ANATOMIE

Si nous pratiquons une coupe médiane, verticale et antéro-postérieure de la région cervicale, nous voyons que l’aponévrose cervicale superficielle, arrivée à 3 ou 4 centimètres au-dessus du manubrium, se divise en deux feuillets : l’un, antérieur, s’insérant à la lèvre antérieure du manubrium; l’autre, postérieur, s'insérant à sa lèvre postérieure. Il en résulte la formation d’un espace angulaire, dont la base répond au manubrium : c'est l’espace sus-sternal. Cette région répond en haut au bord inférieur du corps thyroïde. Elle est limitée, sur les côtés, par le bord interne des sternomastoïdiens.

Nous désignerons donc sous le nom de région susmanubrienne la région située dans l’écartement des sterno-mastoïdiens et limitée en bas par le bord supérieur du manubrium, en haut par le bord inférieur du corps thyroïde, ou par une ligne fictive horizontale passant à 4 centimètres au-dessus du manubrium.

. Avant de décrire les troncs lymphatiques de cette région et de faire l'étude des ganglions que l’on y peut rencontrer, uous croyons utile de résumer les données

RAR ER R anatomiques fournies par les auteurs qui ont étudié la région sus-manubrienne. Ces notions anatomiques nous permettront de situer exactement les groupes ganglionnaires que nous voulons décrire. De cette situation nous pourrons déduire certaines données cliniques qui permettent de faire le diagnostic exact du siège de la lésion par rapport aux aponévroses et d’en établir le pronostic.

La région sus-manubrienne nous apparaît, sur le sujet, comme formant le sommet tronqué d’une région triangulaire limitée latéralement par les reliefs musculaires des deux sterno-cléido-mastoïdiens. Ces deux muscles forment, chez Les sujets amaigris, un relief appréciable. En partant de leur extrémité inférieure, ils se portent assez obliquement en haut et en arrière pour aller s’insérer sur les apophyses mastoïdes. Le sommet de cette région répond au manubrium, qui forme une courbe à concavité supérieure, au-dessus de laquelle se trouve une légère dépression par laquelle il est possible d'explorer, avec le doigt, le conduit trachéal. La base de.notre région se confond avec la région sous-hyoïdienne.

On peut donc, par cette région, explorer facilement les organes profonds et sentir, chez le vieillard par exemple, le sommet de la crosse aortique plus ou moins dilatée et surélevée, comme dans le cas d’adhérences. Chez les sujets gras, au contraire, la fossette sus-manubrienne disparaît; elle est comblée par le tissu adipeux; l'exploration des organes profonds est rendue impossible. C’est aussi à ce niveau qu'il faudra, dans certains cas de lésions laryngées (tuberculose, néoplas-

SEA ME me), ou de lésions thyroïdiennes, aborder la trachée pour pratiquer la trachéotomie basse. Cette opération, simple et facile dans les cas ordinaires, deviendra plus pénible à ce niveau si le sujet à le cou court et si la couche cellulo-adipeuse est abondante, parce que, à ce niveau, la trachée est déjà plus profonde.

La peau à ce niveau est fine et glabre, le tissu cellulaire sous-cutané n'offre rien de remarquable, sauf, avons-nous dit, sa surcharge graisseuse chez certains individus.

Les nerfs y sont peu abondants; on y trouve seulement quelques filets cutanés signalés par Rüdinger, et représentés par les rameaux les plus antérieurs des nerfs sus-claviculaires qui se dirigent obliquement en bas et en avant, devant le sterno-cléido-mastoïdien.

Remarquons qu'à ce niveau nous ne rencontrons aucune fibre du peaucier; par suite de l’obliquité de ses fibres, son bord interne forme de chaque côté les limites d’un triangle à base inférieure, dans lequel se trouve contenue la région qui nous occupe.

