gastrostomie proposée n’est pas acceptée par la famille.
Mort 4 jours après.
‘Pas de compte rendu d’autopsie.
Imperforation rectale, hypospadias pénio-scrotal, issue par l’urèthre de méconium.
Intervention la 50° heure. Opération d'Amussat. Guérison complète le 40° jour, avec suppression au moins fonctionnelle de la communication recto-uréthrale.
(BoïsSARD et COTILLON. Bulletin Société d'Obstétrique, Paris, 1911. PA10)
Enfant âgé de 50 heures, présentant :
1° Un anus imperforé : à la place de l’orifice anal, il n’existe ni dépression ni voussure.
2° Un hypospadias pénio-scrotal : par l’orifice uréthral, on voit sourdre quelques gouttes de liquide noirâtre ressemblant à du méconium. |
3° Des testicules en ectopie interstitielle, avec bourses bien développées.
Intervention : Incision cutanée de la racine des bourses à la pointe du coccyx; immédiatement au-dessous de la peau et du tissu cellulaire, on tombe sur le rectum distendu qui suit la convexité du périnée et va s’aboucher à l’urèthre. Libération et incision. Il s'écoule une grande quantité de méconium. Suture des bords de l’orifice créé aux bords de la plaie cutanée. Fermeture de la plaie cutanée aux crins en avant et en arrière de l’anus.
Suites : La plaie opératoire est lavée et pansée 2 fois par jour. Réunion le 6° jour.
L'état général s'améliore. Le poids, après avoir diminué jusqu’au 10° jour, où il atteint 2.500 gr., augmente à partir du 10°
HA EE me
jour, et, à sa sortie, l'enfant pèse 2.625 gr. Etat très satisfaisant. Actuellement, au bout de 40 jours, la réunion est complète et
l’imperforation anale semble n’avoir jamais existé. L’urine s’écoule
complètement par l’urèthe. Il n'existe aucune fistule.
Abouchement uréthral du rectum. Opération d'Amussat sans libération recto-uréthrale.
Accidents infectieux. Mort au bout de 3 mois. (Marquis. Bulletin de la Société de Chirurgie, 1913. P. 1425.) Garçon de 3 semaines. Imperforation avec abouchement du rectum dans l’urèthre. Opération par voie périnéale. A 3 centimètres de profondeur, on trouve l’ampoule rectale. Mais, au lieu de libérer le rectum de ses connexions avec l’urèthre, on se contente d’abaissr l’ampoule rectale et de la suturer à la peau en laissant persister l’abouchement anormal. Les matières passèrent bien par l’orifice périnéal, maïs elles continuèrent par s'échapper par l’urèthre. Dès le 10° jour, l’enfant avait une température à 39 degrés, qui se reproduisit à trois reprises pendant les trois semaines où il resta à l’hôpital.
Il fut repris par les parents «en très mauvais état, et, 3 mois après, il succombait.
Absence d’anus et de rectum. Communication virtuelle entre l’intestin et l’urèthre passée inaperçue pendant la vie. Opération le 3° jour.
Echec par voie périnéale. Laparotomie, anus iliaque. Mort.
(MULLER. Lyon chirurgicial, 1913. P. 691.)
B... Charles, né le 12 février 1912. Imperforation ano-rectale. À 8 em. environ en arrière du serotum, on aperçoit une légère dépression punctiforme correspondant au siège de l’anus normal. Dans les cris, le périnée bombe légèrement. Les ischions présentent un écartement sensiblement normal. Aucune issue de méconium par l’urèthre n’est signalée.
Intervention le 3° jour. Incision périnéale. Après avoir traversé la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, on incise un plan conjonctivo-musculaire pour explorer la concavité sacrée. On ne trouve pas l’ampoule. Du reste, une sonde en gomme introduite
Laisse
dans l’urèthre, permet de repérer nettement ce canal ainsi que la partie inférieure de la vessie et de se convaincre que ces organes remplissent seuls la cavité pelvienne et se mettent en rapports directement en arrière avec le sacrum. Laparatomie médiane. On découvre VS iliaque facilement. Il est distendu par le méconium et semble s'arrêter vers le promontoire à l'entrée du petit bassin. On pratique un anus contre nature.
Mort 30 heures après. :
Autopsie : L’S iliaque s'arrête à l’entrée du petit bassin et se termine par un cul-de-sac du calibre de l’index. Ce cul-de-sac est amarré très court par un méso à la face antérieure du promonoire et de la colonne vertébrale. Extérieurement, le fond du cœcum terminal se prolonge par un cordon fibro-musculaire, gros somme une sonde cannelée de 3 centimètres de longueur environ. Ce cordon descend sur la face postérieure de la vessie dans le triangle interdéférentiel et pénètre en bas dans la prostate avec les canaux déférents. En ouvrant le cœcum de l’S iliaque, on se rend compte que sa cavité se prolonge en bas dans l’épaisseur du cordon fibro-musculaire sous forme d’un petit canal muqueux très étroit. En cathétérisant celui-ci par un fil métallique, on constate qu’il vient s’ouvrir en bas par un pertuis minuscule dans l’urèthre prostatique au niveau du pôle supérieur du veru montanum. Les 2 canaux éjaculateurs s'ouvrent 2 millimètres plus bas sur les flancs du véru.
