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priées les différents antigènes sanguins el déterminer ainsi les phénotypes propres à chaque sang ;

2° Examiner les résultats ainsi obtenus par rapport aux lois de l’hérédité telles qu’elles sont actuellement connues et en tirer les conclusions qui s’imposent.

Dans ce processus en apparence simple, rentrent cependant un certain nombre de facteurs qui peuvent entacher d’erreurs les conclusions de l’expertise.

Ces erreurs peuvent être introduites à toutes les phases de l’expertise sanguine. Nous envisagerons donc les erreurs d'ordre technique pouvant se produire lors de la mise en évidence des antigènes sanguins, et les erreurs survenant lorsque le médecin expert projette sur les résultats, ainsi fournis par le laboratoire, les lois héréditaires qui président à la détermination des différents types sanguins, cela pour déterminer la possibilité ou Pimpossibilité de la filiation.

La complexité de la « mosaïque antigénique », l’inter indépendance des différents systèmes et de leur antigène, impliquent, lorsque l’on veut obtenir un groupage complet, la multiplicité des épreuves de laboratoire.

Ces épreuves, si elles sont nombreuses, sont rigoureusement indépendantes entre elles. Un groupage complet est assurément chose longue et complexe, mais cette complexité n’est obtenue que par la synthèse de plusieurs épreuves en réalité courtes et simples.

Ce fractionnement dans la technique employée permet donc de déceler plus facilement les causes d’erreurs, et empêche en outre toute sommation des erreurs entre elles.

Nous ne saurions mieux faire, croyons-nous, que de résumer brièvement les péripéties auxquelles sont soumis les sang à analyser, en indiquant au passage les précautions qui doivent être prises pour que les résultats obtenus conservent toute leur valeur.

Nous rappellerons cependant : — qu’un individu possède ou ne possède pas un antigène et qu’il ne saurait être question d’intermédiaier entre deux antigènes. Les réacüfs spécifiques donneront donc des réactions franchement positives ou franchement négatives. Cela peut être posé en règle générale :

— que les antigènes sanguins «sont fixés et ne varient jamais au cours de l’existence d’un même individu, de telle sorte que le fait d’appartenir à un groupe déterminé constitue une sorte de caractère individuel que ne

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peuvent modifier ni l’âge, ni les aliments, ni les médica- - ments, ni les maladies » (36).

Cette question de fixité qualitative des antigènes sanguins est, du reste, maintenant hors de débats, depuis les vérifications décisives de : MINo, MEYER et ZISKOVEN.

Ceci étant posé, qu’advient-il du sang prélevé par ponction veineuse dans un tube à essai, dûment étiqueté au nom de son propriétaire ?

Ce sang est porté au laboratoire et groupé successivement par rapport aux différents systèmes ABO, MN, Pp, RH.

Groupage de l'échantillon par rapport au système ABO.

1° Epreuve de BETH-VINCENT, TZANCx. L’épreuve de BETH-VINCENT est nécessaire et suffisante pour déterminer le groupe sanguin et recherche l’agglutinogène porté par les hématies du sang à analyser.

Sur une plaque de verre opale blanc (37), qui permet de bien voir la moindre agglutination, on dépose à l’aide d’une pipette une goutte de sérum-test anti À et anti B et anti AB, en prenant soin de les placer à une certaine distance l’une de l’autre.

A l’aide d’une autre pipette, on ajoute à chaque goutte de sérum ainsi disposé, une goutte de sang à analyser ; on mélange à l’aide d’un agitateur propre, au bout de deux minutes, il y a ou non agglutination et on peut lire les résultats : Exemple, si le sang est agglutiné par les sérum anti À et anti AB, ce sang est du groupe A.

S'il n’y a aucune agglutination, il est du groupe O.... etc. etc.

Notons que les sérums-tests sont au nombre de trois au lieu de deux qui pourraient suffire. Comme le recommande TZzANCkK, on emploie en plus un sérum anti AB qui sert de contrôle aux deux précédents (38).