Parmi les vaisseaux, nous ne retiendrons que la veine Jugulaire antérieure. Ordinairement unique pour Rüdinger, elle est pour la plupart des anatomistes Le plus souvent double. Elle chemine de chaque côté de la ligne médiane, d'abord au-dessus de l’aponévrose superficielle, puis contenue dans un dédoublement de cette aponévrose. Arrivée à 3 centimètres environ au-dessus du manubrium, elle perfore le feuillet aponévrotique qui forme la paroi antérieure du creux susternal:; elle est alors contenue dans ce creux et à, ce niveau, une anastomose transversale réunit généralement

les deux jugulaires. Puis chacune des deux jugulaires se dirige transversalement en dehors, perfore la paroi postérieure du creux sus-sternal, passe en arrière du sternocléido-mastoïdien, traverse l’aponévrose moyenne et devient profonde.

Lorsqu'on voudra intervenir sur cette région, on pourra donc blesser cette veine ; il faudra, lorsqu'on voudra la couper, la sectionner entre deux pinces, pour éviter l'entrée de l'air dans le vaisseau, possible par suite de son adhérence à l’aponévrose qui le maintient béant.

2° PLAN.— Le 2° plan est formé par la paroi antérieure du creux sus-sternal. Nous allons maintenant étudier ce creux. De

Si nous suivons de haut en bas l'aponévrose superficielle, nous voyons que, partant de l'os hyoïde, elle se dirige en bas ; arrivée à 3 ou 4 centimètres au-dessus du manubrium, elle se divise en deux feuillets : l’un antérieur, qui va s'insérer sur la lèvre antérieure du sternum, l’autre postérieure qui s'attache sur la lèvre postérieure de l'os. Ces deux feuillets délimitent un espace triangulaire à base inférieure : c’est Le creux sus-sternal. Tel est du moins l'aspect que nous présente la région sur une coupe verticale antéro-postérieure.

Mais si nous injectons cet espace avec une substance coagulable, il nous apparaît toujours avec une forme triangulaire, mais cette fois, la base est en haut, le sommet en bas. Il comble exactement l’espace de même configuration qui sépare dans leur portion initiale les deux muscles sterno-cléido-mastoïdiens. Sa hauteur

est de 3 ou 4 centimètres; son sommet légèrement tronqué, arrondi et mousse, répond à la fourchette sternale.

Les bords latéraux de notre espace répondent, à droite et à gauche, aux bords antérieurs des sterno-cléidomastoïdiens. À ce niveau, les deux parois antérieure et postérieure se réunissent el ferment la loge. Cependant cette loge envoie deux prolongements latéraux bien décrits par Gruber, et désignés sous le nom de culsde-sac de Gruber. Ils se détachent de la partie moyenne des bords latéraux, s'engagent au-dessous du sternocléido-mastoïdien en suivant la partie supérieure de la clavicule. Ils ont une forme arrondie ou ovalaire; leur longueur est de 20 à 30 millimètres; leur hauteur de 15 à 25 millimètres. IIS communiquent avec l'espace principal par un orifice relativement étroit. Ils contiennent la portion horizontale des veines jugulaires antérieures.

3° PLAN. — Nous désignerons sous le nom de 3° plan le contenu du creux sus-sternal, C'est une masse celluloadipeuse, au sein de laquelle se voient deux ou trois ganglions Iymphatiques et dans l’athmosphère de laquelle se trouvent contenues l’anastomose entre les deux jugulaires antérieures et la partie initiale de la portion horizontale des jugulaires antérieures. Cet espace peut être envahi par des collections purulentes, le plus souvent des abcès froids provenant d’une ostéite du sternum. Ou bien le pus peut avoir pris naissance dans les ganglions Iymphatiques qui occupent le creux ; le plus souvent on aura affaire à une adénite tuberculeuse.

de A9 2 Ajoutons encore que si l'on conçoit l’espace sussternal comme un interstice développé entre l'aponévrose superficielle et l’'aponévrose moyenne (voir plus loin), cet espace peut être envahi par le phlegmon décrit par Dupuytren sous le nom de phlegmon large du cou. Le pus n'ayant pas de tendance à gagner le médiastin doit se développer forcément en avant de l'aponévrose moyenne.

