ÉTUDE PATHOGÉNIQUE ET ANATOMO- PATHOLOGIQUE

Par quel processus intime la déflagration lèse-t-elle l'oreille? De nombreux travaux ont cherché à préciser l'origine des lésions nerveuses observées.

Nous n'insisterons pas sur les traumatismes directs portant sur l’apophyse mastoïde (contusions et fractures)

ni sur les traumatismes indirects mais connus, fractures

par lésions fissuraires irradiées de la voûte à la base. Ces lésions ont déjà souvent été décrites: elles sont considérables : hémorragies, et destruction assez souvent, sinon le plus souvent, irréparables et définitives.

Il importe aussi de mettre à part les cas dans lesquels le blessé .a été soulevé, projeté et est retombé sur le sol. Ici on peut invoquer un mécanisme direct de choc dont la pathogénie est facile à saisir.

Certains blessés, par explosions de mines, ensevelis et enterrés, ont des troubles auditifs dont le mécanisme est complexe mais se définit assez aisément à l'analyse. Les facteurs principaux sont d’une part la chute possible de matériaux écroulés sur le crâne, de l’autre les phé-

nomènes asphyxiques qui se révèlent par des ecchy-

moses, des suffusions sanguines, et ont leur explication dans l’ensemble des troubles relatifs à la gêne respiratoire des ensevelis,

Nous n’ävons en vue que les cas de commotion proprement dite, les plus difficiles à catégoriser. Le blessé a été soumis à l'influence proche de l'onde explosive — action unique, ou actions multipliées, répétées comme dans les bombardements.

- Ravaut, dès le début de 1915, estime qu'on emploie trop souvent pour les expliquer les termes de choc nerveux, de choc émotif, et qu'il s'agit là de lésions organiques, d'hémorragies internes qui peuvent d’ailleurs se produire dans tous les organes, à la suite des déflagrations, lesquelles agissent mécaniquement par l’augmentation brusque et énorme de pression, suivie d'une décompression égalementbrusque. «Sinousenvisageons, dit-il, la question d’un point de vue général, peut-être saisirons-nous mieux la pathogénie d'accidents dits nerveux ou émotifs comme certains ictères, certains troubles gastro-intestinaux, certaines hémoptysies, certains troubles des organes des sens, etc. Ce sont là des questions que des recherches de physiologie pathologique bien conduites pourraient élucider facilement. Ainsi se créera peu à peu dans les traités de chirurgie de guerre un nouveau chapitre sur les « blessures internes » produites par contre-coup sous l'influence du choc indirect des explosifs et dans lequel des recherches expérimentales faciles à réaliser viendront compléter et confirmer les observations cliniques du temps. de

guerre ».

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Ces lignes écrites en 1915 présument qu’il existe un mécanisme el peut-être une anatomie pathologique précise. Les recherches expérimentales ne manquent pas:

l'interprétation du mécanisme et surtout des lésions observées est plus délicate. ris

Ert analysant les faits on peut admettre que trois hypothèses sont possibles :

1° L’onde explosive parvient à l'organe auditif par la voie aérienne. | RS NA

‘> L'onde explosive parvient à l'organe auditif par voie

solidienne surtout (trépidations).

3° Les deux actions sont simullanées, additionnant leurs effets, ce qui est le cas pour ainsi dire constant. he. L'observation enseigne que l'onde explosive agit par compression brusque, refoulement de la masse d'air par l'expansion des gaz, suivie immédiatement d'un retour brusque de la masse d'air périphérique; c'est Vaction voisine, immédiate, à courte distance.

| Elle varie dans son intensité et ses effets suivant que Nat le blessé est à l'air libre ou dans un espace relativement clos où l'expansion des gaz estgénée (tranchée, abris, etc.) Dans un cas, grâce à la présence d’un baromètre à minima qui avail fonctionné dans la poche d’un officier au moment de l'explosion d'un gros obus, on à même Nr pu mesurer que la dépression correspondait à une vitesse de refoulement-de l'atmosphère de 276 mètres par seconde et à une pression dynamique de 10.000 kilos par mètre carré. (Arnoux) « Différence de pression qui équivaut à celle que subirait un alpinistre soulevé, instantanément au sommet du Mont Blanc. »

L'obus blesse l'oreille, non pas avec du fer ou du plomb, mais avec des gaz d'explosion-» (Lermoyez) « Pourquoi donc les parois de nos vaisseaux ne se rompraient-elles pas comme sont brisées les vitres ou les cloisons d’une maison? » (Ravaut).

