OBSERVATION XII

(I. Nicoras. — Archives de médecine expérimentale, 1898).

J. V..., étudiant, vingt six ans.

Père vivant, âgé de 74 ans, a toujours joui d'une bonne santé, sauf quelques rares atteintes de rhumatisme.

Mère morte à soixante ans d'une pleurésie. Trois frères et une sœur en excellente santé. Une autre sœur rhumati-

sante.

Antécédents personnels : rougeole dans le jeune âge, fièvre

typhoïde sans complications à quatorze ans. Pas d’accidents syphilitiques, ni chancre, ni accidents secondaires, roséoles, plaques muqueuses, céphalées ; pas de chute de cheveux.

Depuis la dothienentérie signalée, le malade a toujours eu une bonne santé, troublée seulement par de légères angines à répétition survenant pendant l'hiver toutes les années, quelquefois même à plusieurs reprises dans le cours d’une même saison. Les symptômes se bornaient à ceux d’un angine catharrale simple : un peu de dysphagie, pendant quelques heures, la déglutition était assez douloureuse ; la céphalée et l'élévation de la température peu marquées.

L'état du pharynx et la nature de l'affection n’ont pas été soigneusement observés et étudiés ; car, au bout de deux ou trois jours, tout accident disparaissait sous l'influence du repos à la chambre, de boissons chaudes, de gargarismes au chlorate de potasse et parfois de simples badigeonnages à la teinture d’iode.

Vers le 10 août 1804, étant interne à l'asile d’aliénés de X... le malade fut pris de malaise général, avec sensation de lassitude, manque d'énergie, vive anorexie et légère élévation vespérale de la température.

En même temps, survenait dans les deux articulations tibiotarsiennes, une légère douleur exaspérée par les mouvements.

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Les jours suivants, œdème net, surtout le soir, mais il disparaissait presque complètement par le repos au lit.

Cet état dura une quinzaine de jours. Le traitement institué consistait en tisane de queues de cerises, sel de nitre, poudre de Dower, badigeonnages à la teintute d’iode. Tout rentra dans l’ordre, jusqu’au mois d’octobre ; à cette époque, une attaque de même nature se produisit dans l’épaule gauche, mais l’œdème était nul et en quelques jours, l'affection disparaissait sans laisser de traces.

C’est du 10 novembre 1894 que date le début de la maladie actuelle.

À cette époque, après un refroidissement, il ressentit de nouveau de la dysphagie, avec sensation de corps étranger, un peu de céphalée, un peu de fièvre, tous les symptômes, en mot, des angines précédentes.

Habitué à de tels accidents, le malade n’y porta guère attention au début, quelques précautions hygiéniques seule ment.

Au bout de trois ou quatre jours, étonné de la longueur inusitée de son malaise, le malade regarda sa gorge et constata que les amygdales hypertrophiées sont recouvertes de dépôts pultacés par places, et présentent une rougeur vernissée dans les points découverts.

D'ailleurs lanorexie persiste, l'énergie fait totalement défaut, la dysphagie est assez vive; mais la légère fièvre du début a disparu. Sous l'influence du chlorate de potasse pris surtout en gargarismes, il survient au bout de quelques jours, une légère amélioration; l’enduit pultacé tend à disparaître, se réduisant à une simple pellicule; les symptômes généraux s’atténuent.

Profitant de cette légère amélioration, ilse rend à Lyon. Dès le lendemain, une aggravation notable se produit dans son état, et il importe ici, de tracer jour par jour, l’histoire de cette maladie de longue durée.

29 novembre. — C'est dans la nuit qu’éclatent brusquement des symptômes plus inquiétants, Une sensation pénible

de chaleur ouvre la scène, sans frissons. La température d’ailleurs n’est pas prise. En ce moment, la dyspnée est alarmante et, à plusieurs reprises, le malade doit s'asseoir Sur son lit, pour respirer plus à son aise. Il semble sous la menace d'accès de suffocation. Du côlé du pharynx, une sensation de corps étranger intolérable en même temps qu’une impossibilité de déglutir la salive s’établissent brusquement. Dès ce moment, l'engorgement des ganglions sous-maxillaires est manifeste.

