SURVEILLANCE DU MALADE EN COURS D’INTERVENTION

L'anesthésie réalisée, l'hypotension obtenue, on incline alors la table d'opération à trente degrés. La malade est tête haute. La surveillance du sujet ne doit pas être relâchée et porte surtout sur :

— Île rythme respiratoire :

— le pouls,

— l'indice oscillométrique de la jambe et du bras, — la teinte des téguments.

Rappelons que dès le début de l'intervention, une transfusion sanguine à été installée ; il importe de remplacer le sang centimètre

cube par centimètre cube lorsque l’hémorragie dépasse deux cents centimètres cube.

Nous nous devons de signaler qu'un nouveau produit a été expérimenté à l'étranger, et en France par KERN et VOURCH. II s'agit de « l'ARFONAD ». C'est un ganglioplégique à action rapide qui offre une plus grande maniabilité. En effet, la baisse de tension obtenue est graduelle et surtout, rapidement reversible. De plus, il n'existe aucune incompatibilité avec les anesthésiques d'usage courant. La dose utilisée est de l'ordre de 0,1 ou 02 milligramme par kilogramme de poids corporel.

ot

Grailement Chicucgical

Le traitement des malformations vasculaires du cerveau doit viser essentiellement à supprimer la lésion ou à éviter les complications les plus dangereuses. Il ÿ a déjà de nombreuses années, CUSHING et BAILEY déclaraient à peine concevable (hardley concevable) que l'on puisse s'attaquer un jour avec succès à de pareilles lésions. À la suite des travaux d'OLIVECRONA. TONNIS, Gosta NORLEN, les techniques opératoires ont été élargies et se proposent comme but, l'exclusion complète des anévrysmes cirsoïdes et artério-veineux. Cependant, en 1950, BAILEY reprit encore une fois la question des indications opératoires et considère ces dernières comme très limitées et toujours dangereuses.

Actuellement, la cure chirurgicale d'un anévrysme cirsoïde ou artério-veineux est techniquement réalisable, mais les indications de semblables interventions doivent être soigneusement pesées. Les risques que fait courir aux malades la présence d'une telle malformation sont considérables, tant sur le plan vital que sur le plan fonctionnel. Prendre la responsabilité d'une décision opératoire reste néanmoins infiniment délicat, si l'artériographie montre une lésion importante et si le malade n'a encore présenté que des accidents mineurs. En effet, au risque immédiat de l'intervention, vient s'ajouter celui des séquelles neurologiques secondaires à l'exérèse. Parmi ces risques, celui d'une hémiplégie ou d'une aphasie (si la malformation siège à gauche) sont évidemment les plus importants.

METHODES THERAPEUTIQUES

1. — TECHNIQUES PALLIATIVES leur intérêt n'est qu'historique.

1° La trépanation décompressive

Elle ne pourrait se concevoir que dans les malformations vasculaires qui ont, d'une part, une symptomatologie clinique d’'hypertension intra-crânienne, et qui, d'autre part, à l'intervention apparaissent inextirpables. Son indication serait exceptionnelle car elle n’eit pas anodine par ses effets, sur la tension cérébrale. Elle est à éiminer formellement de la thérapeutique neuro-chirurgicale.

2° La radiothérapie

L'irradiation était la méthode de choix préconisée par CUS- HING et BAILEY, et par CLOVIS VINCENT en France. Elle devait toujours constituer le premier traitement: poursuivie pendant deux ans au minimum, elle avait pour but de condenser l'anévrysme cirsoïde ou artério-veineux, de scléroser ses parois, de thromboser ses vaisseaux, voire de calcifier certains d'entre eux. L'intervention chirurgicale devait être ainsi beaucoup moins périlleuse.

Toutefois, si la radiothérapie peut entraîner certaines améliorations, elle n'est qu'une méthode incomplète. JEFFERSON ne lui reconnaissait en 1948 aucune efficacité. PLUVINAGE note dans ses observations, à côté de la disparition des hémorragies méningées, une augmentation des céphalées. PETIT-DUTAILLIS rejette le traitement par les rayons X dans de telles formations : « nous n'avons jamais observé dans les quelques cas que nous avons pu suivre par des artériographies de contrôle espacées, de régression de la lésion sous l'influence des rayons. Il n’est même pas prouvé que la radiothérapie favorise la stabilisation de ces anévrysmes ».

