LES ADÉNOPATHIES CANCÉREUSES SUS- CLAVICULAIRES DU COTÉ DROIT

Si l’adénopathie cancéreuse sus-claviculaire est si fréquente du côté gauche, c’est en raison de la disposition du canal thoracique qui se termine de ce côté dans la veine sous-clavière. Nous avons exposé (V.chap. I) qu'il y a parfois des anomalies du canal thoracique expliquant peut-être que l’adénopathie siège à droite et non à gauche, mais cette supposition (rendue vraisemblable par la fréquence des anomalies) ne repose sur aucune constatation anatomique précise.

L'adénopathie sus-claviculaire droite existe assez fré- - quemment au cours des cancers æsophagiens ou pulmonaires, mais elle est liée alors à la propagation directe du néoplasme aux ganglions, sans intervention du canal thoracique. Nous n’avons pas réuni de telles observations; mais le cas inédit que nous rapportons ici présénte évidemment une particularité curieuse : il s’agit d'un cancer broncho- pulmonaire gauche,étendu au médiastin et ayant réalisé, non pas une adénopathie du

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même côté, c'est-à-dire du creux sus-claviculaire gauche, mais du côté opposé, c’est-à-dire au-dessus de la clavicule droite. C’est à ce titre que cette observation

méritait d’être signalée.

Observation (Inédite).

B..., employé, 62 ans. Maison municipale de Santé, 23 aoûb 1913. Le malade entre à l'hôpital parce qu’il présente, depuis trois à quatre mois, une dyspnée d’abord intermittente elsur— | venant seulement lors des efforts, puis permanente et l’obligeant à passer les nuits à moitié assis dans son lit ; il tousse par quintes ; son expectoration est muco-purulente et légèrement striée de sang lorsque les quintes ont été très intenses.

Le cornage, d’abord intermittent, devient rapidement permanent. Son facies est à la fois angoissé et légèrement cyanotique ; des varicosités bleuâtres sillonnent ses pommettes; les conjonctives sont un peu subictériques. L’inspection du cou montre immédiatement, dans le creux sus-claviculaire droit et faisant une saillie très nette entre les muscles amaigris, une tumeur du volume de deux noix, très dure, lobulée, peu mobilisable et absolument indolore. Rien dans la région correspondante du côté gauche ; rien dans les autres régions ganglionnaires du cou.

L'examen du thorax montre:

le EN ARRIÈRE : a) À gauche : matité complète dans les 2/3 inférieurs, submatité dans le tiers supérieur. Abolition des vibrations du haut en bas. Silence complet dans loute la moitié inférieure du poumon ; à la partie moyenne et à la partie su-

périeure, on perçoit un souffle à timbre cayitaire mais sans

MARRON aucun gargouillement même après la toux ; la voix haute n’est pas perçue sous forme de pectoriloquie, ce ‘qui fait éliminer vraisemblablement l'existence d’une caverne ; la voix chucho-

tée est perçue au niveau de la région silencieuse et d'une fa-

con particulièrement nette dans la région paravertébrale là où le souffle est le plus intense.

b) À droile : Submatité, sauf dans la région axillaire ; le murmure vésiculaire est perçu mais d’une façon un peu obscure à cause de la rapidité relative des mouvements respira - À toires : le souffle entendu à gauche est également perçu dans

la région paravertébrale du côté droit (il est donc interscapu-

CAES laire), mais il est difficile de dire s’il s’agit ou non d'une simple propagation.

20 EN avanr : sonorité de l’espace de Traube respectée ; la matité cardiaque ne peut être déterminée à cause de la matité qui envahit la presque totalité du côté gauche en avant, atteignant presque la clavicule. Le souffle est encore perçu en avant du côté gauche ; à droire, la respiration est assez nette. Les bruits du cœur sont lointains et un peu précipités.

L’expectoration est muco-purulente, la température atteint 3707. Le foie est légèrement augmenté de volume. L’'ensemble du corps est amaigri,mais le malade quoique accusant une perte de poids considérable est incapable de la préciser.

: Les urines sont rares, mais ne contiennent ni albumine ni sucre.