30 novembre, — Dès le matin, il se présente à la clinique de M. le Professeur Bondet, où M. Courmont l’examine. On pratique l'examen laryngoscopique.

Cet examen est rendu pénible par la difficulté de tenir la bouche fortement ouverte, à cause du trismus et de la douleur que provoque le miroir de Pinstrument. M. Bondet songe immédiatement à la dyphtérie, c’est aussi l'impression de M. Courmont qui se dispose à faire l’examen bactériologique des fausses membranes.

ExaMEN DE LA FAUSSE MEMBRANE (résumé). — L'examen direct montre une fausse membrane à strates de fibrine coagulée, farcie de polynucléaires et d'éléments épithéliaux altérés, le tout étant ponctué de nombreux microorganismes : cocci analogue aux staphylo et bacilles de deux espèces, dont lune notablement prédominante assez polymorphe et qui se retrouva en grande abondance dans les cultures.

Comme l’un des bacilles trouvés dans l’exsudat avait les allures du Lœæffler, on engage le malade à entrer dans une chambre d'isolement du pavillon des diphtériques, et l’on met de suite l'exsudat en culture.

er décembre. — Je matin, la température rectale est de 37°3. Les amygdates sont tuméfiées, recouvertes de fausses membranes blanches et nacrées, les piliers du voile du palais commencent à être envahis et l’engorgement ganglionnaire est énorme, surtout accentué du côté gauche, l’amygdaice gauche paraît aussi plus hypertrophiée que l’'amygdale droite et paraît ulcérée par places. Les urines ne contiennent pas

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d’'albumine. La journée se passe sans amener d'amélioration ni d’aggravation. Le bouillon et le lait sont les seuls aliments absorbés, au prix de vives souffrances. M. le Docteur Rabot conseille de fréquents gargarismes à l’acide borique. La température est le soir de 36°9, pas de bacilles de Lœfer.

2 décembre, — Une légère amélioration se produit, La température est le matin de 37°4. La dysphagie est moins pénible ; mais l’engorgement ganglionnaire est toujours marqué, surtout du côté gauche. Température du soir, 3705.

3 décembre. — A partir de ce jour, l’état général s’améliore sensiblement. La température ne s'élevant pas, on cesse de la prendre régulièrement. La déglutition se fait beaucoup mieux. Seul, l’état local ne semble pas suivre cette marche vers la guérison. Un phénomène de bascule dans l'intensité des phénomènes se produit aux dépens de Pamygdale droite qui, à son tour, prend un développement exagéré, tandis que l’amygdale gauche semble revenir à des proportions normales. Des fausses membranes blanchâtres, assez adhérentes envahissent toute la région amygdalienne et ne semblent pas régresser sous l'influence de gargarismes nombreux.

5 décembre. — Le malade étant dans le service des diphtéries à l'hôpital de la Charité et après des recherches négatives faites par M. le docteur Rabot, on apporte au service de M. le professeur Arloing, un tube de sérum gélifié ensemencé 24 heures auparavant avec des fausses membranes recueillies dans la gorge par le procédé ordinaire, on reprend un peu de cette première culture ayant déjà passé 24 heures à l’étuve, que lon reporte en l’étendant largement à la surface de deux nouveaux tubes de sérum placés immédiatement à l’étuve à

7 décembre. — Après 18 heures de passage à l'étuve, les deux tubes présentent un aspect à peu près identique: la culture est formée par de grosses colonies de 2 à 4 et 5 millimètres de diamètre, épaises, saillantes, arrondies et convexes, humides et grasses, à surface luisante d’un blanc laiteux un peu transparent. Les colonies primitives, par suite de leur con-

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fluence, empiètent les unes sur les autres et leur contour arrondi ne devient très net que sur le bord de la culture. Ce bord est festonné découpé en forme de segments de cercle accolés, dus à la confluence des colonies voisines primitivement isolées. Quelques colonies ont d’ailleurs conservé leur individualité. On ne constate pas d’autres colonies franchement différentes.