Les groupes A? et O seront contrôlés par le sérum anti H de MORGAN et WATKINS.

La méthode de VAN DUNGERD-HIRSZFELD n’est qu’une - variante de lépreuve précédente.

Quatre ou cinq gouttes de sang sont mises dans des tubes à hémolyse où se trouve 1 cc. de solution de citrate de soude et de sérum physiologique.

(36) RAYMONDAUD, Presse Médicale, 4, 6, 1938. (37) RipDEL : « Blood Transfusion », N. V et Londres 1939. (38) Le Sang, 1932, 6 : 931.

On ajoute dans un tube à essai quelques gouttes de sérum anti À et dans un autre quelques gouttes de sérum anti B. |

Après agitation, on laisse pendant quelques heures à la température de la salle et l’on peut lire les résultats.

Cette méthode peut être accélérée par une centrifugation rapide. Elle présente un avantage : celui de pouvoir conserver indéfiniment sur une fiche de bristol glacée, et après dessèchement, l’agglufination obtenue.

2° Epreuve de SIMONIN : elle ne peut avoir qu’une valeur de contrôle des épreuves précédentes.

Le sérum du sang à analyser est testé par les hémalies À, B, et O rigoureusement groupées et préalablement diluées dans du sérum physiologique, suivant une technique identique à la précédente.

Cette technique recherche non les antigènes mais les anticorps contenus dans le sérum, c’est-à-dire des facteurs qui peuvent dans certains cas, cependant très rares, être absents du sang à analyser : elle n’a donc pas, à elle seule, une valeur absolue, aussi utilise-t-on classiquement, pour un groupage les deux méthodes de BETH-VINCENT et de SIMONIN (39).

Si ces épreuves indiquent que le sang à examiner appartient aux groupes .À ou AB, on pratiquera alors, et de la même manière, un groupage plus serré avec les sérums anti A' et anti H. Les sérums utilisés pour grouper un sang par rapport au système ABO, sont préparés à partir de sérum humain provenant de sangs rigoureusement testés (40). Le sérum anti H fait seul exception à la règle et est préparé à base de sérum d’anguille.

Les causes d'erreurs pouvant intervenir au cours de ce groupage sont importantes à connaître.

Il faudra éliminer :

— de fausses réactions positives (41) :

1° la pseudo-agglutination résultant d’un empilement des hématies à la suite d'infections aiguës : syphilis, tuberculose, mais l’examen microscopique permet de faire le diagnostic ; à

2° l’auto-agglutination, ou agglutination des hématies d’un individu par son propre sérum. Ce phénomène dû à des

39 MICHON (P.): Les groupes sanguins, la transfusion sanguine, 1 vol, 1930, Masson et Ci°, éditeur.

(40) MOULLEC : Op. cit., p. 23 et suivantes.

(41) MoULLEC : Op. cit., p. 49 et suivantes,

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auto-agglulinines peut se voir dans certaines maladies : hémoglobinuries paroxystiques, maladie de RayNauUD, cirrhose du foie. Il suffit pour la faire disparaître de chauffer le sang à 38°, température qui détruit les autoagglutinines ;

3° les pan-agglutination consiste dans lagglutination possible par les sérums de tous les groupes, de tous les globules, même ceux appartenant au groupe O. I s’agit de globules recueillis depuis quelques jours ou quelques heures, et soumis à une pollution bactérienne (42). Pour éviter cela, il faut donc procéder à l’examen dès,le prélèvement ;

4° au cours d’un groupage sur lame on devra procéder à un examen immédiat, la dessication du liquide pouvant donner lieu à de fausses interprétations. .

— Des erreurs liées à Ia nature même de certains Sangs :

Chez le nourrisson où le {aux d’agglutinogènes ABO est faible à la naissance, il faudra se garder de laisser passer une très faible agglutination. Parfois même les‘agglutinines anti À et anti B seront absentes pendant les premiers jours qui suivent la naissance, ou modifiées par les agglutinines maternelles, ou encore celte absence se prolongera au cours de la vie (43), mais il ne s’agit là que d’agglutinines, c’est-àdire de facteurs non nécessaires à la détermination du groupe sanguin,

Dans le sang d’un malade récemment transfusé, l’hésitation est rare, mais peut demander cependant un examen attentif.

