OBSERVATION XX

(A. Descos. — Presse médicale, n°19, 5 mars 1902.)

Il s’agit d’un homme de 38 ans, entré à l’hôpital pour une tuberculose pulmonaire aux légions déjà avancées (petite excavation à droite, ramollissement à gauche, fièvre ie soir), et dont, malgré cela, l’état général était relativement satisfai sant.

Quelques jours après son entrée à l'hôpital, comme il se plaignait d’un peu de dysphagie, plutôt gêne légère de la déglutition que véritable douleur, l'examen de la gorge révéla la présence, sur le pilier antérieur gauche et la moitié gauche du voile du palais, de petits points grisâtres, très légèrement mamelonnés, de 2 à 4 millimètres de largeur en moyenne, très nettement séparés les uns des autres. Deux jours après, plusieurs de ces points s'étaient réunis pour constituer de petites masses irrégulières, grisâtres, à reflets légèrement bleuâtres, formant un petit relief, présentant bien l’aspect de fausses membranes ; de plus, l'affection s’était étendue, avait envahi l’amygdale gauche.

Bien que l’aspect des lésions ne fût pas celui de la maladie d’Isambert, l’idée d’une tuberculose pharyngée vint naturellement à l'esprit, et le malade fut soumis à l'examen de M. Gorel, pour faire confirmer le diagnostic. Celui-ci nous répondit qu'il ne s'agissait pas de tuberculose, mais d’une angine bizarre qu’il n'avait encore jamais observée. C’est alors que nous pratiquâmes l'examen de l’une des fausses membranes.

EXAMEN DES FAUSSES MEMBRANES. — Ces fausses membranes étaient remarquables par leur adhérence extrême, caractère déjà signalé par Nicolle et Hébert ; le grattage n’enlevait que la partie toute superficielle, et pour les détacher complètement, il fallait les racler très fortement avec une forte spatule

de platine. Elles ne se dissolvait pas dans Peau ; au-dessous, la muqueuse était tomenteuse et saignante.

Préparations. — L'examen de ces préparations de ces produits de raclage étalés sur lame et colorés au violet de gentiane phéniqué, révéla la présence de nombreux diplococcobacilles, plus ou moins ovalaires, se présentant souvent aussi sous la forme de bâtonnets courts et trapus à extrémités arrondies, à peu près toujours très nettement encapsulés, ne gardant pas le Gram, présentant, en un mot, à première vue, tous les caractères morphologiques du pneumobacille de Friedlaender. Fait à noter, tandis que les préparations faites avec les parties profondes de la fausse membrane fourmillaient de pneumobacilles, les produits de grattage superficiels, au contraire, étaient pauvres en microbes et renfermaient, à côté des pneumobacilles, quelques rares cocci gardant le Gram, et quelques filaments et spirilles. Maïs dans aucune des préparations, nous n'avons trouvé de bacilles ressemblant au bacille diphtérique, pas plus, d’ailleurs, que de bacilles de Koch (procédé de Ziehl).

Cultures. — Une de ces fausses membranes ensemencée par stries successives, immédiatement après son ablation, sur trois tubes de sérum gélifié, a donné, au bout de 24 heures, une culture assez abondante, constituée par des colonies blanchâtres, brillantes et nacrées, d'aspect visqueux, petites, mais très nombreuses. L'examen microscopique, après coloration au violet de gentiane, a montré qu'il s'agissait de formes microbiennes analogues à celles des préparations, avec une prédominance nette, toutefois, des formes ovalaires et un moins grand nombre de formes en diplo, la plupart du temps sans capsule, ne gardant pas le Gram. La culture a été d'emblée absolument pure (sauf pour le premier tube, qui présentait une grosse colonie jaune) et il n’y a pas eu lieu de faire des tentatives d'isolement.

Cette culture a été reportée sur différents milieux :

Sur gélose : au bout de 24 heures culture très abondante ; grosses colonies arrondies, blanchâtres, visqueuses, à reflets nacrés, réunies par places en bande à l'aspect muqueux,

Sur gélatine (à la température du laboratoire, 15° à 18), développement tardif, au bout de huit à dix jours seulement, la culture est assez abondante, A) En stries : petites masses arrondies, blanchâtres, d'aspect muqueux, formant au début de la strie une bande opaque, visqueuse, à reflets brillants ; B) En pigäre : culture typique en clou dont la tête est constituée par une grosse colonie blanche, brillante comme une tête de nacre ; la gélatine n’est pas liquéfiée.

Sur pomme de terre : au bout de 24 heures, vernis mince, blanchâtre, luisant, humide et visqueux. Production de nombreuses bulles de gaz sur toute la surface de la pomme de terre.

En bouillon de bœuf peptoné, au bout de 24 heures, trouble uniforme épais, sans grumeaux, ni voile, ne présentant rien de bien caractéristique.