Notre observation personnelle vient corroborer l'opinion de PETIT-DUTAILLIS et de GUIOT. Notre malade n° 1 a été soumis pendant deux ans à la radiothérapie. Aucune amélioration n'a été notée tant dans le domaine des troubles fonctionnels (céphalées hémiplégie) que dans celui du volume de la malformation qui a continué à évoluer pour finalement entraîner la mort apres aeux ans.

Il faut aussi signaler les conséquences de l'irradiation sur la substance cérébrale : elles se traduisent par une condensation à type microscopique, de gliose réactionnelle.

11, — LES LIGATURES ARTERIELLES

Elles ont pour objet de supprimer l'apport sanguin artériel au sein de la malformation et de provoquer par là-même un affaissement de cette dernière. Les risques d'hémorragies sont ainsi supprimés. Elles constituent néanmoins des techniques palliatives aui ne devront être envisagées que dans les cas où l’extirpation radicale aura été reconnue impraticable, et après la prise de certaines pré: cautions que nous préciserons.

1° les ligatures carotidiennes :

Jamais elles ne constitueront le premier procédé de traitement. Elles ne représentent qu'une méthode accessoire. En général, cette ligature est bien tolérée par le sujet. En effet, l'existence d'un shunt artério-veineux important par le « court-circuit » qu'il entraîne dans la circulation artérielle de l'hémisphère, occasionne une ischémie progressive, permanente de celui-ci. Il existe donc une anoxie cérébrale ancienne à laquelle le cerveau du malade est déjà accoutumé. La ligature de la carotide interne ne risque donc pas de provoquer d'effets brutaux.

Son efficacité :

Elle est difficile à juger. Il est certain que la ligature de la carotide interne arrêtera une hémorragie : dans une de nos observations. une hémorragie per-opératoire très importante a pu être maitrisée grâce au serrage d'un fil posé préa'ablement sous la carotide primitive. Théoriquement, l'indication de la ligature carotidienne devrait être précédée d'un test angiographique : ligature temporaire de la carotide interne du côté de la malformation suivie d'une angiographie de l'autre côté

première éventualité : la malformation est parfaitement injectée la ligature sera inefficace et doit être rejetée.

deuxième éventualité : la malformation n'est plus injectée. || faut lier la carotide interne.

PETIT-DUTAILLIS, s'appuyant sur l'opinion d'OLIVECRONA, TONNIS et Gosta NORLEN et sur son observation personnelle, rejette formellement la ligature ; il insiste sur son inefficacité en raison de la richesse de la circulation collatérale du cerveau. Dans deux de ses observations, non seulement l'hémiplégie a persisté, mais elle a été aggravée dans l'un des cas, au point de faire d'un malade, un invalide définitif.

Le cas unique de ligature carotidienne que nous avons rapporté (Obs. n° 5) semble être satisfaisant du point de vue fonctionnel. Il s'agissait d'un anévrysme cirsoïde absolument inextirpable : (une première intervention a abouti à un échec) le malade présentant des crises Bravais-Jacksonniennes droites fréquentes et une hémiparésite droite. La ligature carotidienne a supprimé les crises et l'hémiparésie ; le malade a repris son travail et une vie normale. Nous avons examiné ce malade récemment : une angiographie droite a été pratiquée : la malformation est totalement injectée : par conséquent, elle a conservé un certain potentiel d'évolutivité. L'’avenir du malade reste réservé, bien que son état actuel soit pleinement satisfaisant.

Nous affirmons donc que la ligature de la carotide interne ne trouve son indication que dans les conditions idéales et théoriques que nous avons soulignées. Ces dernières constituant l’exception, la ligature carotidienne, du fait de la richesse de la circulation collatérale intra-cérébrale est dans presque tous les cas, strictement inutile.

