MERCURE

On constate, au niveau de la fourchette sternale, exactement sur la ligne médiane, une tuméfaction du volume d'une noisette; à son niveau, la peau est mince, un peu rouge. C'est au toucher que l’on se rend compte du siège exact de la tumeur; elle est tout à fait sous-cutanée, mobile sur les plans profonds, mobile sous la peau, sauf au niveau du point un peu aminci.

On peut très bien l'amener un peu en avant du sternum ; mais, au repos, elle siège plutôt sur le versant antérieur du bord supérieur du manubrium.

Il n'existe pas d'autre suppuration ganglionnaire, maïs les ganglions cervicaux sont engorgés et durs.

La petite tumeur est incisée; il s'écoule un peu de pus crémeux, jaunâtre; pour éviter d'agrandir l'incision, on introduit la curette, qui ramène la coque ganglionnaire caséifiée ; après son ablation, on ne rencontre absolument aucun espace ; la curette est arrêtée en arrière par un feuillet assez résistant, superficiel, qui ne peut être que l’aponévrose cervicale superficielle.

Après cette ablation assez facile, faite sans anesthésie, Les téguments sont souples; rien ne s'écoule par l'ouverture.

La malade, revenue à l'hôpital, a une cicatrice superficielle presque invisible, due à l’adhérence de la peau à Ja paroi antérieure de l'espace.

Nous n’insisterons que sur un seul des signes de cette adénite, c’est d’être immédiatement sous-cutanée, mobile sur l’aponévrose superficielle : elle bombe tout de suite sous la peau.

2° Adénites manubriennes moyennes ou du creur sus-sternal.

Elles sont presque uniquement tuberculeuses. Les autres variétés d’adénites ne sont pas signalées ; 11 est

es cependant certain qu'on peut observer là comme ailleurs des adénites simples, ou syphilitiques, ou néoplasiques.

Voici une observation que nous devons à l’obligeance de M. le Professeur agrégé Patel, et qui a trait à une adénite dont la nature n’a pu être précisée.

M..., 58 ans, marchand ambulant, entré à l’Hôtel-Dieu, dans le service de M. le professeur Jaboulay, le 28 novembre

Aucun antécédent héréditaire.

Pas d’adénite tuberculeuse dans l'enfance.

Le malade a vu se développer depuis quatre mois une petite tuméfaction à la partie inférieure du cou, sur la ligne médiane. Pas de douleur bien marquée; pas de gêne, soit à la déglutition, soit à la respiration; pas de température; pas de réaction du côté de l’état général.

A l'examen, on note une petite tuméfaction qui siège audessus de la poignée du sternum et qui s’en détache très nettement. La peau est rouge et présente un aspect nettement inflammatoire.

A la palpation, on sent un empâtement profond. Il n'y a pas de fluctuation. On se rend compte que les limites de la tuméfaction sont placées entre les deux chefs sterno-mastoïdiens.

L'examen des régions voisines ne révèle rien. On ne trouve rien du côté de la bouche, rien du côté du larynx. Aucune écorchure superficielle au niveau de la région cervicale.

L'examen du poumon reste absolument négatif.

On fait le diagnostic de ganglion de la région sus-sternale.

Incision médiane. — On trouve des tissus enflammés, œdémateux, et on est conduit immédiatement dans une poche du volume d’une noisette et de laquelle s'écoule un pus bien lié,'de coloration verdâtre.On se rend compte alors qu'à la partie postérieure il existe un feuillet aponévrotique

Adénite sus-manubrienne.

M.., 58 ans, marchand ambulant.

(Photographie due à l'obligeance de M, Patel.)

