SPORE
creuse d’ulcérations plus ou moins profondes, arrondies, en cratère anfractueux de quelques millimètres à un centimètre, à fond sanieux rarement saignante, rappelant l’angine de Vincent.
Puis le processus ulcérant devient envahissant à la fois en surface et en profondeur creusant de plus en plus l’amygdale mordant sur le voile, sur les piliers qu'il peut perforer (Schultz), déterminant des pertes de substance marquées (0,50 à 2 Frs) d’allure chancriforme, profondes, taillées à pic, à fond grisâtre sphacélique, recouvertes de tissu putrilagineux d’odeur infecte. L’ulcération d'une muqueuse qui peut être œdématisée voire pseudophlegmoneuse, mais sans qu'il y ait jamais suppuration véritable.
Finalement les amygdales ne forment plus qu’une plaie, un magna ulcéro-nécrotique d’où s’échappent des débris sphacélés d’odeur infecte rappelant le noma.
Tous les tissus se nécrosant (Schultz) les vaisseaux ne résistent pas, mais la tendance hémorragique est moindre que dans la leucémie aiguë. Seule, l’évolution courte de la maladie empêche de grands désordres de se produire.
Il est un signe négatif de premier ordre, contrastant curieusement avec cette nécrose étendue et ces signes généraux intenses, c’est l’absence d’un processus quelconque de défense de l’organisme tout se passe comme s'il ne pouvait élaborer aucune barrière défensive : pas d’adénopathie tributaire de l’angine, aucune suppuration (Schultz) il a été signalé un ou deux cas infirmant cette règle (Schultz : un cas d’abcès péri-amygdalien chez une femme de 33 ans) (Hueber, Roberts et Kracke ont observé une adénopathie sous-maxillaire et cervicale) ce sont là, deux faits isolés.
Le siège de cette ulcéro-nécrose est le plus souvent sur l’amygdale (84%) (Schultz) (Hueber, Reyhe) le second siège de prédilection est la partie inférieure de l'isthme, la base de la langue et l’orifice du larynx (Schultz et Jacobowitz) (46%). Les piliers (39%), la luette (21%), le palais (16%), le larynx (26%), les lèvres (5%), les ulcérations pouvant se voir à plusieurs endroits à la fois d’où les grandes difficultés de diagnostic que peut entraîner la maladie.
Ainsi : dans trois cas cités par Smith où l’angine agranulocytaire se compliquait d’une participation laryngée, deux cas avaient été diagnostiqués diphtérie et dans les deux cas, outre les ulcérations, il y avait de l’œdème qui nécessita la trachéotomie. L'examen du sang prouva l’agranulocytose.
La stomatite est également fréquente pouvant parfois exister seule : les gencives rouges tuméfiées saignent assez facilement les dents deviennent mobiles douloureuses, le voile est violacé phlegmoneux, puis la stomatite devient pseudo-membraneuse, diffuse puis ulcéro-nécrotique, les gencives brunâtres, indolores ; les dents très découvertes mobiles à l'excès (surtout au maxillaire inférieur, l’œdème extrêmement marqué envahit tout lé plancher de la bouche.
De même que pour le pharynx les ulcérations agranulocytaires peuvent se greffer sur des plaies préexistantes ainsi Carnot, Delafontaine et Veran rapportent l’observation d’un sujet atteint de gomme ulcérée de la joue, qui fit une agranulocytose arséno-benzolique et où la première nécrose s’est faite dans l’ulcération même
de la gomme.
Les ulcérations ulcéro-nécrotiques peuvent du reste se
Le
TS, PJ ORENTAT
rs int
retrouver en dehors de la cavité bucco-pharyngée ; cas exceptionnels, mais importants à connaître. Vulve : 12 cas ; anus : 5 cas; col utérin : 2 cas ; téguments de la cuisse, de la machoire supérieure (Friedemann) où une nécrose secondaire développée sous des bulles.
Nous avons signalé également, à propos de l’observation de M. le Docteur Grenet une escharre sans suppuration qui se produisit dans le cours de la maladie, à la suite d’une injection et au point de cette injection.
Le processus peut présenter une extension sur le tractus digestif (vérification anatomique de Schultz et Mme Petri) sur la trachée (vérification anatomique de Friedemann).