La technique est très simple :

Après avoir soumis le sujet au test de MATAS, la ligature est pratiquée au fil de soie. Nous avons pratiqué vingt ligatures carotidiennes dans notre service pour des indications diverses : nous n'avons jamais observé d'accidents.

3° Les ligatures intraparenchymateuses :

Elles constituent aussi une méthode palliative :

Elle nécessite pour être efficace la ligature de toutes les artères afférentes, à distance de la malformation, et entraîne de ce fait tous les risques de syndrome déficitaire par ischémie. Comme l'indique SOMMELET dans sa thèse, cette technique aurait pu trouver son application à l'heure où il était impossible d'évaluer avant l'intervention la vascularisation d'une tumeur vasculaire cliniquement diagnostiquée et se révélant opératoirement comme un « angiome ». L'artériographie a levé actuellement ces surprises opératoires.

111, — LES TECHNIQUES D’EXERESE

— Les lobectomies :

C'est l'opération de choix chaque fois qu'elle est possible, c'est-à-dire chaque fois que la malformation siège dans une zone muette (frontale-occipitale). Nous ne l'avons jamais pratiquée. Dt fait du siège habituel de ces malformations, cette intervention est rarement indiquée.

— les extirpations radicales :

Il faut un repérage soigneux des pédicules artériels sur les clichés angiographiques. C'est par une ligature et une section des vaisseaux allant à la malformation que doit débuter l'intervention. La ligature des pédicules veineux, souvent artériolisés, ne doit être réalisée qu'en dernier lieu, sous peine de rupture. L'abord de ces pédicules est assez simple quand les artères nourricières viennent de la sylvienne. Il est plus délicat quand l’anévrysme se trouve sur le territoire d'une cérébrale antérieure où d'une cérébrale postérieure. Une fois ces ligatures préventives pratiquées, l'ablation de l'anévrysme ne présente pas, en général, de sérieuses difficultés. On peut trouver un plan de clivage net (surtout lorsque coexiste un hématome intra-cérébral), ce qui permet de respecter au maximum fe tissu nerveux environnant. La technique n'est pas tout à fait la même dans les cas d'anévrysmes profonds para-ventriculaires (avec hématome intra-cérébral) et les anévrysmes cirsoïdes corticaux (en général sans hématome).

— dans le premier cas :

La ligature des pédicules artériels est précédée de l'aspiration de l'hématome : c'est lui en réalité qui constitue le plan de clivage, qui permet d'attaquer la malformation et de la circonscrire (voir schéma n° 1) : éventuellement, pour faciliter l’extirpation, on effondrera la paroi externe du ventricule latéral.

— dans le deuxième cas :

ll faut lier les pédicules artériels à distance de la malformation, pour éviter une hémorragie cataclysmique (schéma n° 2). Cette technique peut être facilement réalisée quand c'est l'artère sylvienne qui est intéressée. Elle devient plus difficile quand il s’agit de la cérébrale antérieure.

Schéma n° 1 les flèches indiquent les p'ans de clivage

Schéma n° 2 |

- ligature des pédicules à distance de la malformation

LES RESULTATS DU TRAITEMENT RADICAL Dans l’ensemble, ils s'avèrent encourageants.

1° Du point de vue vital :

Ils sont nettement satisfaisants. En 1950, OLIVECRONA, sur cinquante-trois extirpations totales, enregistre cinq morts opératoires. Un peu plus tard, en 1953, le même auteur rapportait sept morts pour soixante exérèses, soit INT Gé.

NORLEN ne relate aucun décés dans une série de dix Dee dou- PET DUTAIELIS n'a perdu aucun, derses dix-neuf malades. LAINE et DELANDSHEER n'observent aucun décès sur

leur série de sept malades.