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La collection ganglionnaire ne pouvant fuser ni en haut, ni en bas, ni latéralement, s'ouvre toujours à l'extérieur, dit Paulet. Cette opinion ne doit pas être : admise entièrement, car l'aponévrose superficielle, quoique peu résistante et se laissant vite perforer, offre néanmoins une certaine résistance qui peut faire que la collection ganglionnaire va adhérer au feuillet postérieur de l'espace sus-sternal, envahir tout cet espace et pénétrer dans les diverticules de Gruber, en arrière de la elavicule et des sterno-cléido-mastoïdiens, en suivant en quelque sorte la gaine de la Jugulaire antérieure. L'abcès pourrait alors fuser presque dans le creux susclaviculaire, car là paroi des diverticules de Gruber est très peu résistante. Cette fusée purulente avait déjà été signalée par Tillaux : « Jetez, dit-1l, un coup d'œil sur une coupe transversale du cou, montrant la disposition des aponévroses, et vous comprendrez aisément comment l'abcès du deuxième espace, lorsqu'il est limité aux parties latérales du cou, peut venir faire saillie soit en avant, soit en arrière du muscle sterno-eléido-hvyoidien, soit dans les deux points à la foi. »

C'est ordinairement après avoir pris contact avec la paroi postérieure de l'espace sus-sternal que le ganglion s'ouvre à l'extérieur, aussi lorsque la cicatrisation s’est effectuée, là peau est adhérente profondément ; le creux sus-sternal est exagéré, l'espace sus-sternal n'existe plus sur l'emplacement du ganglion; ses deux parois sont adossées l'une à l’autre, et c’est alors sa paroi postérieure que l’on explore directement.

Quelquefois, si le ganglion à pénétré dans le diverticule rétro-manubrien, la cicatrice se prolonge derrière

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le manubrium jusqu'aux sterno-hvoïdiens. Elle rappelle en petit la cicatrice que laisse une exothyropexie pratiquée pour un goître un peu plongeant. C’est une sorte de cul-de-sac de 1 à 2 centimètres de profondeur,

Cicatrice d'une adénite sus-manubrienne superficielle. (D'après M. Patel.)

Cicatrice d’une adénite moyenne du creux sus-sternal.

4, 08 hyoïde ; — b, aponévrose cervicale superficielle ; — c, aponévrose cervicale moyenne; — d, sternum,

LA) en arrière du bord postérieur du manubrium. La peau, plissée à ce niveau, est mobile sur la trachée facilement explorable, adhérente quelquefois au manubrium.

3° Adénites profondes ou prétrachéales.

Ce sont surtout ces adénites que les auteurs ont eu en vue dans leurs discriptions des adénites sus-sternales. Ce sont en effet les plus fréquentes et celles qui peuvent avoir les complications les plus graves. On peut y observer comme partout ailleurs toutes les variétés d’adéniles : adénite simple, adéno-phlegmon.

Mais ici les adénites néoplasiques et les adénites tuberculeuses chroniques, ayant l'évolution clinique d’une tumeur lente, prennent une importance spéciale, à cause des compressions qu’elles peuvent produire.

Le siège des adénites prétrachéales, de par la disposition anatomique de la région, entraîne surtout des compressions qui atteignent leur maximum lorsque les ganglions siègent derrière le manubrium.

« Bridées en avant par l’aponévrose moyenne résistante, doubléesencore de muscles entourés d’aponévroses ou bien par la poignée sternale elle-même, les collections ganglionnaires ou péri-ganglionnaires peuvent comprimer à plaisir les organes profonds, dont quelques-uns, comme la trachée et l’œsophage, sont éminemment dépressibles. » (Patel.)

Dans le cas d'adénite brusque, adéno-phlegmon par exemple, la trachée donnera les premiers signes de souffrance, avant les organes plus profonds: œsophage, preumogastrique, grand sympathique, jugulaire interne.

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Les signes de dyspnée peuvent encore être accrus par lirritation des récurrents, également comprimés, soit directement, soit par l'intermédiaire des ganglions de Gougenheim, échelonnés le long de leur trajet. Ces deux causes réunies créent de bonne heure une dyspnée intense contre laquelle il est urgent de lutter.

