CONCLUSIONS

1° Les abouchements uréthraux du rectum s’accompagnent toujours d’atrésie ou d’imperforation de l’orifice anal.

2° La communication siège généralement sur l’urèthre au voisinage du véru-montanum et est toujours accessible par le périnée.

3° Elle se présente soit sous forme d’un pertuis sans trajet, soit sous forme d’un canal long et étroit, toujours insuffisant à lui seul pour évacuer la totalité des matières.

4° En l’absence d'intervention précoce, la mort survient en général par occlusion. Si au contraire un anus est créé, la communication recto-uréthrale s’oblitère ou se rétrécit au point de ne provoquer que des troubles minimes.

L’infection urinaire en particulier est exceptionnelle.

5° En dehors de circonstances anatomiques spécialement favorables à une libération immédiate du rectum et de l’urèthre, le traitement de choix sera à la naissance l'opération d’'Aumussat et elle seule, sans aucune intervention sur la communication recto-uréthrale.

6° S’il persiste une fistule recto-uréthrale gênante, on pourra vers la cinquième année en pratiquer la cure radicale. Le temps essentiel de l’opération consistera à isoler largement le rectum de l’urèthre en laissant la plaie périnéale largement béante.

Nous ne publions que 20 observations choisies parmi les plus récentes.

De nombreuses autres ont été signalées par Bodenhamer en 1860, Cripps en 1882, Grisel en 1905 ; elles ont servi de bases à leurs travaux, et il est facile de s’y reporter.

Nos trois premières, seules, sont relativement anciennes et ont déjà été comptées dans les statistiques des auteurs précédents. Elles nous ont paru cependant si démonstratives que nous avons cru devoir les faire figurer de nouveau dans cette étude.

Imperforation de l'anus avec communication recto-uréthrale. Enfant non opéré mort le 3° jour. Autopsie.

(BERNARD. Gazette Médicale, Paris, 1847, p. 1006.)

Compte rendu de l’autopsie : colon très distendu. Vessie vide. ‘ Immédiatement au-dessous de la prostate et à la partie postérieure de l’urèthre dans sa partie membraneuse venait aboutir l'extrémité inférieure du gros intestin qui, dilaté dans toute son étendue, s'était tout à fait rétréci à sa partie inférieure à tel point que son ouverture de communication avec le canal uréthral n'avait pas un diamètre plus grand que celui de l’urèthre même. On remarquait autour de la portion rétrécie du rectum qui venait aboutir à l’urèthre quelques fibres musculaires pâles disposées circulairement et venant s’attacher derrière le public. Ces fibres semblaient être les rudiments du sphincter anal et du releveur de l'anus. Ces deux muscles, en effet, n’existaient pas à leur place normale.

Ad OBSERVATION D

Absence d'anus. Issue de méconium par ‘le méat. Opération d'Amussat sans libération recto-uréthrale. Guérison avec persistance d’une fistule recto-uréthrale, maintenue 18 ans après.

(VIGNaRD. Ga£ette médicale de Nantes, 1883. P. 129.)

Enfant de un jour pris quelques heures après sa naissance de vomissements alimentaires, puis bilieux.

Expulsion de méconium par le méat.

Pas trace d’anus. Verge bien développée avec méat urinaire à la racine du frein. De la racine des bourses au coccyx, il existe un raphé i:rès ma:rqué constituant une crête épaisse et charnue de 4 à 5 cm. de long sur 1 em. de haut.

Opération : incision antéro-postérieure.

Libération des lèvres de l’incision. Il semble y avoir de chaque côté, à égale distance des ischions, un tissu résistant où l’on croit reconnaître les fibres charnues antéro-postérieures ayant la direction antéro-postérieure des fibres extrinsèques du sphincter.

Le rectum esi trouvé à 5 ou 6 cm. de profondeur et suturé à la peau. Celle-ci est attirée vers l’intestin qui ne descend pas d’une manière appréciable.

Un mois après, on ramène l’enfant qui depuis 8 à 10 jours rend de nouveau des matières fécales, par la verge et ne laisse échapper par l’anus que des gaz. Ventre ballonné. Cris incessants.

L'ouverture faite au rectum, très rétrécie, est agrandie : des accidents disparaissent.

Quinze mois après, l’enfant est magnifique. Il ne rend que très rarement des matières par la verge. Anus d'apparence presque normale.