Le sang sera ensuite groupé par rapport au système MN et Pp.

Il s’agit d’une ere sur lame identique à celle employée dans l’épreuve de BETH-VINCENT.

La difficulté consiste à obtenir des antisérums particulièrement bien préparés et dont lefficacité est certaine.

Les antisérums du groupe MN sont extraits du lapin par immunisation : le sérum anti P est préparé à partir de certains sérums de pore ou de cheval (44) qui contiennent une agglutinine anti P naturelle.

(42) ZEITS : ]. Immun., 1925, 45 : 223.

(43) TAYLOR, RACE, PRIOR, J. Path. Bact., 1942, 54 :"8r. (45) MouLLEC : Op. citat. : 73 et suivantes.

WHEELER, SAWIN, STUART, J. of. Immunol., 1939, 36 : 340. LANDSTEINER et LEVINE : J. of. Immunol., 1931, 20 : 170.

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Une fois testé par rapport aux systèmes ABO, MN, et P, le sang va être ensuite groupé au point de vue Rhésus.

On recherchera tout d’abord le facteur Rhésus standard par l’antisérum anti D — anti Rh°, puis les sousgroupes Rhésus à l’aide d’antisérums appropriés. La technique utilisée est sensiblement la même pour l’ensemble des tests Rhésus.

Ne pouvant approfondir les différentes phases de cet examen, en voici néanmoins les principes généraux (45).

Dans un nombre de tubes égal au nombre d’antisérums que l’on va utiliser, on place une goutte du sang à tester dans du sérum physiologique à 2 %, ou albumineux suivant le type d'anticorps dont on dispose. On ajoute ensuite dans chaque tube une goutte d’antisérum, chaque antisérum correspondant à un seul tube. On agite de façon à homogénéiser les mélanges, et l’on place les tubes munis de leurs couvercles dans l’étuve à 37° pendant une heure ou deux. Les tubes sortis de l’étuve sont alors examinés, tout d’abord à l'œil nu, afin de noter la forme du culot de sédimentation. Une forme arrondie, à bords irréguliers, indique probablement l’absence d’agglutination ; un bord crénelé sera au contraire en faveur d’une agglutination.

On prélèvera alors un échantillon de liquide dans chaque tube. Chaque échantillon sera délicatement étalé sur une lame et examiné au microscope. Il sera alors possible d'affirmer si la réaction est positive ou négative.

Il est toujours nécessaire d’utiliser d’autres tubes contenant des hématies préalablement testées, cela pour vérifier extemporanément l’action des antisérums utilisés.

Cette technique est, certes, plus délicate que les groupages sur lames de verre. Le technicien devra donc s’entourer de toutes les précautions nécessaires pour éviter toutes sortes d'erreurs, erreurs, qui, par ailleurs, ont sensiblement les mêmes causes que celles que nous avons décrites avec le système ABO.

Ce trop bref exposé sur l’analyse d’un sang nous permet de constater qu’un eertain nombre de consignes doivent être respectées pour éviter toute erréur de groupage.

Ces erreurs ne sont pas inhérentes aux techniques, car, en connaissant les causes, il est facile de les éviter : manque de rapidité dans le groupage sur lame, examen trop tardif du sang prélevé, pollution de l’échantillonnage, grou-

(45) MouLLEc : Op. cit., p. 85 et suivantes.

ee page fait à une mauvaise température, ou même il faut bien le dire, confusion des prélèvements par suite de manipulations répétées, sont autant de causes d’erreurs qui peuvent et doivent être facilement évitées.

Dans d’autres cas plus rares, ces erreurs peuvent avoir . pour origine la nature même du sang à tester : sang de nourrisson, de transfusé, de malade chronique, absence de certaines agglutinines, mais un examen consciencieux et approfondi pratiqué par un lechnicien averti, permet de redresser toutes ces erreurs.