4° PLAN. — Il est formé par la paroi postérieure du creux sus-sternal. Ici nous sommes obligés de dire deux mots de la facon différente dont les auteurs ont conçu la formation de ce creux. Si nous nous en tenons à la description que nous en avons donnée et qui est celle de Testut et de beaucoup d'auteurs, la paroi postérieure est formée par le feuillet postérieur provenant du dédoublement de l’aponévrose cervicale superficielle ; Le feuillet est doublé sur sa face profonde par les muscles sterno-cléido-hyoïdiens et sterno-thyroïdiens, contenus dans un dédoublement de l’aponévrose cervicale moyenne.

Pour Tillaux, la formation du creux sus-sternal serait due à l’écartement des deux aponévroses cervicales superficielle et moyenne, écartement dû à la présence du sternum. En effet, le feuillet aponévrotique superficiel, dit-1l, passe au-devant de l'os hyoïde et se termine sur la face antérieure du sternum. |

Le feuillet moyen, parti du corps de l'os hyoïde et du cartilage thyroïde où il s’insère, engaine latéralement les muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien et descend avec eux jusqu'à leurs attaches sternales. Il se

MON CRES

compose donc de deux lames aponévrotiques : l’une antérieure, placée en avant du sterno-hyoïdien, l'autre postérieure, placée en arrière du sterno-thyroïdien. La lame antérieure s'attache solidement au bord postérieur de la fourchette sternale, en sorte qu'entre cette lame et le feuillet superficiel il existe un espace triangulaire dont la base est inférieure et représentée par l'épaisseur du sternum.

Taguchi, qui a étudié minutieusement cette région, partage cette manière de voir.

Merkel en donne une description analogue à celle de Testut.

Charpy se range à l’opinion de Tillaux et fait remarquer que chez l'enfant l’espace est relativement beaucoup plus grand, ce qui s'accorde mieux avec l’idée d'une soudure plus ou moins avancée entre les deux aponévroses cervicales moyenne el superficielle. De plus il fait remarquer l’adhérence intime au bord postérieur du sternum de l’aponévrose moyenne. L’injection de l’espace sus-sternal ne passe pas dans le médiastin. Ce n'est donc pas une complication à redouter en cas d’abcès. Au contraire, la paroi antérieure du sac et surtout celle des culs-de-sac est relativement faible, de là l'ouverture à la peau, mais de là aussi des fusées faciles dans la gaine du sterno-mastoïdien ou dans l’espace sus-claviculaire superficiel et réciproquement. Cette. communication peutse faire facilement, étant donné que l'ouverture qui fait communiquer la cavité centrale avec les culs-de-sac admet facilement la dernière phalange du petit doigt.

Paulet décrit le creux sus-sternal comme provenant

2e {É — du dédoublement de l’aponévrose cervicale superficielle. Pour lui le feuillet profond provenant du dédoublement de l’aponévrose est beaucoup plus résistant que le feuillet superficiel. Donc, dans le cas d’adénite sus-sternale, comme le plan aponévrotique profond est plus résistant que le plan aponévrotique superficiel, cet abcès ferait de bonne heure saillie sous la peau; son diagnostic ne présente pas la moindre difficulté.

Au contraire, si le pus est formé en arrière de cette aponévrose, il se trouve bridé, et si l’on ne se hâte pas de lui donner une large issue, 1l pourra passer dans le tissu conjonctif profond et de là jusque dans le médiastin antérieur.

Pour M. Patel, la limite inférieure de notre creux sus-sternal est un peu plus étendue qu'on ne la décrit habituellement, du fait de l'insertion assez basse des feuillets aponévrotiquessur le manubrium Si l’on débarrasse complètement, dit-il, le creux sus-sternal, on constate souvent que la deuxième aponévrose qui forme sa paroi postérieure ne s'insère pas surle bord postérieur du manubrium, mais bien à une petite distance de lui, sur sa face postérieure ; de sorte que, sil’on veut admettre un sommet, il faut le placer sur le manubrium même et distinguer deux autres culs-de-sac inférieurs : l’un, très peu marqué et inconstant, prémanubrien, entre les deux chefs du sterno-mastoïdien ; -Pautre, plus accusé et plus fréquent, rétro-manubrien, allant jusqu’à l'insertion de l’aponévrose postérieure sur le manubrium.

