CHAPITRE IV

Diagnostic différentiel.

Tout serait en effet pour le mieux si les symptômes se présentaient au complet; comme nous les avons tout à l'heure énumérés. Malheureusement il n’en est pas toujours ainsi. La plupart des ouvrages classiques prétendent qu'il est assez facile de distinguer un anévrysme quel qu'il soit d’une tumeur située dans la même région. Il semble en effet commode, au premier abord, de porter un diagnostic certain; il n'en est toutefois pas ainsi dans beaucoup de cas et l'obscurité se fait pour plusieurs raisons : 1° parce que certains anévrysmes peuvent être privés de quelques-uns des caractères qui servent ordinairement à les distinguer ; 2 parce que certaines tumeurs peuvent offrir des caractères semblables à ceux des anévrysmes. Il en résulte d'une part qu'on peut méconnaitre la présence d’un anévrysme qui existe réellement et, d'autre part, qu'on peut croire à la présence d’un anévrysme qui n'existe pas. Ces deux erreurs seraient aussi graves l’une que l’autre (Muratet). Nous allons étudier les deux parties de la question. IL s'agit d’abord de savoir s’il y a tumeur anévrysmale et de fixer les caractères qui la différencient des autres tumeurs pharyngiennes ; ensuite le diagnostic d'anévrysme étant établi, de préciser son siège.

19 Y a-t-il tumeur anévrysmale ? Diagnostic différentiel avec les tumeurs palato-pharyngiennes.

La question est bien délicate surtout lorsque la symptomatologie est tronquée comme dans nos deux cas et celui de Dubreuil (de Montpellier). Chez nos deux malades, il manquait les signes

le

capitaux de l'anévrysme: la pulsation et l'expansion de la tumeur isochrone au pouls ; en effet, jamais on n’observa le moindre mouvement pulsatile et la palpation légère ou profonde de la tumeur pharyngée ne permit jamais de sentir la pulsation (Texier). D'autres fois, en palpant la tumeur, on perçoit une sensation de dureté, de résistance presque ligneuse. L'absence d'engorgement ganglionnaire, un assez bon état général avaient fait croire à Dubreuil à l'existence d’une tumeur solide, sans pouvoir affirmer l'idée d’une tumeur maligne et il admit qu'il avait affaire à un adénome ou à un sarcome. L'on conçoit aisément la possibilité d’une erreur de diagnostic surtout lorsque, comme dans ce dernier cas, par une bizarrerie de développement, la tumeur s'insinue dans l'épaisseur du voile du palais.

Lorsqu'il existe du côté cervical une autre tumeur, on peut y trouver un indice pour le diagnostic. Mais lorsqu'il n'existe qu'une saillie pharyngienne, à surface lisse, à muqueuse normale, fluctuante, mais totalement privée et d'expansion et de battements, le diagnostic d'abcès latéro-pharyngien vient immédiatement à l'esprit, et c'est celui que posa notre maître chez le malade de la première observation. Une ponction exploratrice faite au trocart fin de Potain au point le plus fluctuant donna du sang pur, mais malgré ce résultat le diagnostic d’anévrysme fut encore éliminé en raison de l'absence des battements; on songea à l'existence d’une tumeur très vasculaire dont la ponction aurait lésé un vaisseau.

Si la tumeur avait eu du côté cervical une répercussion, on aurait pu user du sphygmographe. Marey a, en effet, montré que les tracés pris sur les anévrysmes ont toujours une amplitude plus grande que la normale, tandis que les tumeurs pulsatiles ont un tracé très irrégulier. Donc, deux symptômes importants manquent quelquefois, l'expansion et les battements. A quoi est due cette disparition ? Chauvet l’attribue à une action spéciale du cœur, une influence morale, une variation de position. Verneuil pense que l’action propre des artères est pour beaucoup dans la suspension des battements. Un caillot fibrineux peut enlever à un anévrysme sa puissance pulsatile. Ces

anévrysmes, dit-il, en parlie solidifiés par des caillots fibrineux, peuvent devenir très peu réductibles, très peu pulsatiles. Le bruit de souffle peut s’y affaiblir. Lorsqu'un anévrysme est ainsi modifié par la présence d’un caillot fibrineux, il ressemble beaucoup à une tumeur solide (Verneuil, cité par Muratet).