Dans un groupage sanguin, la principale difficulté est liée incontestablement au choix des antisérums employés. La valeur d’un groupage dépend donc exclusivement des antisérums dont on pourra disposer. En pratique médicolégale, on ne devra utiliser que des sérums rigoureusement contrôlés, dont on connaît exactement la puissance, les propriétés agglutinantes ; et encore devra-t-on chaque fois que la chose sera possible, employer des hématiestests pour contrôler l'efficacité des antisérums.

La vérification, l’obtention de bons antisérums (46), la possibilité de disposer à tout moment d’hématies-tests, nécessitent non seulement des techniciens hautement spécialisés, mais encore des laboratoires orientés vers la recherche hématologique, et possédant un nombre de donneurs très élevé.

Pour être fait dans des conditions optima, un groupage sanguin nécessite donc :

— un laboratoire uniquement centré vers la recherche hématologique. possédant un outillage et des moyens importants ;

— un personnel de laboratoire spécialement formé aux disciplines imposées par de tels examens, cela a seule fin d'éviter les erreurs de manipulations ;

— des techniciens hautement qualifiés, non seulement pour pratiquer les différents examens, interpréter éventuellement et contrôler des résultats sujets à caution, mais surtout pour apprécier la valeur des antisérums employés, et mieux encore présider à leur préparation.

Si ces conditions sont remplies on peut alors considérer comme nul toute erreur de technique et considérer comme rigoureusement exacts les groupages faits par un tel laboratoire.

(46) MouLLEC : Op. cit., p. 99 et suivantes.

ÉLThN

Sans présumer de certaines considérations, tant juridiques que morales, ces seuls faits nous amènent à penser qu’un organisme privé ne peut prétendre réaliser des expertises sanguines. L'absence de moyens suffisants pour obtenir et vérifier les antisérums spécifiques liée d’ailleurs à des considérations d'ordre financier, les servitudes imposées par la polyvalence des examens pratiqués, l’inexpérience d’un personnel de laboratoire, certes, souvent compétent maïs non entraîné journellement à de tels examens hématologiques seraient, nous semble-t-il, autant de facteurs susceptibles de diminuer la valeur absolue des résultats obtenus el pourraient même aboutir à entacher d’erreurs pourtant facilement évitable, le rapport d’une expertise médico-légale. /

C’est pour loutes ces raisons que l’Institut médicolégal de Toulouse, et le Centre Régional de Transfusions Sanguines, recherchant avant tout la certitude en cette malière, ont préféré unir les moyens dont ils disposent, à seule fin d'augmenter les garanties nécessaires à ces analyses.

Au seul point de vue Rhésus, ces deux services, non seulement possèdent une gamme de sérums étendue (47) : anti C, anti D, anti E, anti €, anti e et anti Cw, mais encore le nombre important de donneurs dont ils disposent leur permettent de fabriquer en quantité importante les antisérums anti C, anti D, anti ce, anti CD, antisérums dont la puissance leur a permis d’aboutir à une technique de groupage sur taches de sang sec. |

Enfin, signalons que, systématiquement, les sangs à analyser sont groupés trois fois par trois techniciens différents.

Nous pouvons donc conclure que la technique employée pour analyser la composition antigénique d’un sang est une technique de laboratoire relalivement simple, mais délicale el minutieuse, dans laquelle le facteur personnel quant à l'interprétation des résultats est relativement réduit. mais dont les résultats, s'ils sont obtenus par un laboratoire offrant des garanties suffisantes, peuvent être considérés comme certains et indiscutables.

Une fois ainsi défini avec certitude, les groupes sanguins du sang ou des sangs à analyser, lexpertise rentre

(47) PLANQUES et RUFFIÉ (].): L'examen de groupes sanguins dans les procès de filiation. Toulouse inédical 1950, 7 : 405.

dans une seconde phase que nous appellerions volontiers phase passive par rapport à la précédente qui est la phase de laboratoire ou phase active.