En juillet 1883, 18 ans après l’opération, ia communication recto-uréthrale persiste et l’urèthre laisse passer des matièr°: cales lorsau’il y a un peu de diarrhée. Le malade se plaint d’être obligé de se priver de raisins dont les pépins s'engagent dans l’urèthre et provoquent de vives douleurs. Il croit aussi qu’il pass" parfois un peu d’urine dans le rectum.

Il n’y a pas d’incontinence des matières. La santé est très bonne et le malade fait un métier rude d’agriculteur.

Ho —

Abouchement uréthral du rectum. Opération d'Amussat sans libération recto-uréthrale.

Guérison sans signes de fistule recto-uréthrale maintenue au bout de 8 mois.

(DURET. Congrès français de Chirurgie, 1885. P. 628.)

Nouveau-né amené 4 heures après sa naissance. Aucune tare apparente. La mère a eu auparavant 5 enfants sans malformations.

A la place de l’anus, on voit une sorte de renflement saillant de couleur foncée. Pas trace de méconium.

Opération : Incision médiane. On pénètre de 2 cm. sans trouver vestige de l’ampoule rectale ou du cordon fibreux qui, dans certains cas, l’attache au périnée. On s'aperçoit alors que, au momenit où l’enfait fait effort et où le périnée bombe, un peu de méconium sort par l’urèthre.

Un stylet est introduit dans l’urèthre, il se dirige vers la courbure du sacrum, et en faisant basculer son extrémité externe, on sent son extrémité boutonnée dans la partie antérieure de la plaie périnéale. Ponction à ce niveau, au bistouri. Du méconium s'écoule. L’ampoule est alors attirée en bas, avec assez de difficultés, et fixée à la peau. L’intestin descend si mal qu’il attire la peau en haut et forme un orifice infundibuliforme.

Guérison complète qui se maintient 8 mois après sans que les matières passent par l’urèthre.

Abouchement uréthral du rectum. Incision périnéale. Ouverture du cul-de-sac de Douglas qui est pris pour l’ampoule rectale.

Mort.

(Broca, Revue mensuelle des maladies de l'enfance, 1893, p. 79.)

Enfant âgé de vingt jours sans trace d’anus. Rend par l’urèthre matières et gaz. Malgré cela il s'élève assez bien, mais

sachant que dans ces cas l’abouchement anormal est fatalement insuffisant, on décide l’intervention.

Une bougie est introduite dans l’urèthre et bientôt on la sent dans le fond de la plaie périnéale. Pour parvenir jusqu’à elle on traverse un tissu d’aspect fibreux, dense, dur, assez épais. Elle fait alors saillie au périnée et derrière elle on trouve une cavité qui est ouverte. Cette cavité a une paroi d'aspect séreux et non muqueux. ;

Elle ne contient pas de méconium. On se prépare donc, après y avoir introduit un stylet, à chercher autre chose vers le sacrum lorsque par l’orifice sort avec bruit un mélange de gaz et de liquides. On décide alors de s’en tenir là et une fois la suture achevée le phénomène se reproduit à plusieurs reprises. Mais, à partir de ce moment l’enfant ne rend plus ni gaz, ni urines et il succombe 48 heures après avec le ventre ballonné.

A l’autopsie, le rectum est assez élevé, mais néanmoins fort accessible. II se continue en un canal étroit et fibreux qui va s’ouvrir dans la partie membraneuse de lurèthre. A droite de ce canal, on avait ouvert et suturé à la peau le cul-de-sac péritonéal vésico-rectal.

Il n’y avait pas trace de péritonite.

Outre cette malformation, il existait un rein ‘unique, transversal, avec un uretère de chaque côté.

Abouchement uréthral du rectum. Opération d'Amussat. Persistance de la fistule recto-uréthrale et issue de matières par le méat à l’occasion de crises d’occlusion, par rétrécissement cicatriciel de l'anus créé.

(BRoCA, Revue mensuelle des maladies de l'enfance, 1893, p. 79.) Enfant de 4 ans opéré en province d’une imperforation anale

dès sa naissance. Aucune malformation semblable dans la fa-

mille. |

Dès la naissance, des matières passaient par la verge. Après établissement de l’anus périnéal, les matières cessèrent de passer pendant un certain temps. Mais peu à peu l’anus se rétrécit, les matières passèrent de nouveau et des crises d’occlusion de plus en plus fréquentes et graves se manifestèrent.

A l'examen, on constate que l’anus est situé au fond d’un entonnoir cicatriciel et admet à peine une sonde de femme. Des matières très épaisses et noires passent par l’urèthre.