Le diagnostic quis’imposait était évidemment celui de pleurésie gauche et de compression médiastine. L’adénopathie susclaviculaire droite avec ses caractères si spéciaux impliquait, au surplus, l’idée d’un cancer. s

L’épanchement fut ponctionné et l’on retira 600 à 700 grammes de liquide citrin,qui,malheureusement, ne fut pas examiné cylologiquement. |

Une radioscopie, puis une radiographie furent pratiquées le surlendemain de l'entrée du malade ; on constata l’aspect représenté sur la figure 2: ombre diffuse envahissant le thorax à gauche, sauf au sommet et dans une petite portion triangu- Jaire à la base, au niveau du sinus costo-diaphragmatique. La masse cardio-aortique est surplombée par une ombre énorme à contours un peu flous, débordant nettement du côté droit, Le champ pulmonaire droit est à peu près libre.

La révulsion, une seconde ponction bientôt nécessaire, l’em-

IS

ploi de la morphine n’apportèrent au malade qu’un soulagement bien minime ; la température oscillait entre 37° et 3%,

la dyspnée supprimait encore à peu près le sommeil. Le ma-

- Fra. 2

Schéma de l’aspect radioscopique ; on voit l’ombre énorme réalisée : 1° Par la tumeur supra-cardiaque ; À 2 Par l’épanchement pleural gauche, respectant le sinus costo-diaphrag-

matique ;

30 Par la masse cardio-aortique. Nous avons représenté en pointillé l'ombre normale vertébrale et cardio-aortique : cette indication n’est placée là qu’à titre de repère, car chez notre malade, le cœur était certainement dévié vers la droite, mais il était impossible à l'examen radiologique d'en déterminer les contours. Noter la saillie des ganglions dans

le creux sus-claviculaire droit.

lade mourut presque subitement, après une courte phase dyspnéique, le 1°** septembre.

Auropsie. — Elle est pratiquée vingt-six heures après la mort et donne les résultats suivants :

Cavité thoracique. — La plèvre gauche contient un litre au moins de liquide citrin ; on notait quelqués adhérences

pleurales à la base gauche, expliquant la persistance de la

UE clarté sur un territoire limité, malgré la présence de l’épanchement ; rien dans la plèvre droite ; faible épanchement dans le péricarde. |

L’isolement et la section du poumon gauche montrent,dans la région du hile, une masse néoplasique du volume d’une grosse mandarine, masse blanc-grisâtre, molle, faiblement hémorragique par endroits et se continuant à sa périphérie avec le parenchyme pulmonaire. Il n’y avait aucun autre noyau cancéreux dans le poumon gauche. En incisant la bronche de ce côté, à partir de la bifurcation trachéale, on notait quatre à cinq petits nodules cancéreux blanchâtres et indurés.

La réaction ganglionnaire était énorme; nous l’avons notée au niveau des ganglions médiastinaux, du hile du poumon droit, de la région sus-claviculaire droite.

Les ganglions du médiastin formaient une masse du volume d’une tête d’enfant, englobañt la crosse de l’aorte et la trachée, masse lobulée, formée de plusieurs ganglions nettement cancéreux, ramollis à leur centre, présentant çà et là quelques hémorragies et des traces d’anthracose. La trachée était comprimée ce qui explique le cornage observé durant la vie du malade ; il ne nous a pas paru que la crosse aortique fût notablement rétrécie ; sa portion ascendante était mème un peu élargie et nous y avons noté des lésions athéromateuses discrètes.

Le hile du poumon droit présentait, lui aussi, plusieurs : ganglions volumineux nettement distincts du tissus pulmonaire. À noter, au sommet, une cavernule tuberculeuse, du volume d’une olive, entourée de tissu scléreux et de quelques

tubercules crétifiés.

Les ganglions du creux sus-claviculaire droit nous ont paru, à l’autopsie, beaucoup moins volumineux et moins indurés que ne nous les avait révélés l'examen clinique. Ils étaient, en effet, ramollis, déliquescents et ils ne purent être prélevés que par fragments.

Nous avons recherché l’état du canal thoracique ; dans sa portion sus-jacente à la grosse adénopathie cancéreuse, il ne nous a pas paru atteint. Notons l'absence, de réaction ganglionnaire dans le creux sus-claviculaire gauche, l'absence de trainées de lymphangité cancéreuse sur la plèvre. Il nous a été impossible d'isoler la grande veine lymphatique, à cause de la friabilité des tissus.