On fait de multiples préparations, les unes simplement colorées avec une solution hydro-alcoolique de violet de gentiane, les autres colorées par la méthode de Gram.

Les premières fourmillent d'énormes bacilles, en général courts, mais larges, épais, trapus, deux ou trois fois plus longs que larges, souvent beaucoup plus longs, souvent presque cocciformes, arrondis à leurs extrémités, homogènes ou ayant un espace clair assez net au centre, semblables, quoi que moins longs que ceux trouvés par nous dans l’examen direct des fausses membranes. Ces bacilles sont quelquefois un peu irréguliers, effilés à une extrémité. Ils sont entourés d’une capsule extrémement nette et régulière.

Par la méthode de Gram, sur un fond presque complètement décoloré, mais où s’estompent, cependant, les contours des microbes que nous venons de décrire, et qui n'ont pas gardé leur coloration, on voit se détacher, rares et disséminés quelques bacilles bien colorés, beaucoup plus petits que les précédents, qu’au premier abord, nous avons cru être des bacilles de Lœffler. Cependant, à un examen plus appronfondi, leur forme en sablier très accusée, leur épaisseur, leur rareté sur un milieu extrémement favorable à la pullulation de ce dernier, ont dû nous faire écarter cette hypothèse. On constate également quelques très rares streptocoques.

Sur un tube de gélatine ensemencé le 7 décembre et enroulé par le procédé d'Esmarch, pour la séparation des divers agents microbiens contenus dans un même milieu, nous n'avons pu le 24 décembre, c’est-à-dire au bout de 17 jours, trouver qu’une seule espèce de colonies, à aspect tellement particulier, semblables à des gouttes de cire très saillantes,

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fuisantes épaisses, blanchâtres transparentes. qu'il a été impossible de les confondre à l'examen microscopique, avec des colonies d’une autre espèce microbienne.

Toutes d’ailleurs étaient formées par de gros bacilles absolument identiques à ceux trouvés dans les préparations faites avec les cultures sur sérum.

Nous ferons observer dès maintenant que le fait de donner en 16 ou 18 heures sur sérum gélifié à la température optima de 38° des colonies nettement apparentes, ne peut être regardé comme nettement caractéristique du bacille de Lœffler. celui que nous avons trouvé, formant dans le même laps de temps des colonies absolument analogues, mais beaucoup plus grandes et plus apparentes que celles du Lœæffler.

10 décembre. — M. Courmont conseille alors les cautérisations avec une solution de sublimé dans la glycérine à t pour 50. Suivi pendant quelques jours, ce nouveau traitement ne semble avoir aucune efficacité contre l’état des fausses membranes. Celles-ci sont toujours moins abondantes le soir, mais reparaissent le matin en grande quantité et toujours avec les mêmes caractères.

13 décembre. — Deux nouveaux tubes de sérum sont ensemencés, l’un avec des fausses membranes prises sur l’'amygdale droite, l’autre avec des fausses membranes prises du côté gauche, l’exsudat ayant un aspect un peu différent sur les deux amygdales et sont ensuite placés à l’étuve à 38e.

14 décembre. — Les deux tubes sont examinés au bout de 18 heures. Sur tous deux culture absolument identique à celui de la culture précédente examinée le 7 décembre, grosses colonies, saillantes, blanchâtres. épaisses, grasses, luisantes, sans aucune colonie rappelant l’aspet du Lœffler.

Les préparations faites avec des échantillons des deux tubes sont exactement semblables:

Par coloration simple au violet de gentiane, gros bacilles en général courts, quelques-uns même très courts, presque cocciformes, quelques-uns très longs, vingt ou trente fois la largeur, toujours avec capsule nettement limitée, légèrement teintée par les réactifs.

Par la méthode de Gram, quelques rares éléments restés colorés, diplo ou streptocoques, sur un fond très pâle formé par les silhouettes des gros bacilles déjà décrits.