Au point de vue péritonéal, il n’y a pas de péritoine pelvien. Le cordon fibro-musculaire qui prolonge l'S iliaque, est entièrement sous-péritonéal.
La distance de l’ampoule terminale du gros intestin au périnée est de 7 centimètres.
En outre, l’autopsie fait découvrir la présence d’un rein unique, en fer à cheval, avec 2 bassinets et 2 uretères.
Abouchement wréthral du rectum. Opération d'Amussat sans libération recto-uréthrale. Cure de la communication à l’âge de 8 ans. Mort.
A l’autopsie, un rein unique, profondément dégénéré.
(KIRMISSON. Bulletin de la Société de Chirurgie, 1913. P. 1426). CR de 8 ans, qui avait été opéré à la naissance d’une im-
e ps n Le - . Lé .
perforation anale. Chez lui, la totalité des urines s’écoulait par
Et) 57 ES
le rectum. Mais l’état général paraissait bon, il n’y avait pas de fièvre.
Opération : Décollement de la paroi antérieure du rectum. Fermeture de l’orifice uréthral. Abaissement du rectum au périnée.
Mort, 48 heures après,
A l’autopsie, on trouve un rein unique siégeant du côté droit et profondément dégénéré.
Abouchement uréthral du rectum. Laparotomie. Libération du rectum. Incision périnéale. Suture de l'ampoule rectale à la peau. Mort.
(Kreiss. Monastschrift für Geburtshülfe u. Gynécologie, 1914.
Garçon de 3.275 gr. L’orifice anal manque complètement. Par le méat s'écoule une matière brune, en petites gouttes, dans lesquelles l'examen microscopique révèle de grosses cellules, des débris divers et déjà du colibacille.
A la place de l’anus se voit une saillie médiane sagittale, haute de 3 mm. environ.
Pensant être en présence d’une atrésie rectale haut située, on renonce à intervenir par le périnée pour y créer un anus et libérer le rectum de l’urèthre. On fait donc une laparotomie. La vessie est pleine et son contenu diffère de celui de l'intestin de telle sorte qu’on peut conclure que la communication siège entre le rectum et l’urèthre. Celle-ci doit, du reste, être étroite, car après incision du péritoine et dissection du tissu cellulaire du petit bassin, on ne peut la voir.
Après avoir libéré le rectum pour pouvoir l’abaisser facilement, on fait une incision périnéale.
On tombe d’abord sur la vessie qu’on récline, puis sur le rectum qu’on abaisse et suture à la peau.
Mort après l'opération.
Abouchement uréthral du rectum avec issue d’urines et de matières par l’urèthre. Colostomie. Mort 4 jours après. (KNaP?, cité par Brenner,in Surgery Gynécology, 1915. P. 579).
Eee
OBSERVATION 20 (inédite).
Imperforation ano-rectacle avec issue de méconium par l’urèthre. Opération d'Amussat. Guérison avec persistance d’une fistule recto-uréthrale.
Cure de cette fistule à l'âge de 6 ans 1/2. Guérison.
François P.., né le 8 décembre 1919.
Imperforation ano-rectale avec émission d’urines colorées par le méconium. l *
Opération d’'Amussat (Professeur Brindeau). L’ampoule est trouvée à 4 ou 5 cm. du périnée et facilement abaissée à la peau. Guérison. à
Depuis la naissance, la constipation est habituelle, mais sans crise d’obstruction. Les matières sont souvent laminées. L’anus est continent même pour les gaz. Ce m'est qu’en cas de grande diarrhée qu’il y a incontinence, d’ailleurs relative. Les mictions sont intermittentes et volontaires, mais l'enfant urine à la fois par la verge et par l’anus. Les urines sont tantôt claires, tantôt colorées par les matières. Jamais celles-ci ne passent par l’urèthre, mais des gaz sont émis parfois au moment des efforts. Une fois, un pépin de raisin s’engagea dans l’urèthre et provoqua de vives douleurs.
Jamais d'infection urinaire ni de cystite. Exploration locale sous anesthésie : un spéculum de vierge est introduit dans l’anus scléreux à la faveur d’une incision postérieure de 5 à 6 millimètres, dirigée vers la pointe du coccyx. Malgré un éclairage à l’aide d’une lampe endoscopique, on ne voit rien sur la face antérieure du rectum. Une fine bougie olivaire est alors introduite par lJ’urèthre. Très facilement, elle arrive dans le rectum à 4 ou 5 cm. au-dessus de l’anus, débouchant au-dessus d’un petit repli transversal.