Nous-mêmes, n'avons eu à déplorer aucune mort. — du point de vue fonctionnel :

Les résultats sont très favorables. Les syndromes déficitaires dont furent victimes quelques malades opérés par PETUEDUT AL LIS ont régressé quelques mois après l'intervention. Dans la série de NORLEN, aucun malade n'a présenté une hémiplégie définitive, de même en ce qui concerne ceux de LAINE et DELANDS- HEER. Les statistiques de GUILLAUME, PAZORMAES PEER AU sont aussi favorables. Dans l’ensemble, nous pouvons affirmer que sept de nos interventions sur neuf ont été pratiquées avec succès. En eftet, tous les malades ayant présenté un syndrome déficitaire avant l'intervention (le plus souvent provoqué par une hémorragie cérébro-méningée) ont récupéré après l'extirpation de la malfor. mation vasculaire. Cette récupération s'est réalisée à plus ou moins brève échéance.

— Un échec complet est réalisé par l'Observation n° lo

En effet, ce sujet ne présentait avant d'être opéré que quelques crises Bravais-Jacksonniennes du membre supérieur droit, sans aucun signe d'hémiplégie. Non seulement l'exclusion de l’anévrysme cirsoïde (particulièrement volumineux) pariétal gauche qui existait n'a pu être pratiquée complètement, mais encore une hémiplégie droite proportionnelle s’est installée douze heures après l'intervention avec une aphasie. Celle-ci à régressé au bout de trois semaines seulement : une légère difficulté d'élocution persiste toujours. Le membre inférieur droit a été récupéré. Seuls, quelques phénomènes

spastiques existent encore. Faut-il évoquer l'échec de l'hypotension contrôlée pratiquée en cours d'intervention pour expliquer cet in. succès opératoire ?

Notre sujet n° 5, dont l'observation est à rapprocher de la précédente n'a pu, lui aussi bénéficier d'une extirpation radicale, mais a été très amélioré du point de vue fonctionnel, par une ligature de la carotide interne. Nous avons souligné l'inefficacité anatomique de cette intervention dans ce cas particulier.

LES INDICATIONS OPERATOIRES :

Quelqu'encourageants que soient les résultats de l'extirpation radicale, il est touiours très dé'icat de poser une indication opératoire AIETIEBAUMMÉNPETMÉDUMAIELIS distinguent des indications formelles et des indications relatives. En réalité, on peut se trouver en présence de deux éventualités :

l° le diagnostic d'anévrysme artério-veineux ou cirsoïde est fait à l’occasion d'un accident hémorragique : hémorragie méningée où plus souvent cérébro-méningée, avec hématome intra-cérébral dans ce cas, il s’agit le plus fréquemment d'une malformation profonde para-ventriculaire : l'indication est formelle, en effet :

— une malformation qui a saigné saignera de nouveau : il existe dans ces cas un déficit neurologique que seule l'évacuation de l’hématome intra-cérébral peut améliorer, et améliore en fait toujours ;

— l'extirpation de cette malformation profonde qui apparait au pre-

mier abord très dangereuse, est facilitée par l'hématome qui la dissèque.

Nous n'avons jamais rencontré de difficultés particulières dans ces cas et tous les malades ont bénéficié de l'intervention.

2° L'anévrysme cirsoïde se manifeste uniquement par des crises Jacksonniennes associées ou non à une hémiparésie plus ou moins progressive. || s'agit alors d'une malformation périphérique, souvent parasagittale, d'extirpation paradoxalement difficile (anévrysme artério-Vveineux ou cirsoïde recevant du groupe sylvien et aussi du système de la cérébrale antérieure). L'intervention sera presqu'obligatoirement suivie d'une hémiplégie transitoire, avec

aphasie, si l’on opère du côté dominant. La décision opératoire est extrêmement délicate chez ces malades qui consultent pour des accidents rares et passagers.

Nous pensons cependant qu'il est préférable d'intervenir :

à cause du danger d'hémorragie,

— surtout en raison de l'évolutivité de la lésion. Tout comme un cirsoïde du cuir chevelu, l’anévrysme cérébral (cirsoïde où artério-veineux) s'étend de proche en proche. Ces malformations qui sont congénitales ne se manifestent en général qu'à l'âge aduite. PETIT-DUTAILLIS et GUIOT ont vu dans un cas où l’extirpation avait été incomplète, se reconstituer l’anévrysme : celui-ci était cette fois beaucoup plus volumineux et absolument inextirpable. Nous avons vu l'évolution de notre premier malade se faire vers l'extension des lésions, l'installation d’une hémiplégie et ïa mort au bout de trois ans. Ainsi, chaque fois que le shunt artério-veineux n'est pas supprimé et même si aucun accident hémorragique ne se produit, la lésion s'étendra et deviendra absolument inextirpable.

