A MONSIEUR LE DOCTEUR OBERLIN

Chirurgien des Hôpitaux

Mes maîtres dans les Hôpitaux.

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MoxsŒur LE DocTEUR MIALARET, Chirurgien des Hôpitaux

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Nous n’avons pas la prétention, dans ces quelques pages écrites à la hâte dans des circonstances tragiques, d’étudier en détail et dans toute son étendue cette affection si polymorphe et si complexe.

Nous nous bornerons ici à montrer l'intérêt de la formule hématologique et d’une réaction nouvelle spécifique : le sérodiagnostic de Paul, Bunnel et Davidsohn.

Nous tracerons tout d’abord un rapide historique de la maladie, puis, après quelques généralités, nous rappellerons brièvement sa symptomatologie. Entrevue par Filatow en 1885, puis en 1889 par Pfeiffer qui l’avait dénommée fièvre ganglionnaire, cette affection a été individualisée en 1907 par Turck qui lui a donné comme critérium une formule hématologique caractérisée par une hyperleucocytose avec mononucléose et l’a dénommée fausse leucémie lymphatique aiguë. Sprunt et Evans, en 1920, ont proposé pour elle le nom de mononucléose infectieuse, Schultz et Barder en 1921 celui d’angine à monocytes, Paul Chevallier en 1927 celui d’adénolymphoïdite aiguë bénigne avec hyperleucocytose modérée et forte mononucléose.

Il s’agit d’une maladie générale infectieuse dont le virus est encore inconnu. Bien qu’elle frappe des individus isolés le plus souvent, certains faits montrent qu’elle est certainement contagieuse. Elle présente, en outre, des caractères saison- - niers; on observe, en effet, à Paris, chaque année une épidémie sévissant du mois de février jusqu’à la fin du mois de

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juin. Elle se rencontre chez les enfants, les adolescents, les adultes jeunes également dans les deux sexes.

Dans les formes les plus communes se traduisant par une angine, le point de pénétration du virus est sans doute 1e pharynx. Mais il existe certaines formes cliniques de la mononucléose infectieuse permettant de soupçconner que ce point de pénétration peut être la muqueuse génitale, l'intestin et même le revêtement cutané.

Dans la forme commune, la période d’incubation serait en moyenne de sept jours. Le début de laffection est le plus souvent brutal, marqué par des frissons, un malaise général, de la céphalée, des courbatures, une fièvre à 39-40°. Plus rarement le début est insidieux.

La période d’état est caractérisée par quatre ordre de symptômes : l’angine, les adénopathies, la splénomégalie, la fièvre, et, pour compléter la pléiade, la constatation d’une formule hématologique très spéciale.

L’angine n’a pas de physionomie spécifique. Elle peut être érythémateuse, érythémato-pultacée, œdémateuse, cryptique, on a même décrit des angines pseudo-membraneuses. Quant aux angines de Vincent, il est probable qu un très grand nombre ne sont autre chose que des angines à monocytes, la symbiose fuso-spirillaire que l’on trouve sur les frottis des angines nécrotiques d’étiologie très différente, n’a, en effet, rien de spécifique.

Les adénopathies de la région sous-angulo-maxillaire sont les plus constantes et les plus volumineuses. Généralement prédominantes d’un côté, elles se prolongent jusque dans les creux sus-claviculaires par une chaîne de ganglions latérocervicaux plus où moins tuméfiés. Ce sont des ganglions fermes, élastiques, sans périadénite, Ces adénopathies ne se limitent pas aux régions sous-maxillaires et sus-claviculaires, on en trouve de prétragiennes, rétro-auriculaires, axillaires, sus-épitrochléennes, inguinales. Fait capital : ces adénopathies n’aboutissent jamais à la suppuration.

Quant à l'hypertrophie splénique, elle est à peu près constante. Parfois simplement percutable sur la paroi thoracique, la rate peut-être perceptible dans l'abdomen. Elle est quelquefois douloureuse à la pression.

L’angine à monocytes est une affection fébrile. D’emblée la température peut atteintre 40°, ou bien elle peut atteindre

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son maximum au bout de trois ou quatre jours par une ascension graduelle. Elle retombe à la normale soit brusquement soit progressivement en cinq à six jours. Elle peut aussi se maintenir en plateau pendant dix, douze ou quinze jours même pour décroître ensuite en lysis. Cette longue persistance de la fièvre est un point assez particulier dans la courbe thermique des mononucléoses infectieuses. Les rechutes sont rares. Dans les formes avec température très élevée la dépression nerveuse est très accentuée. On note, en outre, de la céphalée, des courbatures, linappétence est absolue; on peut observer des vomissements.

En raison de la plus ou moins grande intensité des signes et de la prédominance éventuelle de l’un ou l’autre d’entre eux, lPadéno-lymphoïdite aiguë bénigne peut revêtir des aspects assez divers. Nous citerons rapidement des formes écourtées — présentant le tableau de l’angine catarrhale banale, — des formes prolongées, des formes à rechute, des formes à prédominance ganglionnaire, des formes plus spécialement splénomégaliques.