15 décembre. — Malgré l'absence du bacille de Lœffler, une injection de 20 centimètres cubes de sérum de Behring est faite sous la peau de l’abdomen. Elle n'occasionne sur le champ qu’une légère douleur qui persiste pendant deux ou trois jours, mais sans autre incident.

L'amélioration ne se faisant pas sentir, et les cautérisations au sublimé continuant à avoir une action nulle, on se borne aux gargarismes de chlorate de potasse dans du sirop de mûres.

18 décembre. — A partir de ce jour, l’état général est bon, l'anorexie a disparu complètement, le somixeil est revenu. Du côté du pharynx, l'amélioration reste peu sensible, aucun changement n’est apparent dans les caractères des fausses membranes : toutefois le volume des amygdales a considérablement diminué, l’engorgement ganglionnaire à complètement disparu à gauche ; il est plus léger à droite.

Une nouvelle culture ne donne pas de Lœffler.

19 décembre. — Un urticaire généralisé survient dans la soirée du 19, avec des démangeaisons très pénibles, mais il disparaît dans les 24 heures.

Le même jour, le malade quitte l'hôpital ; les amygdales vont mieux et les fausses membranes semblent se cantonner sur les piliers; elles paraissent n'être plus aussi épaisses depuis l'emploi du chlorate de potasse cependant, le traitement étant cessé, à ce moment et n’ayant duré que cinq jours ilest difficile de donner des preuves sérieuses de son efficacité.

20-31 décembre. — Le malade retourne à X... où il reprend son service. Tout traitement est abandonné pendant quelques jours ; l’exsudat est persistant, mais moins marqué; il est balayé presque complètement par les aliments, et n'amène en se détachant aucun suintement sanguinolent, il laisse au-dessous de lui une muqueuse rouge, mais régulière

3 janvier 1895. — La médication variée, employée jusqu’à ce Jour ayant échoué, on pense à la syphilis, malgré l'absence de preuves antérieures. On tente une médication par le sirop de Gibert. Pendant quinze jours la dose quotidienne d’une cuillerée à soupe n’amène aucune amélioration, On double alors la dose pendant un mois environ. Les accidents pharyngiens ne disparaissent pas et le traitement n’a d’autre résultat que de procurer des troubles digestifs et une gastralgie assez vive. Aucune autre manifestation syphilitique n'ayant surgi, on cesse alors tout traitement.

3 mars. — À cette date, retour à Lyon. L'état général est satisfaisant. Mais les fausses membranes n’ont pas diminué d’étendue. Un engorgement ganglionnaire peu marqué persiste à droite ; les troubles fonctionnels se bornent à une gêne légère de la déglutition.

7 Mars. — Le malade revient faire examiner sa gorge : on constate toujours de larges plaques blanchâtres légèrement surélevées, occupant les piliers et le tiers postérieur du voile du palais, on les voit s’étaler sur les amygdales, puis passer en arrière d'elles. Les bords en sont réguliers à contours plus où moins arrondis, elles sont épaisses et présentent un aspect lardacé.

Il y a toujours un peu de douleur et de dysphagie; engorgement ganglionnaire, surtout accusé et douloureux à droite, beaucoup moins marqué à gauche.

Etat général excellent.

Deux tubes de sérum ensemencé avec l’exsudat sont placés: à l’étuve à 380.

8 mars. — Les tubes examinés après 20 heures présentent un grand nombre de colonies épaisses saillantes en tout semblables à celles trouvées dans les précédentes cultures. Mais à côté on trouve un certain nombre d’autres colonies beaucoup plus petites d’un blanc laiteux.

l'examen des préparations faites avec ces deux variétés de colonies montre les premières formes de gros bacilles absolument identiques à ceux trouvés dans nos précédentes cul-

tures, les secondes sont constituées par des chainettes d’éléments ovoïdes, bacilles courts ou cocci allongés.