L'opinion de Verneuil est évidemment très admissible. Les cas observés par Dubreuil et par notre maître se rapprochaient, surtout le premier, de la variété sacciforme éminemment favorable aux stralifications fibrineuses. Les anévrysmes fusiformes ne se prêtent pas aux dépôts de fibrine, leurs parois étant constamment balayées par le sang. Les stratifications fibrineuses doublées des caillots fibrino-cruoriques sont le processus de la guérison spontanée. On conçoit sans peine que lorsque ce mode de réparation est arrivé à un stade avancé, l’ondée sanguine est complètement amortie et ses vibrations ne se transmettent plus à la paroi du sac. On peut donc se trouver en présence d’une tumeur rigide ou demi-molle, sans autres signes. Que faire ? Suivre le conseil de Holmes, c’est-à-dire user de l’auscultation sthétoscopique, pharyngienne ou parotidienne. En cas de doute, malgré toutes les réserves que l’on puisse faire, avoir recours, en dernier ressort, à la ponction exploratrice capillaire, en s’entourant du matériel nécessaire pour pratiquer une ligature d'urgence si des accidents graves se déclaraient à la suite de son emploi.

Nous avons terminé avec l'exposé des moyens à mettre en œuvre pour arriver au vrai diagnostic. Nous allons maintenant examiner quelles sont les principales tumeurs pharyngiennes pouvant donner lieu à des erreurs d'interprétation. Nous étudierons dans l'ordre les abcès latéro-pharyngiens, les cancers ramollis, les formes ganglionnaires des néoplasmes latents pharyngiens, les tumeurs fibreuses, les lymphomes, les adénomes, les tumeurs syphilitiques et les tumeurs vasculaires.

1° Abcès latéro-pharyngiens. — Rien ne ressemble plus à un abcès latéro-pharyngien qu’un anévrysme privé d'expansion et de battements, situé dans le pharynx. Si, au lieu d'être indurée et rigide, la paroi est souple et permet d’y trouver de la fluc-

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tuation, l'erreur est compréhensible. Les confusions ont été d'ailleurs nombreuses; Ribes a rassemblé dans un de ses mémoires une assez grande quantité de confusions commises. Broca en a encore augmenté la liste en y ajoutant les noms de Dupuytren, Cullerier, White et Boyer (Muratet). En plus de la fluctualion, commune à l’abcès et à l’anévrysme, on peut observer des battements communiqués par une artère sous-jacente.

Cependant un examen attentif permettra de recueillir certains signes d’une utilité capitale pour trancher la question. Chez l’abcès, il existe des phénomènes douloureux et inflammatoires qu'on ne rencontre pas chez l’anévrysme. La pression diminue la capacité de l'anévrysme, en refoulant le sang dans les canaux artériels, et ne produit qu'une simple dépression sur l’abcès, sans changer la quantité de liquide. L’auscultation donnera presque toujours le souffle chez l’anévrysme; elle sera négative pour l’abcès. Enfin la ponction capillaire faite avec précaution donnera un échantillon du contenu de la poche.

Il ne faut pas cependant s'attendre à trouver des phénomènes douloureux et inffammatoires d’une façon constante chez l’abcès. Quelques-uns peuvent évoluer sans réaction vive appréciable et ne se manifester par aucun symptôme fonctionnel. Notre maître en observa deux cas chez le vieillard, où le seul signe subjectif était une simple gêne de la déglutition.

2° Cancers ramollis et cancers pulsatiles. — Le ramollissement de la masse néoplasique ne s’accomplit qu'au bout d'un certain temps. Il existe donc à l’origine une tumeur solide, irréductible, sans souffle ni pulsations. L’anévrysme au contraire est pulsatile dès le début, et ce n’est que par des dépôts successifs de caillots fibrineux qu’il peut devenir irréductible et voir s’affaiblir les pulsations. Dans ce cas l’anévrysme est très dur, tandis que le cancer à cette période est mou et fluctuant. L'adénopathie, l'anémie, l’amaigrissement, le teint cachectique du malade aideront au vrai diagnostic. Dès que la muqueuse amygdalienne est atteinte par la dégénérescence maligne, l'expectoration est sanglante ou sanguinolente (Moure).

