EXAMEN NEUROLOGIQUE
Il n'a révélé que quelques éléments spastiques : un s'gne de Babinski gauche,
un c'onus rotulien gauche, une trépidaticn épileptoïde du même membre.
L'interrogatoire ne permet pas de r2trouver dans les antécédents du sujet, d'épisodes migraineux, de crises comiticles, à te! point que (tenant compte de
l'épisode grippal) seul le diagnostic de phlébite cérébrale semble logique
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EXAMEN CPHTALMOLOGIQUE :
Il existe une hémiancpsie homonyme gauche. L'examen du fond d'œil ne
révèle rien d'anormal, ni à droite, ni à gauche. ELECTROENCEPHALOGRAMME (Dr NATTER)
Tracés très asymétriques. Rythme de fond à 9 c/s bien visible à gauche réagissant mal à l'ouverture des yeux, complètement masqué à droite par des ondes très lentes : ondes delta et subdelta dans la moitié inférieure du scalp, les régions
temporales et pariétales étant les plus atteintes.
En conclusion : souffrance cérébrale très marquée dans les régions moyennes
et postérieures de l'hémisphère droit.
Profils.
l) Anéviysme art3rio-veineux profond Phase artérielle.
i 6 i i norma!es On pratique une encéphalographie gazeuse dont les images sont ;
mais le liquide céphalo-rachidien est très légèrement xanthochromique. Cytologie : 16 Lymphos/mm3.
Albumine : 0,55 gr. °/00 Sérologie et Benjoin normaux.
C'est sur la seule notion de la xanthochromie du liquide céphalo-rachidien,
2) Phase veineuse.
Remarquer les deux grosses veines de drainage qui se dirigent respectivement vers le sinus latéral et le sinus longitudinal supérieur.
l'enfant paraissant absolument normal, que l’on pratique une angiographie qui est
difficilement accepté par la famille.
ANGIOGRAPHIE :
Les clichés de face comme de profil montrent une très importante malforma-
tion vasculaire de la région pariétale inférieure droite, située profondément, de siège paraventriculaire.
INTERVENTION (Drs DESCUNS, GARRE - Anesthésiste : Dr BISQUERRA).
L'intervention est pratiquée sous hypotens:on contrôlée, avec anesthésie géné-
rale, en circuit fermé.
Face De face, i’anévrysme a l'aspect caractéristique
d'un triangle à base pariétal, à sommet para-
ventriculaire.
| Volet temporo-pariéto-occipital droit. La dure-mère qui apparaissait moyen-|
nement tendue, est suspendue. Lors de son incision, le cerveau fait hernie. Une!
ponction pratiquée à la portie postérieure permet de trouver un hématome intra-|
cérébral. La troisième veine rolandique droite est coagulée. Une incision post-rolan-!
dique permet d'ouvrir rapidement un hématome qui est énorme, des dimensions! d'une mandarine, et qui intéresse non seulement la partie du lobe pariétal, mais! encore la presque totalité du lobe temporal droit. Les caillots sont aspirés. ee | atteint alors en avant la malformation qui est très profonde. Les différents pédi-. cules sont clipés ; la totalité de la malformation peut être extirpée après coagulation |
et section de ses pédicules.
Profil 1) Angiographie post-opératoire : l'ablation a éts totale.
Il s'agissait d’un anévrysme artério-veineux. Une énorme veine turgescente,
une veine de drainage, qui en fin d'intervention s'est considérablement affaissée, n'a pas été liée.
En cours d'intervention, o: a même pu voir très nettement le shunt entre artère et veine.
Hémostase de la cavité opératoire. Suture de la dure-mère.
Suites opératoires norma'es. Pas de déficit moteur post-opératoire.
Un drain extra-dural est laissé en place. Fermeture habituelle sur Pénicilline
Suites opératoires normales. Pas de déficit moteur post-opératoire.
ANGIOGRAPHIE DE CONTROLE :
L'image de la malformation a complètement disparu.
SUITES OPERATCIRES : parfaites. L'enfant fréquente de nouveau l'école,
CBSERVATION N° 8
Dr 37 ans.
Ictus avec hémorragie cérébro-méningée, hémiplégie gauche totale avec coma. \ngiographie et intervention quinze jours après. Anévrysme cirsoïde de la vallée sylvienne droite avec hématome intracéré5ral. Angiographie de contrôle. L'hémi-
légie gauche est en régression. Amnésie de fixation.
1ISTOIRE CLINIQUE
Il s’agit d'un officier aviateur de 37 ans 1/2. || est important de signaler u’'il s'agit d’un sujet ayant pratiqué dix-sept ans de service actif dans le cadre lu personnel navigant de l’armée de l'air. Il a, durant toute cette période, été crupuleusement suivi du point de vue médical et rien ne laissait prévoir la brusque
émorragie qui allait le terrasser.