3° Les cas inextirpables :

Certains anévrysmes, par leurs dimensions, par leur siège, sont inextirpables. Il en est ainsi de la plupart des anévrysmes de la fosse postérieure de ceux du corps calleux et des noyaux sous-corticaux. D'autre part, l'association à des anévrysmes cirsoïdes ou artério-veineux du cuir chevelu, ou surtout des vaisseaux de la dure-mère, contre-indique souvent toute tentative d'exérèse.

Dans ces cas, quelle peut être la conduite à tenir ? PETIT- DUTAILLIS, OLIVECRONA, préconisent l'attitude du « tout ou rien » : en sachant que tenter l'exérèse dans ces cas comporte un risque énorme malgré l'hypotension contrôlée. Nous n'avons pas encore utilisé le nouveau ganglioplégique (ARFONAD), mais nous ne pensons pas qu'il permette un élargissement de l'extirpation radicale. Nous pensons dans ces cas que la ligature carotidienne peut trouver son indication, cette intervention mettant le sujet « momentanément » à l'abri d'une complication.

La conclusion qui s'impose au terme de cette étude thérapeutique est la suivante : seule l'extirpation radicale permet d'obtenir une guérison totale, c'est-à-dire l'exclusion de l’anévrysme cirsoide ou artério-veineux suivie d'une récupération fonctionnelle totale :

c'est le cas de nos observations n°’ 2, 3, 4, 6 et 7. Notre huitième malade est encore hémiplégique. Ce déficit était d’ailleurs en bonne voie d'amélioration lorsque le sujet a quitté le centre neurochirurgical.

Notre malade n° 9 à vu son hémiplégie gauche rêgresser considérablement : se:le l'extrémité distale du membre supérieur etait partiellement impotente.

NOTE. — Depuis la fin de la rédaction de cette thèse, deux autres malades ont été traités au centre neuro-chirurgical d'Alger. Il s'agissait d'anévrysmes artério-veineux : l’un s'était manifesté par des crises comitiales, l'autre nar une hémiplégie progressive. Ces deux malformations ont été extirpées complètement, et nous avons observé la guérison complète de ces deux sujets. Ce qui porte à douze le nombre de cas opérés dans notre service dont dix avez résultats favorables.

Conclusien

l° Il est banal de dire que l'angiographie cérébrale a montré la fréquence des malformations vasculaires du cerveau. Parmi celles-ci, les anévrysmes artério-veineux et cirsoïdes occupent une place importante : douze cas opérés dans notre statistique contre cinq d'anévrysmes artériels. C'étaient les moins connus des anévrysmes cérébraux avant l’angiographie.

2° Ces anévrysmes, malformations congénitales, sont soit artério-veineux, soit cirsoïdes || importe surtout de distinguer deux formes topographiques :

a) l’anévrysme profond, para-ventriculaire, triangulaire à base périphérique, à sommet central, siégeant sur les vaisseaux sylviens ;

b) l'anévrysme périphérique souvent parasagittal, réalisant parfois un shunt entre le système sylvien et le système cérébral

antérieur.

3° Ces lésions congénitales sont douées d'évolutivité 2t se manifestent soit par des accidents hémorragiques, soit par des crises comitiales, chez l'adulte jeune. Comme causes déclenchantes, nous avons souligné le rôle de l'effort, des émotions violentes et

de l'insolation.

a) les acccidents hémorragiques sont des manifestations fré: quentes des anévrysmes profonds, para-ventriculaires. Contrairement aux anévrysmes artériels de la base dont la fissuration provoque une hémorragie méningée pure, ces anévrysmes profonds, lorsqu'ils saignent, déterminent une hémorragie essentiellement cérébrale. un hématome intra-cérébral ; dans certains cas, lhémorragie

est cérébro-ventriculaire.

b) les malformations à siège périphérique révèlent leur présence par des crises d'épilepsie qui sont presque toujours bravaisjacksonniennes, suivies d'une hémiparésie. C'est ce tableau qui évoque au premier abord le diagnostic de tumeur cérébrale et plus particulièrement de méningiome.