Les signes généraux observés au début ont évolués parallélement aux signes ulcéro-nécrotiques.
L'’asthénie garde son caractère d’anéantissement de tuphos, la température évolue aux environs de 400 soit en plateau, à grandes oscillations, remmittente ou pseudo-ondulante. Le pouls petit, bat à 120, la tension artérielle est effondrée.
Le teint est plombé, le faciès souvent jaune indiquant l'atteinte du foie, cependant il est fréquent de ne noter qu'un simple subictère et même de constater son absence en dépit des affirmations de Schultz (Aubertin et Lévy ne le retrouvent que dans 57 % des cas).
Les organes hémopoïétiques sont sans modifications cliniques notables ; quand ils sont hypertrophiés c’est de façon modérée et passagère. On signale parfois un murmure systolique à la pointe du cœur. On a signalé aussi comme signes peut-être accessoires mais présentant un certain intérêt, car ils peuvent être des manifestations d'ordre septicémique ; les érythèmes et manifestations
articulaires ; les signes nerveux (Zadeck, Roberts et Kracke) les signes pulmonaires (Hueber) les signes d’atteinte rénale (Hueber, Cassoutte).
Les examens de laboratoire montrent dans les frottis de gorge par ordre de fréquence :
strepto, staphylo, coli, (Schultz et Jacobowitz), pneumocoque, pyocyanique (Mis Lowet) ;
pfeitfer, (Benha mou) ; meningocoque (Raïllet) ;
anaérobies (Pilley et Griffith).
Nous ne chargerons pas ce chapitre d’observations nombreuses que nous devrions répéter dans le courant de notre étude car les lésions ulcéro nécrotiques buccopharyngées de l’agranulocytose de Schultz se retrouvent dans tous les syndromes agranulocytaires.
Outre l'observation principale citée au début de notre thèse et due à l’extrème obligeance de M. le Docteur Grenet nous rapporterons simplement le cas de Cottlieb dans lequel l’agranulocytose se manifeste par une stomatite ulcéro-nécrotique intense ; la bouche étant également un siège important de localisation du syndrome.
Observation. — Homme de 45 ans vu pour la première fois le 10 septembre 1935 ; Celui-ci se plaint de douleurs aux gencives au niveau de la dernière grosse molaire supérieure gauche, ainsi que d’enflure de la joue gauche. La température est de 100° F; on pense a un abcès dentaire, et on conseille le repos de la glace et une consultation dentaire dans quelques jours.
Le malade est venu quelques jours après. À ce moment, il a l’aspect d’un homme profondément intoxiqué ; il est asthénié «stuporous », température 1050 6 F : aucun autre
signe.
SNA
Examinant la région incriminée quelques jours avant, on trouve une légère ulcération blanchâtre au niveau de la dernière grosse molaire supérieure gauche; cette ulcération nécrotique a 1 cm. sur 1/2; la gencive avoisinante est œdématiée et rouge, l’enflure de la joue gauche a disparue.
La toxicité marquée du malade et l’absence de tout autre cause valable font suspecter l’agranulocytose ou une leucémie aiguë, malgré l’absence de tout signe hémorragique.
Un examen de sang (numération) montre : G.B. 450; lympho 91%. On pratique une transfusion : 350 cc. et une injection intra-musculaire de 10cc. de nucléotides. Le lendemain, on fait une seconde transfusion : 250 cc. ; et 10 cc. de nucléotides, ainsi que 3 cc. d’extrait leucocytaire. On trouve 350 globules blancs par mmc. Le quatrième jour, l’ictère apparaît; on continue la même thérapeutique. Les globules blancs montent à 1.200.
Le jour suivant l'examen clinique montre une bronchopneumonie confirmée aux rayons X.
En dépit de cette complication l'état général est meilleur la température tombe en même temps que les globules blancs deviennent plus nombreux (9.500 le 23 septembre). 3
Du 26 septembre au 11 octobre, rien à signaler ; à cette : date le malade revient consulter car la lésion ulcéronécrotique est reparue ; on trouve 4.000 G.B. et 61% de lympho. On traite le malade avec les nucléotides et l'extrait leucocytaire. Le 12 octobre les globules blancs tombent à 1.800 ; pour remonter le 16 octobre à 3.200 ; le 24 octobre à 5.800.