Les cancers pulsatiles sont d’un diagnostic beaucoup plus

délicat. Les pulsations peuvent être dues à deux causes : elles lui sont transmises par un vaisseau voisin, ou elles lui sont propres. Si elles lui sont transmises par un vaisseau voisin, un examen attentif conduit facilement d'ordinaire à constater qu'il n'y a pas de véritable expansion de la tumeur. Dans ce cas, l’auscultation et la ponction sont négatives ; à côté de cela, Les signes néoplasiques domineront ; la confusion sera donc possible à éviter. Lorsque les pulsations lui sont propres, on se trouve en présence d’un véritable anévrysme : la néoplasie s’est ramollie ; elle a ulcéré un vaisseau qui est venu y déverser son contenu.

3° Forme ganglionnaire des épithéliomes latents pharyngiens. — L'adénopathie existe ; elle. est rétroangulaire (Paillard). Les ganglions contiennent un liquide puriforme qu'il sera facile d'extraire par ponction ; examiné au microscope, ce liquide ne contient que des cellules épithéliales et des corpuscules de Gluge. L'adénopathie peut s'étendre jusqu'au creux sus-claviculaire, et même l’aisselle. [Il existe des douleurs irradiées dans toute une moitié de la tête et du cou, survenant par crises courtes, très aiguës avec vertiges, pertes de connaissance, secousses convulsives. Ces douleurs sont dues à une névrite du plexus cervical superficiel comprimé ou envahi par la tumeur (symptôme de Castex). |

4° Tumeurs fibreuses. — Elles n'imitent l'anévrysme que lorsqu’elles compriment une artère qui leur communique des battements. Si on attire la tumeur et qu'on la repousse latéralement, on fait disparaitre les battements que l'artère lui communiquait ainsi que le bruit de souffle (Muratet). Les autres signes de l’anévrysme n'existent pas ; la ponction est naturellement blanche.

5° Lymphomes. — Bergeron nous donne dans sa thèse de concours les règles générales propres à guider le diagnostic entre les anévrysmes et les lymphomes : 1° ces dernières tumeurs, dit-il, ont leur point de départ dans une région où se trouvent des ganglions ; 2° la tumeur est multiple, en forme de chapelet, au moins à ses débuts. De plus, elle est mobile et net-

tement circonscrite ; 3° les organes environnants, en particulier les organes glandulaires, sont sains. Le bruit de souffle et le mouvement d'expansion suffiront pour distinguer l'anévrysme (Muratet).

6° Adénomes palatins. — Ils n'offrent aucun des caractères de l’anévrysme, sauf la tumeur. Point n’est besoin d'insister sur les différences. Nélaton publia une première observation en 1847, Michon en 1852. Après eux, Parmentier, Rouyer, Velpeau et Letenneur (de Nantes), firent connaître de nouveaux faits (Muratet).

7° Tumeurs syphilitiques. — Les gommes et les exostoses médio-palatines n'ont pas même besoin d’être étudiées au point de vue différentiel. Il suffit de les citer à côté des autres tumeurs qu'on peut rencontrer dans le naso-pharynx. Les antécédents, les manifestalions externes, le traitement d’épreuve suffiront à trancher l’hésitation en admettant qu’elle existe (Muratet).

8° Tumeurs vasculaires. — Ces tumeurs occupent les capillaires et les artérioles et l'anévrysme occupe les grosses artères; la compression de l'artère anévrysmale réduit ou diminue la poche, tandis que les tumeurs érectiles, alimentées par une foule de petits vaisseaux, ne s’affaissent et ne perdent leurs battements que lorsqu'on va comprimer au loin le tronc principal d’où émanent tous leurs vaisseaux. Elles ont, en général, une forme aplatie, des battements moins rudes, plus lents et le souffle plus doux et plus faible que les tumeurs anévrysmales. Enfin la consistance molle des tumeurs érectiles ne pourra être confondue avec la rénitence marquée des anévrysmes {Follin).

