CHAPITRE PREMIER

Aperçu anatomique.

La dent de sagesse supérieure, dernière de la série des trois molaires, par sa situation sur la partie la plus reculée de l’arcade dentaire et par sa date d’apparition qui varie, dans les races européennes, entre 17 et 30 ans, est aussi la moins volumineuse. Elle présente les caractères généraux des multicuspidées sa couronne et tri-tuberculée, par suppression presque complète du tubercule disto-lingual qui va en diminuant progressivement et en décroissant de volume de la première à la troisième ;ses racines, généralement au nombre de trois, mais sujettes à de très fréquentes anomalies de nombre et de forme, s’implantent dans une alvéole creusée dans l’épaisseur de la tubérosité maxillaire.

Avant d’entreprendre l’étude des accidents dus à son évolution, il semble utile de rappeler quelques notions anatomiques concernant cette région de la tubérosité maxillaire, siège initial de ces accidents, et

les rapports qu’elle présente avec les régions voisines qui pourront être intéressées par leur propagation. Considérée sur un maxillaire adulte, la tubérosité maxillaire, située à l’extrémité du maxillaire supérieur, dont elle constitue le bord postérieur, se présente sous la forme d’une saillie mousse, arrondie, se continuant à sa partie supérieure par une gouttière concave en arrière, formée par la face postérieure de la pyramide maxillaire. Dans son ensemble, elle est convexe de haut en bas et de dedans en dehors. Elle s'étend en avant jusqu’à la surface rugueuse, déjetée en dehors, sur laquelle vient se fixer le malaire. Cette surface, qui n’occupe que la partie supérieure de l'os, st prolongée en bas par une crête concave en dehors, souvent assez marquée, qui tombe presque verticalement vers la racine de la première grosse molaire ou un peu obliquement en avant,-entre la première prémolaire et la dent de six ans. Dans sa partie supérieure, elle forme la cloison postérieure du sinus maxillaire, sa partie inférieure étant constituée par une lame compacte où est creusée l’alvéole de la troisième molaire, dont les racines sont séparées du plancher du sinus par du tissu spongieux, dont l'épaisseur varie de 3 à 4 millimètres. Mais, en cas d’existence de prolongements alvéolaires, la cavité de l’antre d’'Higmore s’avance jusqu'au sommet des racines, se déprime même entre celles-ci, formant des coupoles parfois si minces que les racines plongent directement dans le sinus. On comprend que, dans ces cas, du reste assez rares, la simple avulsion de la dent puisse réaliser l'ouverture du sinus. Mais, même lorsque les

racines ne sont pas en contact direct avec lui, ce qui reste la disposition normale, les rapports qu’elle affecte avec le plancher de l’antre permettent la propagation des infections de la région apicale à la cavité sinusienne. 3

A la jonction de la tubérosité et de la face interne de l’os sur laquelle est appliqué la lame horizontale du palatin, on remarque l’orifice du conduit palatin postérieur, qui donne issue au nerf palatin antérieur escorté de ses vaisseaux satellites. Les racines de la dent de sagesse n’étant séparées de ces formations que par un mince feuillet osseux, qui constitue la paroi externe du conduit, on s’explique les irradiations douloureuses vers la voûte palatine, dans cas de foyers infectieux de cette région.

L'insertion horizontale du buccinateur, située audessus des dernières molaires, divise la tubérosité maxillaire en deux portions : l’une inférieure, correspondant au vestibule buccal, est tapissée par la fibromuqueuse gingivale, qui sertit le collet des dents, et. l’autre supérieure, qui forme la paroi antérieure de la fosse ptérygo-maxillaire. Sur cette partie supérieure de la tubérosité s’implantent les deux faisceaux maxillaires des ptérygoïdiens internes et externes, mais, ce sont surtout les organes accolés sur la paroi antérieure de la fosse ptérygo-maxillaire qui constituent les rapports les plus intéressants de cette rég'on.

Si l'artère maxillaire interne, bien que très flexueuse ne descend jamais jusqu’à la hauteur des racines de la dent de sagesse, la branche alvéolaire à laquelle elle donne naissance, entre en rapports immédiats

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avec la région osseuse correspondant à l’alvéole de la troisième molaire. Cette artère alvéolaire volumineusé s'applique en décrivant des sinuosités sur la tubérosité maxillaire, plaquée sur elle par une lame ‘fibro-aponévrotique qui descend de la fosse sphénomaxillaire. Après avoir donné des collatérales qui pénètrent dans les canaux dentaires ou s’anastomosent en un riche réseau qui se résout en capillaires extrêmement nombreux dans la sous-muqueuse, elle gagne la région de la fosse canine.

Entre la muqueuse et le périoste du maxillaire, des veines s’étalent également en un réseau plexiforme, tributaire du plexus ptérygoïdien, particularité importante à signaler pour la pathogénie des septicémies d’origine gengivo-dentaire à forme phlébitique.

Sur cette même région de la tubérosité cheminent enfin des nerfs issus du maxillaire supérieur. En grande partie masqués par la lame fibreuse, ils creusent des gouttières plus ou moins visibles sur los, avant de disparaître dans son épaisseur vers la moitié ou le tiers inférieur de sa hauteur. Ce sont les nerfs dentaires ou alvéolaires postérieurs, au nombre de deux ou trois, satellites des branches terminales de l’alvéolaire. Dans leur segment libre, ils donnent des rameaux qui vont se distribuer à la muqueuse gingivale, et, après avoir pénétré à l’intérieur de l'os, ils cheminent dans les canaux dentaires, qui peuvent parfois être réduits à l’état de simples gouttières, lais-. sant le nerf en contact direct avec la muqueuse sinusale,

Dans leur trajet intra-canaliculaire, ces nerfs dentaires postérieurs s’anastomosent avec les nerfs dentaires moyens, pour former le plexus dentaire, d’où se détachent des branches osseuses et des branches dentaires qui vont se distribuer en nombre proportionnel aux racines des grosses molaires.

La richesse de cette région en terminaisons nerveuses explique bien, qu’en dehors des phénomènes douloureux dûs à l’inflammation ou à la compression directe des branches, les accidents infectieux intéressant cette région puissent être le point de départ de troubles réflexes sur le territoire du trijumeau tout entier.

Quant au système lymphatique, sans parler des lymphatiques propres de la pulpe dentaire qui semblent bien admis actuellement, et vont, par des troncules qui suivent le canal radiculaire, s’anastomoser avec les troncs lymphatiques du ligament alvéolodentaire, il constitue, au départ de la muqueuse gingivale, un réseau complexe, d’où partent des collecteurs qui aboutissent, soit aux ganglions sousmaxillaires antérieurs, moyens ou postérieurs, soit aux ganglion carotidiens supérieurs, soit enfin à quelques ganglions inconstants entourant l’origine de la maxillaire interne.

C’est à l'examen de ces divers groupes ganglionnaires, et en particulier du sous-angulo-maxillaire le plus fréquemment intéressé, qu’il faudra procéder pour recherher l’adénite symptomatique d’une infection de la région de la tubérosité maxillaire.