Ce mécanisme, par changement brusque de pression, agirait en somme de la même façon que chez les aéronautes ou dans la maladie des caissons, mais les phénomènes sont incomparabiement plus violents et plus soudains. La comparaison bien que lointaine n'est pas déplacée avec le coup de grisou.

On a trouvé dans certains de ces cas, et dans d' autres organes des attritions formidables, déchirures et hémorragies, au niveau de la plèvre, de l'estomac, de la vessie, dans le canal céphalo-rachidien (ponction lombaire raménant un liquide sanglant); à un degré moindre des ecchymoses de la paroi thoracique, un hématome de la cuisse. :

Par analogie, si de-tels blessés présentent des lésions

dites commotionnelles du labyrinthe, on est fondé à . >

assimiler et le mécanisme et la lésion. L'hypothèse de :

rupture vasculaire, d'inondation labyrinthique, ou d’hémorragie moins abondante, mais grave dans ses effets lointains est tout à fait admissible, en dehors de toute

- constatation d'autopsie.

Une deuxième catégorie de faits concerne des blessés dont le traumatisme auriculaire ne se rattache pas aussi facilement dans son mécanisme intime et ses effets immédiats à des ruptures vasculaires. La désignation

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de commotion labyrinthique s’appliquerait ici plus exactement, si le terme correspond à un état défini anatomiquement ou constant dans ses manifestations cliniques. *

Ici la déflagration est perçue comme sensation sonore, considérable, énorme. L’onde vibratoire rentre dans la catégorie de celles susceptibles, jusqu'à un certain degré, d’être enregistrées et saisies sous forme de sensation acoustique : onde aérienne pénétrant dans les conduits auditifs; onde aérienne transmise à l'organe sensoriel par vibrations solidiennes des parois crâniennes, où solidienne et terrestre, véritable trépidation vibratoire-n’en atteignant pas moins l'organe auditif.

Du premier mécanisme nous dirons quelques mots : l'appareil auditif est adapté pour des ondes périodiques dont la fréquence va de 12 vibrations doubles à 20.000 vibrations doubles par seconde (moins de 20.000 affirment certains auteurs; 15 à 16.000). En decà et au delà pas de señsation sonore.

ASIA. rapidité du mouvement vibratoire s'ajoute l'énergie mécanique mise en Jeu. ‘pos

Il n'est pas sans intérêt de rappeler quelques notions etchiffres, d’ailleurs connus qui ne sont pas négligeables dans l'explication difficile et très imparfaite des phénomènes dits « d’inhibition ». Ainsi s’efforcera-t-on de préciser les éléments du problème sans s’égarer dans des explications vagues ou métaphysiques. La disposition respective des leviers oscillants, de l’étrier et de la membrane est telle que, pour un changement de volume de 1 millimètre cube de l’air sur la face externe de la

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membrane, il se produit dans les milieux liquides du labyrinthe une variation de 1/778 millimètre cube. Le mouvement oscillatoire est réduit, mais l'énergie acèrue dans les mêmes proportions. Il y a convection, et par suite concentration des forces agissant sur la membrane dans le rapport de 1 à 778 (rapport très voisin de celui de la densité de l'air à la densité de l’eau et qui est de 1/774). On peut en déduire sans l’établir numériquement la valeur excessive de la force transmise par l’onde explosive. On imagine sans peine qu’elle dépasse d'une quantité considérable celle qui semble représenter la valeur moyenne de l'adaptation des tissus sensoriels

aux modifications périodiques de pression dans Îles

limites de la perception acoustique.