Opération le 8 mai 1926 (Professeur Ombrédanne). L’avantveille, purgation à l’huile de ricin. La veille, 2 centigrammes d'extrait thébaïque. Position de taille. Incision périnéale transversale d’un ischion à l’autre, après introduction ‘d’une sonde dans le trajet recto-uréthral. On arrive bientôt à percevoir le contact de la sonde. On pense être sur le trajet recto-uréthral et on incise alors transversalement ce trajet sur Ja moitié de son diamètre. On a lors la surprise de constater que l’urine arrive par l'extrémité inférieure de la plaie. Il est donc probable qu’on est sur l’urèthre même. D’avant en arrière, sur la ligne médiane, on incise verticalement sur la saillie perceptible de la sonde, sur 8 millimètres environ. On aperçoit alors
nettement, en avant, l’orifice antérieur de l’urèthre; un peu en arrière, sous la sonde, l’orifice par où arrive l'urine, et, plus en arrière enfin,- à quelques millimètres à peine, l’orifice rectal. Il n’existait donc pas de trajet intermédiaire, mais rectum et urèthre étaient juxtaposés.
Décollement du rectum et de l’urèthre poussé 2 cm. au-dessus de l’orifice de communication.
Suture de l’orifice rectal par un fil en bourse dont les 2 chefs sont entraînés dans le rectum et laissés pendants hors de l’anus. Suture de l’urèthre. On tente alors la réunion du périnée par première intention. Avec l’aiguille de Doyen, on place 5 bons crins de Florence prenant les parties molles jusque dans la profondeur tout au moins pour le point central qui est placé le premier; la réunion ainsi réalisée transforme en une ligne de suture antéropostérieure l’incision transversale bis-ichiatique.
La sonde à demeure est mise en communication comme de coutume avec un réservoir. .
La constipation est entretenue jusqu’au 8° jour, par une dose biquotidienne de 1 centigramme d’extrait thébaïque. Le jour de l’opération et le surlendemain, injection de 1 1/2 cm3 de propidon.
Suites opératoires.
Au cours de la première nuit, la sonde est expulsée dans un effort de miction. L’infirmière la remet en place sans difficulté.
Le 3° jour, élévation de température à 38°8 et rougeur périnéale. On fait donner à l’enfant quelques bouffées d’éther et on désunit le périnée : au centre de la plaie, le tissu cellulaire présente un aspect grisâtre de mauvais aloi. On voit sourdre de l’urine de l’extrême profondeur. La plaie est laissée largement ouverte et tamponnée mollement avec de la gaze imprégnée d’un bouillon-vaccin polyvalent (31 de Grémy).
Le 5° jour, la sonde à demeure, très incrustée, est expulsée brusquement. On ne cherche pas à la remplacer. A partir de ce moment, toute l'urine passe par la plaie périnéale. Fait intéressant, l’écoulement de l’urine est incessant, ce qui permet de concluree qu l’orifice de communication ave l’urèthre est situé au-dessus du sphincter membraneux. Par contre, le rectum reste rigoureusement clos. Par la plaie ne passent ni gaz ni matières. Le fil de lin sort toujours par l’anus.
La situation reste inchangée jusqu’au 8° jour où l’on décide l'évacuation du rectum. Celle-ci, très laborieuse, est obtenue par lavements; mais les manœuvres n’ont pas compromis la so-
lidité de la cicatrice de l’orifice rectal : les matières passent par l’anus et rien que par d’anus. Le fil rectal est toujours en place. ë
A partir du 10° jour, spontanément, l'urine recommence à passer par l’urèthre pénien, d’abord partiellement et par intermittences, puis en totalité.
Le 18° jour, il ne passe plus une goutte d’urine par la plaie périnéale qui se comble très rapidement. Le fil rectal sort toujours par l'anus et des .tractions assez accentuées ne le font pas se détacher.
Le 31 mai (23° jour), l’enfant quitte la clinique; la plaie périnéale est cicatrisée. Il ne passe ni urines par le rectum ni matières par l’urèthre. Cependant, au moment de la poussée terminale, quelques bulles gazeuses passent encore par l’urèthre.
Entre le 31 mai et le 19 juin, cette sortie des bulles est intermittente. :
Depuis le 19 juin, il n’est plus sorti aucune bulle. Actuellement (29 juin), les mictions sont mormales. La pollakiurie qui avait existé avec polyurie a disparu.
Le début de la miction n’est jamais pénible : l’enfant n’est jamais obligé de pousser pour uriner; il n’y a done aucun signe de rétrécissement. Enfin les urines sont toujours limpides.
Vus:
Le Doyen, Le Président de thèse, ROGER. OMBREDANNE.
Vu et permis d'imprimer :
Le Recteur de l'Académie de Paris,
CHARLETY.
