OBSERVATION XXVI

(E. Mayer. — New-York médical Journal 1900.)

Bien que ce travail ait été relaté dans la revue allemande spéciale : Archiv für Laryngologie und Rhinologie, Berlin, 1900, nous n'avons pu nous procurer ni l'original, ni l'analyse.

OBSERVATIONS XXVIII à XXXIV

(J. Curry. — Journal of the Boston Society of medical Sciences, vol. 2, page 137.)

Nous n'avons, malheureusement pas pu avoir entre les mains ce travail très intéressant pour la question qui nous occupe. Nous n’en avons eu connaissance que d'une façon fort incomplète et par trop résumée, dans le volume de 1898 des Baumgartens Jahresbericht.

L'auteur, étudiant douze cas de maladies d'origine

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infectieuse à lésions localisées ou généralisées dans lesquelles il avait trouvé comme agent pathogène le pneumobacille de Friedlaender, indique que parmi six des cas observés par lui et qui étaient de nature diphtérique il obtint le pnemobaciile dans ses cultures.

En outre, dans deux autres cas constitués par des amygdalites le même bacille était présent au niveau des lésions et nettement décelable par les cultures.

En parcourant les diverses observations qui précèdent, on a pu se rendre compte que l'évolution de la maladie mise à part, les signes objectifs par lesquels se manifeste l’angine, ne sont pas constamment identiques.

La fausse membrane apparaît bien comme un élément nécessaire, mais elle peut s'accompagner (observation VI) de stomatite aphteuse avec gingivite, ayant donné lieu à de petites ulcérations sur la langue et sur la face interne des joues. Nous retrouvons de même, dans l'observation X, la mention de l'existence d’une ulcéra+ tion amygdalienne. On pourrait donc, en se basant sur ces symptômes particuliers, décrire, en plus de la forme pseudo-membraneuse de l’angine pneumobacillaire, une forme ulcéreuse.

Nous jugeons cependant deux observations insufhsantes pour créer cette distinction, et, comme la fausse membrane se retrouve avec l'ulcération, il est plus légitime, jusqu'à nouvel ordre, de laisser la description clinique plus homogène, en englobant dans un seul tout, l’ensemble des observations cliniques présentées, et en mettant l’exsudat pszudo-membraneux en relief au milieu du tableau symptomatique.

Cela n'exclut pas, pour le bacille de Friedlaender, la possibilité de créer dans ja gorge d’autres types d’angine que celui que nous étudions et qui, jusqu’à plus ample

informé, parait seul exister. « Microbe à tout faire », il est vraisemblable qu’en plus des inflammations pseuuodiphtériques aboutissant aux angines membraneuses, il est susceptible de provoquer des angines érythémateuses simples et d’autres formes analogues à celles engendrées par le bacille de Lœæffler. On ne pourra l'établir que par des examens systématiques des angines, même les plus bénignes en apparence.

Tout en conservant donc la division commode en angines pneumobacillaires aiguës et en angines chroniques et suraiguës, nous allons nous occuper tout d’abord de l'étude microscopique de la fausse membrane et montrer son importance objective, dans les manifestations angineuses du bacille encapsulé de Friedlaender.

Fausse membrane.— Dans les cas aigus, comme dans les cas chroniques, on a toujours affaire à un exsudat membraneux véritable. Il ne se dissocie pas dans l'eau par agitation et se différencie ainsi des dépôts pultacés,

L'aspect de la fausse membrane varie suivant que l’inflammation est aiguë ou chronique.

Dans l’angine aiguë, on note des fausses membranes de petites dimensions, en général, et remarquablement ténues, très faciles à détacher, de coloration blanchâtre ou grisâtre, et manifestant peu de tendance à se reproduire. Elles sont ordinairement peu étendues et restent cantonnées aux amygdales qu’elles revêtent comme d’un voile translucide : il arrive parfois qu'elles s'étendent vers le pharynx et sur le voile du palais, dont elles garnissent les piliers. La paroi postérieure du pharynx peut être aussi recouverte d’une sécrétion verdàtre abondante.

Dans l'observation XII, qui a commencé par une phase aiguë, pour aboutir ensuite à la chronicité, on lit que

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l'enduit a d’abord eu des apparences pultacées, pour se réduire ensuite à une simple pellicule, laquelle finit par s’épaissir iusqu'à devenir lardacce.

Les angines chroniques offrent un exsudat pseudomembraneux beaucoup plus caractéristique. Affectant des dimensions assez restreintes, de 1 à 5 millimètres de diamètre, les fausses membranes ordinairement à contour arrondi et à bord franc, offrent une coloration blanchâtre nette, parfois à reflets nacrés ou bleutés un peu translucides. Dans d’autres cas, la teinte est jaunàtre, surtout lorsque l’exsudat est un peu ancien et que l’angine a duré plusieurs semaines, L'apparence est souvent un peu mamelonnée.

Les plaques muqueuses sont en général multiples, siégeant sur les amygdales, où elles passent au-dessus des cryptes, sans trop s'enfoncer dans la profondeur. Elles peuvent tapisser les piliers, le voile du palais et la luetteet mème gagner la paroi postérieure du pharynx. Il est peu fréquent qu'elles forment par leur union, une fausse membrane de quelque étendue, comme dans la diphtérie.