Un mois après être rentré d’Indochine où il a fait campagne durant dix-huit
aois, il présente :
— Une céphalée atroce, affectant surtout l'hémicrane droit, irradiant rapide-
rent dans la nuque.
— Une hémiplégie gauche, d'apparition lente et progressive. Il gagne son
t, réclame un calmant, puis tombe dans le coma.
XAMEN NEUROLOGIQUE :
A l'entrée à l'Hôpital militaire de Blida, le malade présente un état subco-
jateux. Très obnubilé, il répond vaguement aux questions. On note à l'examen :
— Une hémiplégie gauche,
Profils.
1) Anévrysme profond occupant sylvienne. j
Phase artérielle
toute
la vallée
— Une paralysie facia'e gauche de type central, : — Un signe de BABINSKI bilatéral, — Des signes méningés.
De temps en temps, surviennent des crises de contracture au niveau des mem-
Dres gauches.
Le diagnostic d'hémorragie méningée est confirmé par une ponction lombaire qui permet de retirer un liquide sanglant, hypertendu, et qui, après sédimentation
des hématies est de coloration normale.
EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE :
2) Phase artério-veineuse.
Il montre une légère paralysie du membre droit. À l'examen du fond d'œil,
in note :
— du côté droit : Une papille légèrement floue sans stase véritable. — du côté gauche : Une papille normale
Le diagnestic d’hémorragie par rupture d'une malformation vasculaire est
oulevé, et semble devoir être retenu, malgré l'existence dans les antécédents du
nalade de deux traumatismes crâniens :
— l'un en 1938 : à la suite d’un accident d'auto, le malade est resté suboo-
nateux pendant trois jours ;
— l'autre en 1940 : son avion a été abattu pendant la guerre. Le traumatisme
a été surtout facial.
Le malade est évacué sur le centre d2 neuro-chi-urgie le quinzième jour.
ANGICGRAPHIE : |
: | À droite sur les clichés de face et de profil, on voii un volumineux | anévrysme cirsoïde intéressant toute la vallée syvienne, profond, para-ventricu… |
laire.
INTERVENTION (Docteur DESCUNS - Docteur GARRE. Anesthésiste : Docteur | BISQUERRA\). | |
3) Phase veineuse. Remarquer les grosses veines
de drainage.
On opère sous une anesthésie générale. Intubation, hypotension contrôlée. Grand volet pariéto-temporal droit centré sur la scissure de Sylvius. Suspension de la dure-mère. On voit immédiatement quelques vaisseaux anormaux à la pointe du lobe temporal droit, que l'on coagule. Par une ponction, on essaie de localiser un hématome éventuel : cette recherche est négative. On pénètre alors dans la vallée sylvienne que l'on ouvre comme un livre. Dans la partie postérieure de la scissure de Sylvius, on réalise l‘hémostase de quelques vaisseaux anormaux. Mais, cé n'est que très profondément, après avoir largement écarté les berges de la vallée sylvienne au contact de l’insula que l'on trouve un volumineux hématome intracérébral contenant de nombreux caillots que l'on aspire. On voit älors nettement la malformation dont on pratique la coagulation, vaisseau par vaisseau. Ceux-
ci sont facilement clipés ou coagulés, car l'hypotension contrôlée est excellente, et
Face.
4) D2: face, image: caractéristique paraventriculaire
4bis) Image paraventriculaire.
Profii.
>) Contrôle post-opératoire.
les vaisseaux parfaitement visibles. On fait la toilette complète de l'hématome intra-cérébral et, en fin d'intervention, toute la malformation semble avoir été clipée ou coagulée. Il n'est pas possible, en raison de l‘hypotension, de pratiquer
un angiographie per-opératoire.
L'hémostase de la cavité opératoire est soigneusement pratiquée. Suture soi-
gneuse de la dure-mère.
À noter qu'une fois encore, cet anévrysme cirsoïde était para-ventriculaire et
qu'il existait une hémorragie intra-ventriculaire.
Quelques jours après l’intervention, début des séances d'ionisation calcique
transcérébrale.
ANGIOGRAPHIE DE COMTROLE :
Montre que l'extirpation de la malformation a été complète.
Actuellement : L’'hémiplégie gauche est en voie de régression. || persiste quel-
ques phénomènes.
Du point de vue psychique, l'amnésie de fixation s'est atténuée.
Le malade observe un comportement presque normal.
Cie 22 ENS:
Hémiplégie gauche brutale. Anévrysme artério-veineux de la vallée sylvienne avec gros hématome, intra-cérébral. Clipage. Extirpation. Amélioration de l'hémi-
plégie.
HISTOIRE CLINIQUE
Il s'agit d'une malade européenne âgée de 22 ans, qui présentait depuis de longues années des céphalées. Le 15 janvier 1954, deux jours avant ses règles, elle sort d'un bureau surchauffé par temps froid. Elle accuse un très fort mal de tête mais ne s'en inquiète pas. Elle se couche. Son médecin vient la visiter le len-
demain matin. || note :
— Un état d'obnubilation naissant, — Une photophobie, — Une hémiparésie gauche proportionnelle, — Température : 37°, EXAMEN CPHTALMOLOGIQUE :
Pas de troubles de la motricité oculaire. Pas d'atteinte des vaisseaux réti-
niens. Pas de stase papillaire.