Ces dernières reportées en bouillon, ont donné des cultures dont l’aspect macroscopique, flocons nuageux, nageant dans un liquide clair, et microscopique, chaînettes de cocci, allongés restant colorés par le Gram, a révélé la nature streptococcienne.

Nous n'avons constaté aucun élément bacillaire resté coloré par la méthode de Gram. Tout doute était donc levé au sujet de la possibilité de la nature diphtérique de ces fausses membranes.

22 mars. — M. le professeur Lépine qui examine le malade pense d’abord à une angine syphilitique et institue un traite ment mercuriel : onguent napolitain en frictions 5 grammes par jour, avec lavages fréquents de la gorge au chlorate de potasse à 10 pour 300.

26 mars. — L'effet du traitement est désastreux ; une violente odontalgie et une gingivite intense se déclarent. Les productions pseudo-membraneuses envahissent non seulement les piliers et les amygdales, mais encore toute la région pharyngienne et semblent progresser vers la voûte palatine.

27 mars. — Le malade se présente alors à M. le professeur Lépine qui constate cette aggravation après cinq jours seulement de traitement. Le mercure est supprimé et on borne la médication à des gargarismes d’eau de pavots chloratée.

Mai. — A partir du commencement du mois de mai, sous l'influence de ce dernier traitement, continué pendant un mois et demi, l'amélioration esttrès sensible. De jour en jour, les pseudo-membranes perdent de leur étendue ; le voile du palais et la voûte palatine qui avaient été envahis les derniers recouvrent les premiers leur aspect normal. Les piliers et les amygdales se débarrassent à leur tour de l’exsudat qui les recouvrait et, vers le milieu du mois de mai, on peut constater qu’il ne reste comme trace de cette longue affection, qu’une hyperhémie assez marquée des muqueuses qui avaient été envahies par les fausses membranes.

28 mai. La guérison est complète, l’état général est parfait. On fait alors une nouvelle culture sur sérum à 38°. En touchant les amygdales avec le fil de platine, on constate une exagération du réflexe pharyngien, qui était complètement aboli au moment de l'existence des fausses membranes.

29 mai. — À l’examen macroscopique le tube ensemencé hier, présente une culture épaisse, visqueuse, identique en tous points aux cultures précédentes.

Au microscope, énormes éléments bacillaires, quelquesuns extrêmement longs, d'autre courts presque arrondis, A la périphérie du bacille, existe une zone un peu plus colorée que le fond de la préparation et limitée par une ligne nette ressemblant à un exoplasme. Le bacille parait donc encapsulé. D'ailleurs en nous reportant aux préparations anciennes, nous retrouvons constamment cette apparence de capsule. Mais c’est surtout l’examen du sang ou de la pulpe de divers organes d'animaux morts à la suite d’inoculations avec ce bacille qui nous a montré cette capsule d’une manière non douteuse.

25 juin. — Nouvel ensemencement sur sérum du produit de raclage des amygdales et de la luette qui présentent encore un peu de rougeur. Le tube est porté à l’étuve à 380.

26 juin. — Sur le sérum ensemencé hier, on observe de nombreuses petites colonies punctiformes, blanchâtres et au milieu d’elles quelques colonies de 3 à 4 millimètres de diamètres, saillantes en forme d’hémisphères luisantes, transparentes, semblables à celles trouvées jusqu’à ce jour, formées par l’agglomération de gros bacilles.

Au microscope, les petites colonies se montrent formées de cocci réunis en amas ou en chaînettes. On constate également la présence d’assez nombreux éléments bacillaires, les uns grêles, plus ou moins allongés réunis en chaînettes, les autres volumineux semblables à ceux qui entrent dans la constitution des grosses colonies. Par la méthode de Gram, seuls les cocci restent colorés.

Les grosses colonies sont formées presque exclusivément

par de très gros bacilles, tels que nous les avons décrits, quelques-uns très longs. Au milieu d’eux on trouve des bacilles de dimensions moindres, analogues à ceux décrits dans les petites colonies et quelques cocci. Là encore seuls les cocci restent colorés,

Depuis cette époque tous les accidents ont complètement disparu.