Notre courte série ne nous permet pas d'affirmer que ce sché: ma est la règle : mais il est observé dans la plupart des cas.

4° Le diagnostic d'anévrysme artério-Veineux ou d'anévrysme cirsoïde est impossible sans l’artériographie carotidienne.

L'insufflation gazeuse par voie lombaire ou ventriculaire peut être dangereuse. De plus, elle est trompeuse : elle ne montre pas l'existence d'hématome intra-cérébral dans l'observation n° 7, elle fait affirmer le diagnostic de méningiome dans l'observation n° 5 : elle montre une « pseudo-atrophie » corticale dans l'observation n° 10. Cette image retrouvée aussi dans l'observation n° 5 est due à l'injection par l'air des sillons corticaux « élargis » par les vaisseaux dilatés et énormes qui y circulent.

L'angiographie doit toujours compléter l'examen d'un malade atteint d'épilepsie bravais-jacksonnienne, surtout lorsque la pneumoencéphalographie donne des images normales. C'est en effet l’artériographie qui reste l'examen nécessaire et suffisant pour le diagnostic d'une malformation vasculaire : c'est elle qui permet de préciser l'origine des pédicules artériels d'apport, le trajet et l'aboutissement des éléments veineux de drainage. Les clichés pris de face vont donner des renseignements topographiques de premier ordre qui permettront de conduire l'intervention.

2° L’indicaïion opératoire reste indispensable dans tous les cas d'accidents hémorragiques : hémorragie cérébro-méningée de l'anévrysme superficiel, et surtout hématome intracérébral de l'anévrysme profond.

La discussion n'est possible que dans les cas d'anévrysmes cirsoides superficiels (surtout s'ils sont parasagittaux) et qui ne se révèlent que par des manifestations comitiales : l'intervention est alors grave, difficile, expose fatalement à une hémiplégie heureusement régressive.

À notre avis, l'opération doit être tout de même tentée rar ces anévrysmes, comme un cirsoïde du cuir chevelu, sont évolutifs et vont s'accroître d'une manière inexorable. (C'est le cas de notre observation n° |: cas de PETIT-DUTAILLIS).

6° L'intervention doit être directe et doit viser à l'ablation totale de la malformation. La ligature de la carotide interne est inefficace anatomiquement (observation n° 5), mais elle est toujours bien supportée.

Nous avons vu que la ligature temporaire de ces vaisseaux a permis d'interrompre une hémorragie per-opératoire chez le même malade : elle a donc une valeur fonctionnelle, car elle diminue la pression sanguine au niveau des vaisseaux de la malformation. Elle ne représente toutefois qu'une méthode palliative.

Conduite sous anesthésie générale avec hypotension contrôlée, réalisée à l'aide des ganglioplégiques tels que la Pendiomide et l'Arfonad, l’extirpation des anévrysmes artério-veineux et des ané vrysmes cirsoïdes est réalisable dans la plupart des cas.

Les anévrysmes profonds avec hématome intra-cérébral sont les plus faciles à extirper : en effet, l'hématome a disséqué la malformation et en cas de difficultés, la proximité du ventricule offre un plan de clivage.

Les anévrysmes superficiels offrent des difficultés variables : les plus dangereux nous paraissent être les cirsoïdes para sagittaux qui réalisent un shunt entre le système sylvien et le système céré bral antérieur.

7° Grâce aux progrès de l’angiographie, de l’anesthésie générale associée à l'hypotension contrôlée, la chirurgie de ces malformations « à peine concevable », il y a quelques années encore, S'avère une chirurgie relativement bénigne.

Les suites opératoires seront d'autant meilleures que l'extirpation aura été totale.

Les séquelles dépendent surtout de l'importance de l'hématome intra-cérébral. Mais il s'agit de malades jeunes chez tesauels la réhabilitation donne les meilleurs résultats.

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