Ces culs-de-sac inférieurs ont une certaine importance, comme nous le verrons plus loin, dans les cas d'adénites, car ils déterminent la formation d'une cica-

Ms trice profonde filant derrière le sternum et qui pourrait faire croire qu'elle dépend d’un abeès venant d’un organe beaucoup plus profond.

9° PLAN. — C'est le plan musculaire qui double la paroi postérieure du creux sus-sternal. Les muscles qui forment cette couche sont au nombre de quatre, deux de chaque côté : ce sont le sterno-cléido-hvyoïdien en avant, le sterno-thyroïdien en arrière de lui. Tous deux sont contenus dans un dédoublement de l’aponévrose cervicale moyenne.

Le sterno-cléido-hyoïdien est un muscle rubané de 20 à 25 millimètres de largueur, s’insérant en bas sur l'extrémité interne de la clavicule, ainsi que sur la partie externe de la face postérieure du manubrium. De là, il se porte obliquement en haut et en dedans pour venir s'insérer sur le bord inférieur de l'os hyoïde. Contigus au niveau de leur insertion hyoïdienne, les deux muscles s’écartent graduellement Fun de l’autre en gagnant le thorax, de facon à circonserire entre eux un petit espace triangulaire à base inférieure.

Cette disposition à une certaine importance, car dans le cas d'adénite prétrachéale, on devra mciser le plus souvent exactement sur la ligne médiane et passer dans l’interstice des deux muscles. En (out cas, dans les interventions sur celle région, on devra aulant que possible éviter d'ouvrir leurs gaines el on aura le plus souvent assez de jour en les réclinant en dehors.

Le -stefno-cléido-thyroïdien qui double le sternohyoïdien est rubané. I nait en bas sur le premier cartilage costal, ainsi que sur la face postérieure de la poignée

nee | Here du sternum. De là il se porte obliquement en haut et en dehors et vient se fixer sur le cartilage thyroïde. Contigus en bas, au niveau de leur insertion sternale, ces deux muscles s'écartent graduellement au fur et à mesure qu'ils se rapprochent du larynx; il en résulte qu'ils sont séparés l’un de l’autre par un espace triangulaire à base supérieure. Ils nous offrent donc la disposition inverse des muscles précédents. À leur égard, on devra prendre les mêmes précautions qu'à l'égard du sterno-cléido-hyoïdien; mais dans ce cas, pour respecter leur intégrité, on sera obligé d'inciser exactement sur la ligne médiane.

C’est au niveau de ce plan que se trouve situé le triangle omo-trachéal de Velpeau. Il se trouve délimité en dedans par la ligne médiane, en dehors et en haut par l'omo-hyoïdien, en dehors et en bas par le sterno-cléidomastoïdien. Notre région sus-sternale appartient donc à la partie inférieure du triangle omo-trachéal.

Les muscles sterno-hyoïdiens et sterno-thyroïdiens sont entourés, d’après Paulet, d’un tissu conjonctif lâche, facile à déchirer, dans lequel certains anatomistes ont voulu voir des feuillets aponévrotiques qu'ils ont rattachés à la description générale des aponévroses du cou. En réalité, le feuillet fibreux situé en avant de ces muscles mérite. seul le nom d'aponévrose. Si, exceptionnellement, on trouve des gaines fibreuses, continues et résistantes, on aurait tort de considérer cette disposition comme la règle; elle ne se rencontre, au contraire, que dans des cas extrêmement raïes. Presque toujours les muscles de la région sous-hvoïdienne sont plongés au milieu d’une atmosphère de tissu con-