Au sens propre du mot, et sans paraphrase, il y aurait alors commotion et même contusion vraie (notion rappelée par M. Lombard en communication orale). On conçoit, dit Lermoyez que les « dentelles neuro-épithéliales de l'oreille interne ne puissent résister à un pareil

coup de bélier » (1).

L'énergie mécanique transmise, la force vive, serait \ donc considérable. Mais tous les cas ne sont pas iden-

(1) Plus exactement il faut tenir compte de la forme de la membrane, qui n'est pas plane mais assimilable à un segment de sphère, des rapports de proportion entre la surface de la platine stapédiale et celle de la membrane ; du dispositif d'articulation de l'étrier dans sa fenêtre, de l'amplitude des oscillations du manche du marteau.

Celui-ci se déplace de 3/52 de millimètre pour un changement de volume de { millimètre cube au voisinage de la membrane. Si l’on tient compte des éléments énoncés plus haut, on arrive à cette donnée numérique que pour un changement de volume de 1 millimètre cube au voisinage de la membrane, la modification en volume des liquides labyrinthiques est de 1/178 de

millimètre cube.

Du RARES

tiques. Il y a des éléments d’atténuation qui peuvent provenir de :

! 1° La distance.

2% L'orientation de la tête et par suite de celle des conduits auditifs.

ALES dispositifs normaux amortisseurs : le frénage de la membrane mise en tension et l’immobilisation partielle des leviers par l’action des muscles régulateurs — action voulue quand l'explosion est prévue, — réflexe dans le cas contraire. ,

4 Les amortisseurs accidentels ou pathologiques.

Accidentels et efficaces : rupture tympanique : une partie de la force vive s’épuise dans la déchirure

Pathologiques et aussi efficaces : Ce sont les lésions des organes de transmission qui les immobilisent et les ankylosent, s'opposant à la transmission brutale que ne manquerait pas de réaliser un dispositif transmetteur normal (ankyloses, cicatrices, adhérences). Les effets du choc sonore sont atténués, et à sa transmission solidienne exagérée revient alors le rôle principal.

Déjà Nimier et Laval, Delorme, Delsaux avaient anciennement insisté sur l'importance de ce rôlé de la membrane amortissant l'onde explosive, et par suite parfois de ses modifications inflammatoires ou cicatricielles.

Enfin, dans la résultante immédiate ou lointaine des effets explosifs, il importe de faire entrer en ligne de compte, dans l’ordre psychologique, le choc dit « émotionnel » qui est de règle, ou presque, dans les manifestations nerveuses consécutives aux commotions. À côté

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deslésions tissulaires, passagères peut-être et réparables, se développe un élément psychopathique. Le-trouble de la fonction est alors complexe, le départ entre les éléments qui le déterminent difficile. Le travail de l'expert devient infiniment délicat et laborieux, il n’est pas trop d’une expérience consommée et d'une réflexion profonde pour établir sur des bases solides un jugement qui s’écarte le moins possible de la réalité, ne méconnaisse pas l’un ou l’autre des éléments de ce problème ardu et attribue à chacun d’eux la valeur qu'il comporte.

Les discussions et les contradictions à l’occasion de cas particulièrement complexes, sont la meilleure démonstration qu'on en puisse donner.

1° — Eésions de la membrane et de la caisse.

Les lésions tympaniques ne nous arrêteront pas bien longtemps. Nous en trouverons plus loin des exemples dans les observations que nous rapportons, et qui montrent l’image otoscopique telle qu'elle est fixée aux premiers jours; elle peut se modifier.

Les perforations de la membrane sont d'aspect variable : tantôt frangées, à bords déchiquetés, tantôt plus ou moins régulières, tantôt linéaires, étoilées, parfois avec perte de substance étendue. Assez différentes quand elles sont de date récente des perforations pathologiques, elles en sont beaucoup plus difficiles à distinguer au bout de quelques semaines après infection et suppuralion.

C'est dans le segment postérieur qu'elles siègent le

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plus souvent, plus rarement dans le segment antérieur et plus rarement encore près du centre.