Les varices artérielles sont généralement assez faciles à distinguer des anévrysmes ordinaires. Elles forment une tumeur diffuse, inégale, constituée par des artères tortueuses et dilatées dont les flexuosilés se sentent très bien au palper. Nombre d’artères qui y aboutissent entretiennent des pulsations autour de la tumeur (Muratet}.

Telle est l’'énumération des principales tumeurs que l'on peut rencontrer dans le pharynx. La plupart d'entre elles ne méritent pas grande considération, au point de vue du diagnostic

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différentiel. Seuls, les abcès latéro-pharyngiens et certains sarcomes ramollis et pulsatiles de la loge amygdalienne peuvent réellement donner le change et en imposer pour des tumeurs anévrysmales.

Supposons maintenant bien établi le diagnostic d’anévrysme, il restera à déterminer son siège exact.

2° L’'anévrysme siège-t-il sur la carotide interne?

Quatre artères peuvent donner lieu à des tumeurs anévrysmales latéro-pharyngiennes. Ce sont la carotide externe, la vertébrale, la pharyngienne ascendante et la palatine inférieure, ces deux dernières, branches de la carotide externe.

Eliminons de suite la vertébrale. Etant une branche de la sous-clavière, la compression de la carotide primitive n'aura sur elle aucun retentissement et les signes de l'anévrysme persisteront. Nous supposons, bien entendu, un cas normal. On ne peut en effet tabler sur des anomalies pour tracer une ligne de conduite en général. Le procédé est d’ailleurs classique et facile à réaliser. Malgré la facilité du contrôle, quatre fois des anévrysmes de la vertébrale ont été pris pour des anévrysmes de la carotide interne par Kluyskens (de Gand), Catholica et Chiari (de Naples) et un chirurgien de l'hôpital San-José de Lisbonne (Muratet).

Supposons maintenant que l’anévrysme siège sur la carotide externe, il faudra utiliser, pour trancher la question, une particularité symptomatologique des anévrysmes en général, à savoir le retard du pouls sur les collatérales nées en aval. Donc, si l’on prend simultanément le pouls de la carotide primitive et de la temporale superficielle qui est très accessible et qui est terminal, et si l’on constate un retard dans les pulsations de cette dernière, on sera autorisé à conclure à la carotide externe.

Si la tumeur anévrysmale siège sur la pharyngienne ascendante ou sur la palatine inférieure, collatérale de la faciale, il est plus difficile de résoudre le problème, car la compression de la carotide externe est malaisée à réaliser. On ne pourra

guère se fier qu’au volume de la tumeur et à l'intensité des battements. Entre la pharyngienne ascendante et la palatine inférieure, la première nommée de ces deux artères doit éveiller l'attention; son importance est plus grande et elle est sujelte à des anomalies, à des exagérations de ses sinuosités qui ont attiré plus d’une fois l'observation du chirurgien (Foucher, Herbert- Tilley). Quant à la palatine inférieure, elle ne doit venir, par ordre d'importance, que la dernière. Elle s’épuise, en effet, en presque totalité dans les muscles styliens et ne donne à l’amygdale, au voile du palais et à ses deux piliers, que des ramifications d’un très faible calibre; elle peut cependant contribuer à la formation d’anévrysmes par anastomoses avec envahissement des vaisseaux du palais (Scheild).

Le diagnostic du siège se fait donc par élimination.

La vertébrale et la carotide externe sont faciles à mettre de côté. La palatine inférieure peut être considérée comme quantité négligeable. Reste la pharyngienne ascendante, qui, réellement, peut prêter à confusion; ce ne sera la plupart du temps qu'au fond de la plaie opératoire, par la compression alternative de la carotide interne et de la carotide externe, que le diagnostic pourra être fait avec les anévrysmes de cette artère.

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