C’est dans ces cas où l’allure générale de l'affection se montre anormale que l’examen hématologique permet de rétablir l’unite avec ceux où elle est classique.

Le premier point mis en lumière par cet examen est l’existence d’une hyperleucocytose modérée entre 10.000 et 20.000 éléments blancs, hyperleucocytose parfois à peine ébauchée entre 8.000 et 10.066, mais qui occasionnellement peut s’élever à 25.000 et même 30.000.

En second lieu, cette hyperleucocytose est caractérisée par une large prédominance des leucocytes mononucléaires sur les polynucléaires neutrophiles. La proportion de ces derniers . tombe en général entre 25 et 40 %. D’autre part, les polynucléaires eosinophiles font défaut si bien que la grande majorité des leucocytes rencontrés sur les lames sont des mononucléaires. Parmi ces derniers les plus nombreux sont les moyens mononuclèaires. Au milieu d’eux, et possédant le même diamètre, se distinguent des éléments à noyau arrondi, ovalaire ou réniforme, modérément coloré, dépourvu de nucléoles, présentant un aspect poussiéreux, entouré d’un large protoplasme incolore ou gris bleuté à contours irréguliers. Ce sont ces éléments qu’on désigne sous le nom de monocytes.

Les petits mononucléaires ou lymphocytes du diamètre d’un

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globule rouge sont en petit nombre. Le pourcentage des grands mononucléaires à noyau étiré et arqué est variable. On rencontre parfois aussi sur les lames quelques cellules à protoplasma basophile que l’on serait tenté au premier abord de confondre avec des cellules embryonnaires telles qu’on les voit dans la leucémie aiguë.

Signalons enfin que s’il y a diminution de la proportion des leucocytes polynucléaires vis-à-vis des mononucléaires le nombre total de ces polys par millimètre cube de sang ne descend pas au-dessous de la normale ou ne lui est que très peu inférieur parce qu’il y a hyperleucocytose.

Cela permet de distinguer nettement l’angine à monocytes de l’angine agranulocytaire dans laquelle une extrême réduction du taux des polynucléaires coexiste avec une forte hypoleucocytose.

Cette formule sanguine permet, en outre, d'identifier des aspects cliniques qui, à première vue, pourraient paraitre très différents. En effet, comme le fait remarquer Paul Chevallier, l’angine à monocytes ne constitue qu’une forme particulière de la maladie qu’il a dénommée : adénolymphoiïdite aiguë bénigne et à laquelle Sprunt et Evans ont réservé le nom de mononucléose infectieuse. On a rapporté, en effet, des exemples de formes inguinales. Dans ce cas, le point de départ semble avoir été une ulcération superficielle et rapidement guérie de la vulve.

Notre Maître, M. le professeur Lemierre, a observé à l’hôpital Claude-Bernard un cas de forme axillaire pure de mononucléose infectieuse caractérisée par l’apparition d’une volumineuse adénopathie dans le creux de l’aisselle droite, d’une adénopathie plus discrète dans le creux axillaire gauche, d’une splénonégalie et par un état fébrile à type pyohémique sous forme de grands accès fébriles irréguliers, précédés de frissons suivis de sueurs profuses, le tout ayant duré près de deux mois et ayant pu faire penser un moment à la possibilité d’une maladie de Hodgkin.

Quelques exemples ont été rapportés d’une forme thoracique avec tuméfaction des ganglions médiastinaux accompagnée de signes broncho-pulmonaires.

On a cité des formes abdominales où l’on peut soupçonner l'existence d’adénopathies sous-péritonéales impossibles à percevoir à la palpation mais se traduisant par des douleurs

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abdominales, des vomissements, de la diarrhée, des formes spléniques pures.

Récemment, MM. P. Prémolières, Jean Lereboullet ont rapporté, sous le nom de mononueléose infectieuse à forme hépato-splénique sans adénopathies, l’histoire d’une femme ayant présenté un syndrome constitué par une fièvre élevée, une angine d'aspect banal et une tuméfaction considérable du foie et de la rate, sans ictère. Le diagnostic s’est fondé non seulement sur la formule hématologique typique, mais aussi sur l’existence d’une séro-réaction positive de Paul et Bunnel sur laquelle nous reviendrons plus loin. Enfin, la formule sanguine permet d’incorporer dans le cadre nosologique de la mononucléose infectieuse certains états fébriles plus ou moins sévères sans atteinte, cliniquement, appréciable des organes lymphoïdes mais s’accompagnant- d’une hyperleucocytose modérée avec forte mononucléose.

