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ques, nous montre que dans les bassins rétrécis au-dessous de 6 centimètres l’accouchement prématuré n'est plus possible, il faut alors recourir à l'opération césarienne. Rigaud et Stanesco, se basant sur l'examen de 810 cas de rétrécissements du bassin, arrivent à cette conclusion que l'accouchement prématuré, dans les rétrécissements entre 5 et 6 centimètres est toujours fatal à l'enfant ? Quant à la limite supérieure, elle est très variable ; il faudra dans chaque cas particulier examiner les rapports entre le volume du fœtus et les diamètres maternels, et par suile provoquer le travail à une époque avancée de la grossesse. Chez les multipares, on aura une base d’apprécialion nette en se renseignant sur les accouchements antérieurs, le volume des enfants précédents, l'époque où l’accouchement a été provoqué, les difficultés et les parti-

Cularités du travail.

On peut avoir un enfant vivant à partir du 7e mois, ce terme doit même être encore baissé, maintenant que nous possédons dans la couveuse etle gavage deux moyens précieux de sauver les enfants qui auparavant suecombaient peu après leur naissance. Cependant dès que l’enfant est viable, il ne faudra pas attendre trop longtemps.

[vaut mieux, dans ces conditions, opérer un peu plus tôt, surtout si la mère n'a pas souffert de sa grossesse et si, par suite, l'enfant est vigoureux, que d'attendre le dernier moment et s’exposer à provoquér le travail à une époque où l'accouchement sera déjà sinon impossible, du moins laborieux. Dans ces circonstances, on s'expose à perdre tout

le bénéfice de la méthode, à voir succomber l'enfant à cause de la longueur extrême du travail, à devoir intervenir d’une façon plus active pour extraire le fœtus et par suite à exposer la mère à tous les dangers d'une opération obstétricale.

En général ce sera de 7 mois à 8 mois 1/2 que l’accouchement sera provoqué. Si nous nous rappelons que le diamètre bi-pariétal du fœtus à terme est de 40 centimetres, que dans les derniers mois de la vie intra-utérine ce diamètre s'accroît presque régulièrement deun centimètre par mois, de plus, que ce diamètre est réductible de un centimètre pour le fœtus, nous voyons que le fœtus de 7 mois pourra passer dans ur bassin de 7 centimètres et ainsi de suite. Si nous admettons, d'autre part, que le fœtus est viable dès la 2° moitié du 6° mois de la grossesse, nous arriverons à cette conclusion que l’accouchement prématuré artificiel pourra être pratiqué à partir de 7 7 mois, et que le rétrécissement maximum où il est praticable est celui où le diamètre antéro-postérieur a de 6 centimètres à 6 centimètres 1/2. Il faut se rappeler cependant que si le diamètre bi-pariétal est assez réductible, le diamètre bitemporal qui est celui qui traverse le plus souvent l’endroit rétréci de la filière pelvienne, l’est beaucoup moins: il est vrai, qu’en général il mesure 1 c. 1/2 de moins que le bi-pariétal. De même, si le fœtus a un diamètre bi- -pariétal de 10 centimètres c'est-à-dire de 9 centimètres après réduction à 9 mois, et si ce diamètre croît de À centim., pendant chacun des 3 derniers mois de la grossesse, nous

Tadôrs:

voyons que la longueur du diamètre antéro-postérieur du bassin de la mère évaluée en centimètres, nous donne l’époque où il faudra provoquer l'accouchement. Si le diamètre antéro-postérieur est de 8 centimètres, il faudra tenter l'accouchement à 8 mois, s’il est de 7 centimètres à 7 mois et ainsi de suite.

Ces chiffres correspondent à peu près à ceux donnés par Ablfeld dans le tableau suivant, basé sur ses propres investigations :

Axe du fœtus Longueur du fœtus Diamètre bi-pariétal Durée de la grossesse c. m. c. m. CAM semaines 25,5 51 9 1/2 38 à 40 24,5 49 Saue 35 à 37 53,5 46 8 1/4 31 à 34 k0,5 41 7 3/4 29 à 30

Ajoutons pour terminer que Storer et, avec lui, Robert Barnes veulent que l’on provoque l'accouchement au moment où le retour du flux menstruel devrait avoir lieu, parce qu'à ce moment seulement l'excitation de l'utérus amènera des contractions. Nous croyons que cette décision, s'appuie sur cette idée que l'accouchement a toujours lieu au moment où le flux menstruel devrait apparaitre, ce quin’estnullement démontré. Le plus souvent on pourra donc agir à n'importe quel moment.

Dans les bassins simplement aplatis, il faut se rappeler que l'accouchement est plus difficile et dans ce cas agir toujours un peu plus tôt.

Do re

Grossesse prolongée. — Nous croyons devoir placer ici un cas particulier d'intervention rapporté dans notre observation XXII. Il s’agit d'une grossesse ayant évolué pendant 310 jours après les dernières règles, Nous faisons à la suite de cette observation les remarques que croit devoir nous suggérer ce cas rare, que M. le Professeur Eustache a bien voulu mettre à notre disposition.

La grossesse prolongée est fort discutée. La majorité des accoucheurs d'aujourd'hui la rattachent à des cas bien prouvés d’obstacle mécanique à l'accouchement, de rétention du fœtus macéré ou de grossesse extra-utérine.

Or, dans notre cas aucune de ces conditions n'était réalisée, le fœtus s'était développé dans la cavité utérine au-delà du terme normal, ainsi que le prouvent les dimensions de ses divers diamètres et l’état de soudure de ses fontanelles. La cause du retard est due probablement comme le dit le professeur Eustache à l'insensibilisation par la cocaïne d’un terrain nécrosé. En tous cas nous croyons voir là un motif à intervention. Il ne s’agit plus alors d’une action prématurée mais à terme. La prolongation de la grossesse après le délai ordinaire ocCcasionnera, lorsque l'enfant est vivant, là continuation de son développement et sa disproportion pour la filière maternelle. De cette disproportion naitront alors des obstacles assez puissants pour amener la mort de l'enfant que les contractions utérines ne parviendront pas à expulser et des dangers pour la mère qui devra recourir peut-être à des

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interventions chirurgicales. Mais comment provoquer cet accouchement à ferme ?

On reconnait universellement que la date de la grossesse est indécise. Les cas cités par M. Pinard établissent une moyenne de 362 jours. D'un autre côté, les cas étudiés par Duvilliers donnent un maximum de 300 jours et c’est le délai fixé par la loi française dans les questions de succession.

Des cas plus larges ont été cités, celui de Devilliers de 305 jours, de Marcopoulos 307 jours et 315. Il est certain qu'au delà du terme de 300 jours compté à partir des dernières règles, il y a une prolongation anormale de la grossesse. Aussi croyons-nous pouvoir résumer ainsi notre indication :

Lorsqu'après la durée de la grossesse au-delà de 300 jours complés à parlir des dernières règles, le fœtus est vivant, lorsqu'il n'y a aucun obstacle à l’accouchement el qu'il semble n'y avoir aucune complication, le devoir de l’accoucheur-est d'interrompre artificiellement la grossesse. Dans cette circonstance la sonde de Krause peut être avantageusement employée. Nous nous en sommes servis, heureusement dans le cas que nous relatons qui s’est terminé à l’avantage des deux êtres en cause,

David , À