OBSERVATION XXVIII

(In thèse «le Leblanc. Bordeaux 1924. L'étude de l’ostéomyélite du maxillaire

supérieur). PÉE*

Ostéomyélite intéressant le sillon naso-génien.

S... Charles, 25 jours, antécédents héréditaires : rien à signaler. Nourri au sein, mais sa mère présente des crevasses au sein gauche et, trois jours après la nais-. sance, le 18 janvier 1902, survient une lymphangite superficielle. L'enfant qui se portait bien jusque-là, alimenté avec le sein droit, dépérit.

Vingt janvier : un médecin appelé constate trois dents à la machoire supérieure droite dont une canine qu'il enlève, les deux autres tombent spontanément le même jour. Le lendemain, gonflement diffus au niveau du sillon naso-génien droit, l'enfant respire difficilement par le nez. Injections nasales et lavages de bouche.

10 février : consultation de Broca ; peu de renseignements précis. À ce moment la mère guérie, l'enfant tête les deux seins. Enfant cachectique, pâle, mal tenu. Tuméfaction de l’angle naso-génien droit, un peu au-dessous de l'angle interne de l’œil ; peau de coloration normale à ce niveau. La pression paraît être douloureuse. Un peu au-dessus du rebord alvéolaire orifice fistuleux, gros comme une lentille auquel fait suite un canal oblique en haut et en dedans. Donne une sérosité louche surtout à la pression de la tuméfaction naso-génienne ; la même pression fait sortir du muco-pus épais, par la narine droite. Gencive rouge et tuméfiée autour de la fistule. L’os ne paraît pas présenter de lésion appréciable. Collection nettement fluctuante de la voûte palatine qui atteint le rebord membraneux en arrière. Sang épais et visqueux à l’incision. Le stylet introduit tombe sur le maxillaire qui ne paraît pas nécrosé. Pansements humides, lavages de

bouche. Mort. deux jours après.

c) Les ostéotuberculoses.

Dans son Précis de sue Infantile, à propos de la tuberculose osseuse, Kirmisson écrit :

« Les os courts comme les re les petits os du carpe et di « tarse ; les os plats comme les os du crâne, los iliaque, les os de la face, « les côtes, le sternum sont souvent atteints. »

On serait donc tenter, par cette phrase, de croire que l’ostéotuberculose del’apophyse montante du maxillaire supérieur est fréquente.

Mais CœurrLez, dans sa Thèse, corrige cette déduction en montrant que, parmi les os de la face, c’est le malaire qui est le plus souvent atteint par la tuberculose. Quant aux maxillaires, Cœuirrez montre également que la tuberculose ne touche presque jamais le maxillaire inférieur et que, si elle atteint parfois le maxillaire supérieur, ce n’est que rarement. 5

D'un autre côté, LENORMAND écrit, à propos des maladies de la face :

« Outre les localisations tuberculeuses portant sur les parties molles,

on observe assez souvent, chez l’enfant, des tuberculoses osseuses de la face avec production d’abcès et de fistules : le rebord orbitaire, le malaire, les os propres du nez et l’apophyse montante du maxillaire peuvent en être le siège. »

La rareté de l’ostéotuberculose de l’apophyse montante du maxillaire supérieur nous paraît pouvoir être expliquée de la façon suivante : l’ostéotuberculose est l’inflammation du tissu osseux, déterminée par le bacille de Koch. Dans le tissu osseux, le milieu le plus favorable au développement du bacille de Koch est formé par les parties spongieuses. Or, le maxillaire supérieur n’est guère riche en tissu spongieux et, n’intéressant que les régions qui en contiennent le plus, la tuberculose siègera, le plus souvent, dans la portion alvéolaire de l’os.

Cette tuberculose &u maxillaire pourra être primitive ou secondaire : primitive, elle est la première et la seule manifestation de l’infection tuberculeuse chez un individu sain ; secondaire, elle pourra être conçue de deux manières différentes : ou bien elle se produit chez un malade atteint de tuberculose pulmonaire, laryngée ou viscérale, où bien le bacille de Koch envahit secondairement une lésion primitivement non spécifique, par exemple : une carie dentaire avec péri-odontite, une ulcération gingivale. Dans ce cas si la carie primitive siège sur la canine supérieure, les couches osseuses superficielles de l apophyse-

montante du maxillaire supérieur peuvent se nécroser, pouvant amener ainsi des modifications dans l’aspect du sillon naso-génien. Notons enfin que l’évolution de cette nécrose se fera fréquemment vers la fistulisation : le gonflement naso-génien augmentera ; la suppuration peu abondante, formée d’un pus mal lié, grumeleux, se fera jour par une fistule dont l’orifice pourra siéger dans le sillon nasogénien.

L’ostéotuberculose du squelette sous-jacent au sillon naso-génien sera une ostéite raréfiante, à marche lente et progressive, qui amènera la fonte caséeuse de l’os mais qui ne déterminera pas de grosse réaction de voisinage. E |

Nous n’avons pu trouver ni dans la littérature, ni au Musée des Moulages, ni au Musée des Photographies de l'Hôpital Saint-Louis, aucune observation ni aucun exemple d’ostéotuberculose de la région

qui nous intéresse ici. ù : d) Les ostéosyphilis.

«La véritable syphilis osseuse, la lésion osseuse spécifique de la « syphilis, c’est la gomme. » Ainsi s’exprime SrILLMANN dans son « Livre sur la syphilis osseuse. »

« La vérole aime le nez », a dit Fournier. :

La localisation de la syphilis tertiaire aux os du nez est, en effet, extrêmement fréquente et provoque l’effondrement du dos du nez réalisant alors le classique aspect du nez en bec de perroquet, de nez en selle, de nez en lorgnette, de nez en pied de marmite et amenant, du fait même, des déformations inesthétiques qui intéressent non seulement le nez mais encore le sillon naso-génien.

C’est encore SPiLLMANN qui écrit :

« Les os du nez et de la voûte palatine sont fréquemment inté- «ressés au cours de la syphilis.

« Ces altérations osseuses du nez et du palais surviennent parfois «avec une rapidité extraordinaire : dans les syphilis graves ont peu «observer d’une façon précoce, à la suite de lésions des fosses nasales « proprement dites, de la cloison où du voile, des lésions destructives « des os propres du nez. En général, en effet, la lésion osseuse est se- « condaire aux lésions des muqueuses voisines ; elle peut être cepen-

«dant primitive.

« Dans tous les cas, des os entiers peuvent disparaître ; de larges

«perforations osseuses peuvent se constituer, faisant communiquer «les deux fosses nasales entre elles ou avec la cavité buccale.

« Les os qui sont lesiège de ces lésions destructives sont les cornets, «les os propres du nez, l’ethmoïde, le vomer, l’unguis, l’apophyse «montante du maxillaire. » Le

En dehors de ces vastes perforations faciales, la syphilis tertiaire

Fig. 28. — Périostite et périchondrite gommeuse,

(Collection Fournier-Hôpital Saint-Louis.) < | peut être responsable de lésions beaucoup moins destructives. C’est

ainsi que la syphilis peut intéresser l’apophyse montante du maxillaire supérieur et amener des tuméfactions naso-géniennes et nous ne pensons pas que ces lésions soit aussi rares que Marrix a bien voulu le montrer dans sa Thèse, dans laquelle il écrit :

« Qu'il nous soit permis de faire remarquer la rareté des accidents «tertiaires du reste du maxillaire supérieur, par rapport à ceux Cobservés au niveau des incisives et des canines. »

Nous avons trouvé en effet, des exemples des plus intéressants. Nous en reproduirons quelques-uns ici.