La dernière numération faite le 1€T janvier 1936 montre 5.200 globules blancs avec 40% de polynucléaires.
Nous voyons donc que l’ulcéro-nécrose bucco-pharyngée est caractéristique de l’agranulocytose et que si dans la majorité des cas les lésions sont primitives, il
existe cependant nombre d'observations ou elles ne seront que tardives, se greffant sur un syndrome général,
parfois peu intense, parfois sur une simple asthénie, l'examen clinique ayant fait porter les diagnostics
les plus variés.
Le siège en est également très variable, et elles peuvent même se voir, à l’exclusion de la bouche, sur l’appareil génital ou même sur la peau.
Enfin l’extrême diversité des microbes trouvés dans cette ulcéro-nécrose ne permet de porter aucune conclusion en faveur d’un agent pathogène.
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L'HÉMATOLOGIE DANS L’ANGINE AGRANULOCYTAIRE DE SCHULTZ
Quelle que soit sa mamiñfestation clinique, angine ou stomatite ulcéro-nécrotique, asthénie, ictère ou l’un quelconque de ces symptômes un fait pathognomique réalise l’unité de la maladie et permet seul de conclure l’agranulocytose, c’est l'examen de sang ; et celui-ci, est la pierre de touche qui infirmera ou confirmera l’observation clinique.
On y constate deux choses :
1° leucopénie ;
20 disparition des éléments granuleux du sang et de la moelle osseuse.
Dans le sang la leucopénie réelle sera facile à mettre en évidence par l'épreuve classique de Benhamou à l’adrénaline :
Lorsqu'on injecte de l’adrénaline à un sujet normal on provoque une contraction des organes hémopoïétiques (rate surtout) laquelle détermine une leucocytose passagère due à l'élévation en masse des globules profonds ét appréciables à l'examen de sang, 30 minutes après l’injection. Dans l’agranulocytose au contraire la capacité de chasse est nulle ou très diminuée (7.000 contre 25.000 à 30.000 chez l’homme normal) sans que le nombre des.
HS r
granulocytes ne soit sensiblement modifié. Cette épreuve montre qu'il y a donc leucopénie de formation.
La leucopénie existe toujours plus ou moins marquée atteignant dans certaines observations 700 leucocytes (Schultz) 300 leucocytes (Bantz, Flandin, Pétri) parfois la leucopénie est très minime mais il n’y a jamais d'hyperleucocytose, même modérée. Les leucocytes existant sont presque entièrement constitués de cellules des séries lymphocytaires et monocytaires (85 à 100% de Ilymphocytes) lesquels sont cependant normaux en valeur absolu.
Cette leucopénie n’est pas due qu’à l’absence des granucytes. La quantité des mononucléaires est en règle diminué aussi.
La neutropénie est le second élément important c’est le fait le plus caractéristique de la maladie, cette neutropénie pouvant aller jusqu’à la disparition totale des éléments granuleux du sang et de la mœælle (Schultz, Bantz, Blumenthal, Bash, Friedemann, Pétri, Ratter etc.) laquelle disparition est souvent très rapide en trois à cinq jours. Le pourcentage des éosinophiles n’est guère modifié pas plus que les mastzellen.
Mais avant d’affirmer l’hypo ou l’agranulocytose :l sera indispensable de toujours comparer le pourcentage et le nombre absolu des poly. pour éviter les erreurs dues à des réactions iymphoïdes ou leucocytaires pouvant accompagner le syndrome pur.
Au microscope on ne trouve dans le sang que des globules adultes pas de myélocytes, pas de myéloblastes même après l'épreuve à l’adrénaline. La leucopénie est aplastique.
Les poly très rares ne sont pas tous morphologiquement normaux : noyaux déformés abérrants, éléments dislo-
qués surtout après la chasse adrénalinique, comme si celle-ci avait expulsé, non des globules mais aussi des cadavres leucocytaires, ce qui conduit à penser que l’agranulocytose trouve son origine dans la moœlle et non dans une répartition anormale dans le sang périphérique. Pycnose, nucléoschiris, granulations graisseuses, réaction odophiles ont été très fréquemment signalées.
Enfin la ponction sternale véritable « biopsie de la moœælle osseuse » montre sur les étalements une absence à peu près complète du polynucléaires.