UNE PONCTION LOMBAIRE est alors décidée. Elle permet le retrait d’un liquide
légèrement trouble, à l’intérieur duquel on note la présence d'hématies, le reste
de l'examen étant normal.
La malade est alors adressée à Barbier-Hugo pour examens complémentaires.
A l'entrée : La malade est subcomateuse. On constate une hémiplégie gauche complète et on fait le diagnostic d'hématome intracérébral pour rupture de malformation vasculaire. D'ailleurs, l’interrogatoire nous apprend que cette jeune fille avait souffert, dans les années qui précédaient, de nombreuses crises migraineuses. Celles-ci avaient été mises sur le compte d'un dysfonctionnement endocrinien : en effet, ele avait noté une aménorrhée qui s'était échelonnée sur une période de 8 mois environ. Les règles sont redevenues normales après une thérapeutique au
Synergon,
ELECTROENCEPHALOGRAMME :
Tracé fortement anormal, montrant une souffrance diffuse de tout le cortex :
les rythmes normaux subsistent seulement en partie dans les régions postérieures
gauches. Elles sont remplacées partout ailleurs par des ondes delta.
À droite, dans
la région fronto-pariétale, on observe le maximum d’'anomalies : ondes delta de
très grande amplitude et pointes, survenant par décharges presque continues.
En conclusion :
Souffrance importante de la région fronto-pariétale droite, évoquant des lé-
sions à caractère expansif.
ANGIOGRAPHIE :
Les clichés montrent une image d'anévrysme artério-v=ineux de la région
sylvienne ; sur les faces, cet « angiome » semble situé assez profondément. Refou-
lement vers le bas de la cérébrale antérieure en avant de la sylvienne dû à la
présence d'un hématome assez volumineux.
1) Anévrysme artério-veineux profond avec hématome intra-cérébral.
Phase artérielle : refoulement en avant de la cérébrale antérieure et vers le bas de la sylvienne.
INTERVENTION (le 22 janvier 1954. Docteurs DESCUNS - GARRE Docteur BISQUERRA).
. Anesthésiste :
2) La malformation
apparaît. Les angiographies
de face n'ont pu être reproduites : elles mon-
treraient le siège formation.
paraventriculaire de la mal-
L'intervention est pratiquée sous anesthésie générale, avec hypotension contrôlée. On soulève un grand volet temporo-pariétal droit centré sur la scissure d» Sylvius. Suspension et ouverture de la dure-mère. Les circonvolutions apparaissent très repassées, surtout dans la région post-rolandique. Au niveau de celle-ci se
dessine une zone grisâtre que l'on ponctionne très volumineux hématome intra-
cérébral.
On pratique une incision corticale minime pour pénétrer dans cet hématome : on l'aspire. || a approximativement les dimensions d’une mandarine. || se poursuit, très antérieur, jusque sous la scissure de sylvius, et c'est à la partie toute antérieure
de l'hématome que l'on trouve l'anévrysme que l'on coagule et que l'on extirpe.
En cours d'opération, il se produit une hémorragie assez importante que l'on maitrise rapidement. Hémostase soigneuse. Suture de la dure-mère. Fermetur2
habituelle sur pénicilline.
Les suites opératoires sont normales.
Neuf jours après sont commencées les séances d'ionisation calcique transcé-
rébrale.
L'hémiplégie gauche a considérablement régressé. Le malade a récupéré entiè-
rement les mouvements du membre inférieur. Les mouvements du membre SUpé -
rieur sont satisfaisants dans la partie proximale. L'extrémité distale est encore
non utilisable mais en bonne voie de récupération.
Monsieur M.., 27 ans.
Crises d'épilepsie Bravais-Jacksonniennes du membre supérieur droit, depuis lusieurs années. Gros anévrysme cirsoïde rolandiaue supérieur gauche. Clipage >artiel. Grosse hémorragie per-opératoire. Aphasie et hémiplégie post-opératoires.
Jne deuxième intervention est prévue.
4ISTOIRE CLINIQUE
Malade europien, âgé de 27 ans, venant de Bône, adressé au Service par le
Docteur d'ESHOUGUES, peur crises comitia'es.
C'est en 1946 «ue sont apparues les premières crises d'épilepsie, de type ravais-Jacksonniennes, localisées au membre supérieur droit, mais qui étaient arvées à ce moment-là. Progressivement, ces crises sont devenues de plus en plus ypiques. Elles étaient précédées toujours, d'une aura consistant en sensation de rampe épigastrique. Les dernières crices étaient complètes : secousses musculai-
>s au membre supérieur droit, perte de connaissance, morsure de la langre, émis-
ien involcntaire d'urine.
mr Â