Sur agar glycériné : au bout de 24 heures, culture abondante, de même aspect que sur gélose simple ; maïs, de plus, formation de grosses bulles de gaz qui soulèvent par places la gélose et y déterminent des fissures.

Sur le lait : au bout de dix jours, coagulation incomplète.

En bouillon peptonisé, glucosé : au bout de 24 heures, production de gaz, mis en évidence par le procédé de l’éprouvette renversée sur une cuve de mercure.

En bouillon peptoné, lactosé, tournesolé : au bout de 24 heures, le bouillon a complètement viré au rouge.

Le microbe retiré de la culture sur sérum a donc présenté sur les milieux usuels, les caractères classiques des cultures de pneumobacilles ; de plus il a fait fermenter la glycérine, le lactose, le glucose ; il s’agit donc bien d’un pneumobacille de Friedlaender. Nous n'avons pu, faute de dulcite, le classer dans une des deux catégories de Grimbert.

Inoculations. — Pour juger de sa virulence, nous avons fait des inoculations de la culture en bouillon de 24 heures, à savoir : au cobaye, 1 centimètre cube ; 1/2 centimètre cube ; 1/4 de centimètre cube sous la peau de la cuisse ; au lapin, 1 centimètre cube, 1/2 centimètre cube dans la veine margi-

nale de l'oreille. Nous n'avons pu, à ce moment, nous procurer de souris blanche.

Le premier et le deuxième cobaye sont morts au bout de huit et dix jours, sans présenter de lésions nettes, sauf de la congestion des bases pulmonaires (dans lesquelles nous n'avons pu retrouver le pneumobacille) ; le sang du cœur, ensemencé dans les deux cas, est demeuré stérile. Le troisième cobaye (1/4 de centimètre cube) a survécu. Les deux lapins ont également survécu, même celui qui avait reçu 1 centimètre cube en injection intraveineuse. Ce pneumobacille était donc doué d'une virulence assez faible.

L'évolution clinique de l’angine a, d’ailleurs, été essentiellement chronique et a bien présenté ce double caractère, mis en évidence par Nicolle et Hébert ; la ténacité et la bénignité.

Tenace, et, l’on pourrait ajouter, envahissante, car, en quelques jours et malgré les badigeonnages très fréquents avec une solution de chlorate de potasse, les fausses membranes ont envahi la luette, le pilier droit, l'amygdale droite, la partie postérieure des gencives et ont bientôt formé une masse confluente occupant tout l’isthme palato-pharyngien ; nous n'avons trouvé une semblable extension des lésions dans aucune observation autre et Nicolle et Hébert signalent même, à ce propos, qu’ « il est rare que ces petits points forment par leur union, une fausse membrane d'une étendue un peu importante ».

Bénigne, cependant, car, malgré cette confluence des lésions, les douleurs ont été à peu près insignifiantes, la gène de la déglutition toute mécanique, l'état général nullement

alarmant.

Chez notre malade, d’ailleurs, l'angine passait au second plan ; la tuberculose pulmonaire continua à évoluer — sans

que, du reste, on puisse préciser quelle a été l'influence réciproque des deux affections une sur l'autre — et le malade fut emporté, au bout de deux mois, probablement dans une poussée granulique terminale.

OBSERVATION XXI (Nicorze et HÉBerr. — Presse médicale, 25 janvier 1800.)

Femme de 30 ans, jouissant habituellement d’une bonne santé, n'ayant aucune susceptibilité du côté de la gorge et des bronches ; après une longue course, le 28 mai 1897, par un temps froid, éprouve une légère sensation de gêne à la déglutition et un peu de douleur des parties latérales du cou.

Le 31 mai, inappétence, langue saburrale, frissons, bouffées de chaleur, abattement : sensibilité augmentée sur les parties latérales du cou et à la déglutition qui devient douloureuse. Température le soir, 38°. Le lendemain, 1e' juin, le gonflement du cou est plus prononcé que la veille, surtout à droite ; Pamygdale de ce côté est recouverte d’une fausse membrane très ténue, la paroi postérieure du pharynx présente une sécrétion verdâtre très abondante. Température le matin, 3705 ; le soir, 38°4. Un ensemencement pratiqué ce jour, sur tubes de sérum coagulé, donne lieu, au bout de 24 heures, au développement de colonies pures de bacille de Friedlaender.

Le 2 juin, la gorge est moins rouge, il n’y a plus de fausses membranes, la sensibilité à la déglutition est presque entièrement disparue. Néanmoins, la malade éprouve un grand malaise général. Température le matin, 3803 ; le soir,

Le 3 juin, amélioration manifeste des symptômes locaux et généraux. Température le matin, 375 ; le'sotr, M0 Le lendemain, tout est rentré dans l’ordre.