Nous navons pas pu mettre en évidence une chaîne ganglionnaire reliant le paquet cancéreux médiastinal aux ganglions sus-claviculaires, mais les tissus étaient tellement infiltrés qu'une communication étroite était vraisemblable.

Cavité abdominale. — Quelques noyaux cancéreux sur le péritoine ; un noyau dans la rate, aucun dans le foie. Les reins étaient un peu congestionnés mais ne présentaient rien d’anormal. La surrénale droite était en bouillie ; la surrénale gauche était le siège d’une néoplasie secondaire considérable.

ExAMEN HiSTOLOGIQuE. — Il a vérifié entièrement le diagnostic de néoplasie.

La masse cancéreuse située au niveau du hile du poumon gauche est formée par un stroma fibreux abondant, réalisant des travées inégalement épaisses entre lesquelles on constate des amas de cellules cancéreuses ; ces dernières son! dispo-

sées sans ordre, très tassées en certains endroits, plus rares

en d'autres ; on y remarque les malformations habituelles

VIE des épithéliomas atypiques : cellules inégales, monstruosités nucléaires, grandes cellules multinucléées. Au voisinage du néoplasme, le parenchyme pulmonaire est atteint de congeslion et d’alvéolite desquamative.

Les altérations cancéreuses sont retrouvées de la façon la plus nette dans les ganglions médiastinaux et sus claviculaires. Le nodule splénique et la surrénale droite ont été égale-

ment coupés et étaient le siège des mêmes lésions.

Dans une seconde série de faits, l’adénopathie cancéreuse sus-claviculaire droite a lé observée au cours de cancers abdominaux compliqués ou non de métastases thoraciques et nous rapportons, à titre documentaire, les observations suivantes réunies et résumées par M. Troisier.

Troisier (Soc. méd. des Hôp , 1888, p. 501).

Adénopathies sus-claviculaires (droile et gauche)

ingquinales et axillaires

Femme de 63 ans, entrée à la Pitié le 1°" août 1888, morte le 22 novembre 1888. Cachexie avancée. Signes de cancer disséminé du péritoine ; il est impossible de déterminer quel est l’organe primitivement atteint. La maladie date d’un an environ.Cinq semaines avant la mort, apparition de ganglions dans les creux sus-claviculaires des deux côtés, A droite, la tumeur ganglionnaire était grosse comme une noix, dure, mamelonnée, non dou-

loureuse et mobile sous la peau; elle formait une saillie très

ART apparente entre le sterno-mastoïdien et le trapèze. Un autre gauglion plus petit que les précédents, entre les deux chefs du sterno-mastoïdien. À gauche, deux petits ganglions,

A l’autopsie, cancer de l'ovaire droit, Cancer secondaire généralisé du périloine. Quelques ganglions au-devant des vertèbres lombaires. Un ganglion sur la face antérieure du péricarde, un autre au niveau du hile du poumon, un troisième au-dessous de la trachée; pas de noyau secondaire dans les poumons. Adénopathies dans les aisselles et les aines de chaque côté. Tous ces ganglions ainsi que ceux de la région sus-claviculaire, avaient

subi la dégénérescence cancéreuse (Examen microscopique).

Troisier (Soc. méd. des Hôp., 1888, p. 21.

Obs. communiquée par M.Hutinel).

Adénopathies sus-claviculaires droite el gauche.

Cancer utérin ; plusieurs semaines avant la mort, apparition de ganglions indurés, gros comme des châtaignes, dans les deux creux sus-claviculaires, particulièrement à gauche, On vit à

lautopsie que le néoplasme utérin faisait dans le cul-de-sac péritonéal une saillie bourgeonnante du volume d’un petit œuf. Une chaîne de ganglions dégénérés existait le long de la colonne vertébrale; il y avait plusieurs noyaux sur le péritoine, ct l’on trouvait à la base des poumons des traînées de lymphangite can-

céreuse. Les ganglions du médiastin étaient dégénérés comme

ceux de l’abdomen