Nous avons ainsi démontré la confusion possible entre certaines formes atypiques de l’affection et la diphtérie, la leucémie aiguë, l’agranulocytose, la maladie de Hodgkin et montre qu’une minutieuse étude de la formule utvo-sanguine permettait d’affirmér le diagnostic. Jusqu'à ces dernières années seule cette étude hématologique nous fournissait le moyen non seulement d'identifier la maladie, mais encore d’établir le lien entre ses aspects si polymorphes.

Aujourd’hui nous possédons, grâce aux travaux de Paul et Bunnel en 1932 et ceux de Davidsohn en 1937, une épreuve sérologique qui permet de diagnostiquer la mononucléose infectieuse quelle que soit sa forme clinique.

Quelle est cette réaction?

Le sérum humain possède le pouvoir d’hémolyser les globules rouges de mouton; quand ce sérum a été préalablement chauffé à 58° il n’y a plus hémolyse mais seulement agglutination des globules rouges de mouton. Paul et Bunnel ont découvert que le pouvoir agglutinant du sérum chauffé provenant d'individus sains ou atteints des maladies les plus diverses, oscille habituellement entre 1/13 et 1 /18, atteignant exceptionnellement 1/56 (1 partie de sérum humain pour 13, 18; 56 parties d’une émulsion à 2 % en eau physiologique de globules lavés de mouton).

Au contraire, le sérum provenant de sujets atteints de mononucléose infectieuse possède un pouvoir agglutinant beau-

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coup plus élevé, variant en général entre 1/448 et 1/896 et pouvant monter jusqu’à 1/5.000.

S'il s’agit de malades n’ayant pas reçu d’injections d’un sérum thérapeutique et notamment de sérum antidiphtérique, cette constatation suffit pour affirmer l’existence d’une mononucléose infectieuse, Dans le cas contraire, et notamment si le sang a étè prélevé chez un patient en pleine attaque d’accidents sériques, il peut y avoir une cause d'erreur.

Davidsohn a, en effet, constaté que l’injection de sérum de cheval peut provoquer dans le sang des individus sains ou atteints d’une maladie autre que la mononucléose infectieuse, apparition d’anticcrps non spécifiques dits anticorps hétérophiles ou anticorps de Forssmann, parmi lesquels certains ont, vis-à-vis des globules de mouton, un pouvoir agglutinant plus élevé qu’à l’état normal. Le taux de ce pouvoir agglutinant ne dépasserait d’ailleurs pas 1/112°.

Mais cela est suffisant pour que l’hésitation soit permise quand le taux agglutinant est trouvé entre 1/56° et 1/112° chez des malades traités par la sérothérapie. Grâce à une épreuve complémentaire, cette difficulté peut être heureusement tournée. Il est, en effet, établi que chez un sujet non atteint de mononucléose infectieuse et qui n’a pas reçu de sérum antidiphtérique, les agglutinines (naturelles) sont absorbées totalement par le rein de cobaye et 35 p. 100 seulement par les globules rouges de bœuf,

Chez les sujets atteints de mononucléose infectieuse, et ayant ou n'ayant pas reçu de sérum antidiphtérique, il y a absorption de la totalité des agglutinines par les globules rouges de bœuf, de 50 à 60 % des agglutinines par le rein de cobaye.

Chez les sujets ayant reçu du sérum antidiphtérique mais n'étant pas atteints de mononucléose infectieuse, il y a absorption totale des agglutinines par les globules rouges de bœuf et le rein de cobaye.

Voici comment on opère, en pratique. Dans un premier temps — si le sujet n’a pas reçu de sérum et si le taux d’aggelutination dépasse 1/56 — on peut être certain qu’il s’agit de mononucléose infectieuse,

Si le sujet a reçu du sérum, le diagnostic ne peut être tenu pour valable que si le taux d’agglutination dépasse 1/112. Dans le second temps — que l’on pratiquera si le sujet a reçu

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du sérum et si le taux agglutinatif est compris entre 1/56 et 1/112 — on commence par mettre en contact le sérum à examiner avec les globules de bœuf, on centrifuge, puis on fait la réaction agglutinante avec le liquide clair surnageant visà-vis des globules de mouton. On opère de la même façon avec l’émulsion de rein de cobaye.

Au bout de deux heures, on lit et on peut constater que les agglutinines ont été plus ou moins complètement absorbées par l’antigène globule de bœuf ou rein de cobaye. Cette absorption peut être complète (100 p. 100) ou incomplète (30,50 pour 100).

S'il y a eu absorption complète des agglutinines par les deux antigènes utilisés, il s’agit d’agglutinines provoquées par le sérum de cheval.

S'il y a eu absorption de 35 % des agglutinines par les hématies de bœuf et de 100 p. 100 par le rein de cobaye, il s’agit d’agglutinines normales.

S'il y a eu absorption totale des agglutinines par les hématies de bœuf et 50 à 60 % par le rein de cobaye, il s’agit de mononucléose infectieuse.

Nous rapportons ici quelques observations prises à Claude- Bernard dans le service de notre Maître, Monsieur le professeur Lemierre.