Ce qui signale surtout la fausse membrane à bacille de Friedlaender, c’est son extrème adhérence dans les cas chroniques. Qu'elle soit assez épaisse, lardacée ou simplement pelliculaire, elle tient fortement à la muqueuse sous-jacente, à tel point que la curette seule permet de l’extraire entièrement, sinon on ne peut en détacher que des parcelles superficielles. La muqueuse sous-jacente est tomenteuse, d'aspect villeux et donne du sang, parallèlement, la face d'implantation de la membrane est chagrinée et comme villeuse.

Dès qu’elles sont extirpées à la curette ou autrement, les fausses membranes se reproduisent rapidement,

jusqu’au jour où, spontanément plutôt que sous l’influence du traitement, elles se mettent à régresser, à diminuer d’étendue et à disparaître complètement en laissant la muqueuse intacte.

Symptomes locaux et troubles fonctionnels. — A côté du symptôme primordial que constitue la fausse membrane, se groupe toute une série de signes de moindre importance.

Les amygdales peuvent être notablement hypertrophiées et dures, à teinte rouge vernissé, ou recouvertes de mucosités dans les espaces exempts de fausses membranes, Chez un des malades, on a noté une ulcération. La luette et les piliers sont parfois œdématiés dans les formes aiguës. La face postérieure du pharynx est rouge et tapissée de mucosités. On a cité des aphtes avec ulcérations buccales et de la gingivite. La fétidité de l’haleine nous est montrée chez deux des sujets atteints. Une jeune fille a souffert de laryngite, en même temps qu'on constatait chez elle de l’angine. La langue présente ordinairement un léger enduit saburral.

L'appareil ganglionnaire régional est le plus souvent peu modifié au cours des angines surtout chroniques. Dans ces cas, l’adénopathie récente manque totalement ou est insignifiante. Il y a cependant des exceptions et on peut trouver des ganglions sous-maxillaires tuméfiés, avec prédominance d’un côté qui correspond au maximum d’hypertrophie amygdalienne.

Les symptômes fonctionnels sont insignifiants chez la plupart des malades : douleur légère, picotement et sensation de sécheresse de la gorge, gène minime de la déglutition avec sensation de corps étranger, et c'est tout. L'intéressé ne s'aperçoit que par hasard qu'il a des points blancs dans la gorge. Il peut exister de l’endolorissement des parties latérales du cou.

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Ces signes fonctionnels sont plus accusés dans les formes aiguës, qui, de ce côté, ne se différencient guère des angines herpétiques d'évolution moyenne.

Mais ils peuvent acquérir aussi, une acuité alarmante, ainsi qu'il est arrivé au jeune étudiant en médecine qui fait le sujet de l'observation XIT, A la phase aiguë du début de son angine chronique, la dyspnée fut tellement intense, qu'on craignit un instant la menace de suffocation.

Sympiômes généraux. — Ils sont peu accusés dans les cas chroniques : courbature légère, anorexie InCOnstante, un peu de malaise général, avec une fièvre peu élevée, ne dépassant souvent pas 375, ou bien même avec apyrexie.

On a noté, cependant, au cours d’une de ces angines, l'apparition d’un érythème particulier dans la moitié inférieure du corps. Cette éruption, dont on ne peut affirmer le rapport direct avec l'angine, était constituée par des plaques rosées, non saillantes, de la grandeur d’une pièce de cinquante centimes à celle d’une paume de main, laissant entre elles des interstices de peau saine, bordée d’un liseré papuleux plus foncé. Sa durée fut de six jours environ. La malade chez laquelle se produisit cet érythème avait eu une atteinte grave de rhumatisme et, au moment de son angine, soufirait encore de douleurs rhumatoïdes dans les membres inférieurs.

Lorsque l’angine revêt la forme aiguë, la fièvre, la dysphagie, l’abattement et la courbature sont plus accusés. Il y a anorexie totale et de la céphalée, puis tout rentre dans l’ordre au bout de quelques jours.

Marche de la maladie. — L’angine pneumobacillaire aiguë éclate en général brusquement, souvent chez des

sujets à gorge prédisposée, à la suite d’un refroidissement. L'état atteint rapidement son maximum d’acuité qui n’est jamais considérable, les fausses membranes sont peu envahissantes et disparaissent rapidement. En trois à cinq jours, la gorge se nettoie, et l’état devient normal, sans présenter de suites apparentes.

Parfois, l'angine est un peu plus trainante et évolue de facon subaiguë, formant ainsi un terme de transition vers les pneumobacilloses pharyngées chroniques.

Celles-ci s'installent habituellement sans grand bruit, leur début échappe dans bien des cas au médecin, sauf lorsqu'elles surgissent brusquement, à grand fracas, comme dans l'observation de Nicolas. C’est par hasard, le plus souvent, qu'on découvre la présence des fausses membranes et il est presque toujours impossible au malade interrogé de fixer une date au début de sa maladie. Dans des cas rares, cependant, on peut noter pendant les premiers jours, quelques symptômes généraux, fièvre minime, malaise, perte d’appétit etdysphagie. La durée de ces phénomènes est dans tous les cas des plus courtes.

Par contre la durée de cette angine si bénigne est extrêmement longue, les fausses membranes tendant à se reproduire continuellement malgré les moyens mis en œuvre pour les combattre. Frois mois constituent la moyenne, mais cinq ou six mois de durée, peuvent aussi s’observer, comme d’ailleurs une évolution moins longue, correspondant à des cas subaigus intermédiaires entre la forme chronique proprement dite et la forme aiguë.

On ne saurait affirmer que des infections amygdalopharyngées de si longue durée ne laissent pas de séquelles sous forme d'hypertrophie du tissu adénoïdien