Le médecin expert pourra avoir à répondre à deux types de questions différentes :

— si l’expertise porte sur une comparaison de deux sangs, il lui suffira de considérer la similitude ou la dissemblance des deux phénotypes qui lui auront été fournis par le laboratoire, et d’établir ses conclusions;

— mais l’expert peut avoir été mandaté par la justice pour procéder à une analyse sanguine tendant à prouver ou à détruire une filiation. Dans ce dernier cas, le médecin expert, en possession des résultats de laboratoire intéressant les trois sangs : père, mère, enfant, devra déterminer les facteurs antigéniques présents dans chaque sang ; puis se rapporter au tableau d'exclusion propre à chaque système.

Il constatera alors la possibilité ou lPimpossibilité de filiation par rapport a un ou plusieurs de ces systèmes, une seule exclusion dans un seul système, suffisant à établir lirrégularité de la naissance de l’enfant.

Le rôle de l’expert dans cette seconde phase de l’exper- Use est donc rigoureusement tracé et ne laisse aucune place à linterprétation personnelle des résultats acquis par le groupage : Pexpert ne se borne qu’à appliquer à ces données les lois héréditaires qui ont permis Ja constitution des différents tableaux. Et si nous éliminons une faute d’inattention facilement évitable, nous sommes forcés d'admettre qu'aucune erreur ne peut s’interposer dans cette seconde partie de l’expertise sanguine.

La seule question que l’on serait en droit de se poser est celle de savoir si les lois génétiques ainsi utilisées, ont une base expérimentale certaine, et une portée générale, ne subissant jamais de modification ou d’exception.

Etudiant les lois de l’hérédité propres à chaque système sanguin : loi de BERNSTEIN, loi de FISHER et RACE, etc... nous avons déjà exposé quelles étaient leurs bases scientifiques et ce que l’on devait en penser.

Quant à la por tée universelle de ces lois, cette notion s’est lentement précisée ét est actuellement admise par tous.

N’envisageant pas le système Rhésus non encore découvert, HIRSzFELD déclarait déjà en 1938 : « Nous avons fait une expérience basée sur un matériel immense qui ne le cède en rien à celui qui a servi de base aux expériences effectuées sur les animaux et les plantes, et qui ont permis

De

de formuler les lois fondamentales de l’hérédité (48). » Envisageant les découvertes récentes et en particuleir le nouveau système Rhésus, et répondant à une question écrite de M. le Ministre de la Justice, l'Académie de Médecine, par la voie des docteurs Tzank et MouLLEC, directeurs du Centre National de Transfusions Sanguines, tranchait définitivement la question, le 11 octobre 1949 : « Les lois qui régissent la transmission héréditaire des groupes sanguins sont aujourd’hui vérifiées par des dizaines de milliers d'examens, faits par les plus éminents spécialistes. Les techniques qui servent à la détermination de ces caractères individuels sont parfaitement au point et les résultats qu’elles donnent sont suffisamment clairs pour que l'interprétention en soit facile, à la condition expresse toutefois que leur mise en œuvre soit confiée à des expérimentateurs qualifiés (49). »

Le résultat d’une analyse sanguine est done « un fait qui défie les scepticismes les plus obstinés ».

La méthode mise en œuvre par le médecin expert est donc une méthode expérimentalement éprouvée, permet tant et dans tous les cas, d’obtenir des résultats certains.

Cette notion de certitude absolue, rare lorsqu'il s’agit d’une expertise médicale, constitue une des originalités de cette méthode, et bien que la médecine et les mathématiques soient deux disciplines entièrement différentes quant à leur esprit, nous devons accepter les conclusions de lexpert comme des vérités mathématiques, intangibles et non discutables, à la seule condition cependant que les limites qui définissent ce genre de preuve soient respectées.

Limites et nature de la preuve apportée en matière d’expertises médico-légales, tels sont donc les points que nous allons être appelés à envisager.

(48) HIRSZFELD : Groupes sanguins, 1938 : 34. (49) Bull. de l’Acad. Nat. de Médecine, 1949, 35, 36: 666.