Cette méthode sur la technique de laquelle nous n’insisterons pas, est d’une importance majeure dans le diagnostic des angines ulcéro-nécrotiques lorsque les résultats de la numération globulaire sont complexes et sujets à discussion.
En particulier elle permettra de discuter l’agranulocytose d’avec les cryptoleucémies, par exemple, et de différencier une agranulocytose vraie d’une cryptoleucémie à début agranulocytaire, comme nous le verrons à l'étude de ce chapitre. £
Von Bonsdorff a examiné les résultats de la ponction sternale chez 10 malades atteints d’agranulocytose.
2 cas moœælle riche en myelocytes et myeloblastes pauvre en cellules mures (guérison) ;
2 cas molle riche en myélocytes mais évolution inter-
mittente (guérison) ;
3 cas les cellules réticulo-endothéliales de nature plas-
mocytaires prédominaient (mort) ;
1 cas cellules myéloïde à presque tous les stades de
développement mais en petit nombre (mort) ;
2 cas très peu de cellules surtout lympho, mono-
érythroblastes (mort).
Nordenson dans, Svenska Lakartid, 1936, confronte l’évolution clinique et les préparations de mœælle osseuse provenant de ponctions sternales pratiquées à 19 malades présentant une agranulocytose ou une granulopénie ; l’auteur arrive aux conclusions suivantes : l’agranulocytose a une mœælle sternale myéloïde fortement barrée le barrage du processus de maturation se trouvant bien éloigné dans le développement de la série myéloïde en général les granulocytopénies ont le même processus barré de maturation, mais moins prononcé ; il y a des altérations toxiques génératives du noyau et du protoplasma; de même que les rapports noyaux protoplasma sont troublés. Au cours de la guérison de l’affection, la mœælle prend peu à peu un aspect complètement normal. Grâce à l’examen intra-vital de la moœælle osseuse. le pronostic peut être établi avec une assez grande sûreté ; plus il y aura d’échelons de développement des cellules myéloïdes dans la moelle, meilleur sera le pronostic.
Les éléments de la série rouge ne sont classiquement pas touchés dans les cas typiques d’angine de Schultz, tout au plus, noterons-nous une anémie très légère : les hématies sont normales d’aspect : ni anisocytose, ni poiïkilocytose, ni polychromatophilie.
Les hémoblastes sont très peu modifiés (aux environs de 250.000 par mmc.) il n’y a pas d’éléments anormaux dans le sang ni hématies nucléées ni cellules indifférenciées. Il n’y a aucune diathèse hémorragique; des temps de saignement et de coagulation sont normaux, la rétraction du caïllot normale.
Le signe du lacet est négatif.
Schultz insiste énormément sur ces caractères négatifs qui permettent de différencier l’agranulocytose des leu-
EL
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cémies, de la mononucléose infectieuse, de l’angine à monocytes etc.
En résumé, suivant la conclusion de MM. Aubertin et Lévy «la formule sanguine est d’une grande monotonie on ne voie que des formes mononucléées à type lympho et mono ».
Quoiqu'il en soit une chose importe : la rapidité de l’évolution.
L’éosinophilie considérée par nombre d'auteurs comme un élément de pronostic important laissant présager une évolution favorable, est cependant un facteur trop infidèle pour pouvoir baser un pronostic. Ceci est dû au fait que l’on voit se dessiner une réaction favorable beaucoup plus fréquente chez des malades ayant conservés des éosinophiles dans le sang (Landsberg, Carnot, Delalont, Daoukin et Fleury, Braillon), cependant les cas de Schultz (15 éosino au mme.) et Iedlicka (100 éosino au mmc.) se sont terminés par la mort.
Lorsque le tableau clinique s'améliore, on constate le développement d’une leucocytose de guérison, réaction polynucléaire qui dépasse très souvent le but.
Pendant un temps variable le sujet garde une leucocytose assez considérable (surtout poly et myélocytes}) puis le retour se fait progressif à la normale (Sabrazes et Saric) (Roberts et Cracke).
Enfin, à côté de ces variations de la formule sanguine, s’observent des leucocytoses à mononucléoses moins fréquentes que les leucocytoses de guérison et où l’hyperleucocytose est due au nombre de mononucléaires en circulation ou au nombre total des leucocytes.
Ce sont des formes généralement évolutives vers une leucémie aiguë ainsi que nous le verrons plus loin en étu-