Sans être perforée, la membrane peut être aussi simplement enfoncée, déprimée; ou bien il existe seulement ‘une ecchymose, une phyletène hémorragique, un hématome intramembraneux qui ultérieurement suppure et fait place, par destruction d'une partie de la membrane, à une perforation. j

D'après Lermoyez, la déchirure d’une membrane : saine se ferait sous forme linéaire, suivant la direction des fibres radiées au voisinage de l’ombilic; si la membrane est altérée, ce seraient aû contraire des perforatons rondes ou ovalaires à bords lisses el épais el non plus frangés et suintants, qui se produisent à la place de zones atrophiques anciennes que l'explosion a fait sauter. | |

Du côté de la caisse le manche du marteau a été vu dénudé jusqu'au ligament axile ou éversé en dedans; très souvent la pointe est basculée, allant buter sur le promontoire (Molimard), quelquefois il est fracturé (rétraction brusque. du muscle tenseur après destruction de la membrane). La caisse peut être remplie par un hématome. Souvent toutes ces lésions sont masquées

par les caillots qui obstruent le conduit auditif externe.

2° — Lésions labyrinthiques.

Nous n'avons ici pournous guider que :

1° Les données expérimentales.

2 Les constatations nécropsiques.

LL /p Notes

Les unes et les autres, en dehors des lésions faciles et indiscutables dans leur interprétation, sont passibles de la même objection; celle-ci a été faite depuis longtemps; elle est à la base même de toutes les critiques soulevées dans ces dernières années par les recherches expérimentales, à savoir : dans quelle mesure la tech nique histologique est-elle susceptible de modifier les rapports réciproques des éléments histologiques fragiles du labyrinthe acoustique et de l’organe de Corti, « dentelle heuro-épithéliale ». Les fixateurs, d’abord, les décalcifiants, les liquides d'inclusion plus tard, sontils capables de modifier à ce point les dispositions

respectives des organes de soutien et des organes sen-

soriels épithéliaux que leurs altérations pathologiques

ne soient jamais estimées à leur valeur exacte?

On l’a dit et de ce fait fortement mis en suspicion, les images anatomo-pathologiques correspondant à certains cas de surdité.

De ces critiques, peut-être excessives, nous ne retiendrons qu'une chose : l'histologie pathologique de la cochlée est loin de disposer d’une technique assez certaine pour qu'il soit possible d'interpréter toujours dans ie même sens les variations de rapport des éléments histologiques entre eux, et ceci est de haute importance, car la constatation qui paraît constante dans les cas récents, est précisément la modification de ces rapports au niveau du Corti, un certain degré de dislocation des éléments de soutien, des variations de forme,

de volume ou des modifications intracellulaires.

i'gate 3° Recherches expérimentales. -

Expérimentalement Wittmaack et Stenger notamment avaient déjà autrefois cherché à reproduire ces lésions pour les étudier en provoquant chez les animaux des fractures du crâne. LE |

Tout récemment Prenant et Castex ont cherché à reproduire expérimentalement les conditions des traumatismes de guerre.

Leurs expériences ont porté sur des lapins et des cobayes qu'ils avaient soumis aux détonations de pièces de 155 court, 120 long et 75. La surdité était contrôlée par des coups de sifflet, des aboiements de chiens et par l’examen otologique. Voici les résultats qu’ils enregistrent: l'oreille moyenne est restée habituellement indemne. Le vertige voltaïque était obtenu (avec un courant de 6 à 20 milliampères) plus difficilement que chez les sujets normaux et semblait dévié vers la lésion. Les épreuves nystagmiques ont donné des résultats douteux.

L'examen histologique a montré :

1° Aucun épanchement ni dans la caisse ni dans le cerveau. |

2 Dislocation des diverses parties de la rampe cochléaire toujours plus marquée sur les premier et deuxième tours de spire. Organe de Corti ayant subi très souvent des délabrements importants (piliers disloqués, cellules acoustiques externes déplacées, cellules de Hensen soulevées et déplacées, les cils des cellules accoustiques restant visibles).