Du côté de la peau, on observe un plastron plus ou moins vaste, suivant l'étendue de la lésion. La peau est tendue à ce niveau, empêchant l'exploration des plans profonds, mais nulle part elle n’est amincie ou adhérente.

A l'inspection, elle est peu modifiée, le creux sussternal est en partie comblé, ainsi que l’espace intersterno-mastoïdien, dans une plus ou moins grande étendue.

A la palpation, on trouve souvent que les plans superficiels sont œdématiés, indice des phénomènes fluxionnaires intenses et de la suppuration qui se produit dans les plans sous-jacents ; les téguments gardent quelquefois l'empreinte du doigt.

On sent en outre une résistance profonde, une sorte d'induration, et cette exploration s'accompagne d’une vive douleur lorsque le doigt appuie au niveau de l’abcès.

On voit donc que les phénomènes sont peu marqués du côté des plans superficiels, et si l'on n’est pas averti, on pourrait s’abandonner à une trompeuse sécurité et attendre que le pus vienne à la peau. Aussitôt le diagnostic fait, il faudra marcher au pus et lui ouvrir une voie à l'extérieur, sous peine de voir des complications graves surgir du côté du médiastin, vers la profondeur.

C'est qu’en effet l’aponévrose cervicale moyenne crée un obstacle presque insurmontable au pus, qui sera forcé de fuser soit vers l’aisselle par le plexus brachial et les gaines vasculaires, soit dans le thorax, le long de la trachée ou de l'œsophage, dans le tissu cellulo-graisseux qui baigne ces organes. Ou bien il suivra les gaines vasculaires pour gagner avec elles le médiastin antérieur ou le médiastin postérieur.

Quant aux adénites chroniques, néoplasiques ou tuberculeuses, leur évolution est un peu différente. Donnant peu de signes du côté de l'extérieur, elles agissent en comprimant lentement les organes profonds. Leur début est insidieux, les phénomènes généraux intenses de linflammation aiguë sont absents et remplacés par les phénomènes généraux plus insidieux et plus difficiles à dépister d’une tuberculose lente ou d’un néoplasme latent. La compression de la trachée par les tumeurs ganglionnaires se traduit par du cornage, un peu de tirage et de dyspnée et surtout par la toux de compression, toux forte, rauque, aboyante, signalée pour la première fois par M. Garel.

Si les récurrents sont comprimés, on aura la toux coqueluchoïde et même, dans certains cas, une paralysie d'une des cordes qui viendra se mettre en position cadavérique.

Si l’adénite s’est développée en avant, on aura des compressions vasculaires portant surtout sur les veines, sur le tronc brachio-céphalique et donnant de l’œdème localisé à une moitié de la face et dans le membre supérieur correspondant.

À l'examen laryngo-trachéal pratiqué suivant la mé-

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thode de Kilian, on verra la trachée déviée, et au niveau de la compression, une voussure, un embossement qui permettront d'affirmer le diagnostic.

L'examen sera complété par la radioscopie.

Les adénites évoluent et progressent en créant des adhérences avec les organes voisins, la trachée surtout. La paroi de ces organes est à son tour envahie par le processus dégénératif, et c’est ainsi que Pouque (Soc. anat. 83) a pu voir un ganglion devenu caséeux déterminer une asphyxie mortelle par une ouverture dans la trachée. Plus souvent ce sera une vomique simplement qui traduira l’irruption du pus dans les voies respiratoires.

La même éventualité peut se produire avec une gomme syphilitique.

Il est des cas où par envahissement de proche en proche ces adénites peuvent venir à la peau. M. Patel a observé un ganglion manubrien profond néoplasique qui, après avoir ulcéré les plans aponévrotiques, s’est étalé et a bourgeonné à l'extérieur. Il est vrai que dans ce cas, il s'agissait autant d’un envahissement par le néoplasme que de l’évolution naturelle d'une collection.