À QUEL AGE CONVIENT-IL D'OPÉRER L'ANUS VULVAIRE

Les articles parus sur ce sujet sont assez nombreux et ont soulevé de longues discussions.

Nous écarterons tout d’abord une certaine catégories de faits où la question du moment où il faut intervenir ne se pose même pas. Ce sont les cas, où l’orififice anormal, trop étroit, s'oppose au libre passage des matières et où, de ce fait, l’enfant se trouve en proie à tous les accidents de l’occlusion intestinale. On est dans les mêmes conditions qu'avec une atrésie complète. Ici, point de retard possible : c’est une opération d'urgence qu'il faut faire tout comme lorsqu'il y a imperforation de l'anus et du rectum et que la viabilité est en cause.

Certains chirurgiens ont préconisé l'intervention tout à fait précoce, dès les premiers jours de l’existence. Ce sont : Guersant, Nélaton, Maisonneuve. D’après eux, à part quelques hémorragies signalées, l'opération serait fort bien supportée. Cette intervention éviterait tout à fait les accidents d'urgence qui peuvent arriver à un moment quelconque de l'attente, troublent et effraient les parents, en même temps qu’ils laissent l'enfant sous la possibilité d’accidents graves et d’une intervention plus dangereuse.

Nagel, d'autre part, convaincu que les enfants supportent mieux une opération peu de temps après la naissance que plus tard, adopte aussi l’intervention tout à fait précoce.

Curling déclare qu'il est plus sûr de ne pas attendre plus d’un mois à cause de la consistance que prennent les matières et de la rétention qui en est la cause.

D'ailleurs bon nombre d'observations témoignent de la façon parfaite dont les enfants supportent des opérations peu après leur naissance. De plus, il est possible que la fistule et son fonctionnement soient bien surveillés. Le médecin lui-même peut observer l’enfant de très près et recommander aux parents de le prévenir à la moindre alerte. Mais-ne faut-il pas faire la part de l’incuric, du manque de surveillance qui font que si souvent le chirurgien ne sera appelé qu’à la dernière extrémité ?

Viennent maintenant les partisans de l'opération tout à fait tardive.

vo —

Certains ont prétendu que vers l’âge de dix ans, la malade serait moins exposée aux dangers et qu’à cette époque les résultats opératoires se montreraient plus favorables. Nous verrons tout à l’heure que ces conclusions ne sont pas certaines et qu'à cet âge, on s'expose à rencontrer des troubles de la défécation dus à une mauvaise hygiène, à une mauvaise nutrition.

On a de plus à ce moment une distension et une atonie fâcheuse des fibres musculaires de l'intestin.

Le D: P. Petit rapporte l’histoire d’une petite opérée que son médecin laissa arriver jusqu'à l’âge de dix ans avec son vice de conformation, parce qu’il avait estimé, très justement d’ailleurs, dit M. Petit, qu'il valait mieux attendre l'approche de la puberté pour soumettre sa petite cliente à une intervention chirurgicale. |

Melchiori opéra une femme de trente-six ans qui depuis dix ans souffrait de troubles digestifs constitués par une diarrhée qui dura une fois cinq mois. C’est à la diarrhée qu’elle succomba un mois après l'opération.

Lane rapporte le cas d’une enfant de quatre ans et demi qui fut opérée à la dernière extrémité et mourut trois jours après l'intervention. A l’autopsie, on constata une distension considérable de l'intestin produite par l'insuffisance de l’ouverture recto-vulvaire et ayant déterminé la perte de tonicité des tuniques intestinales au point que lorsque la voie

fut ouverte à son contenu, l'intestin n’eut plus la force de se vider, ni le pouvoir de reprendre ses dimensions normales et que les phénomènes persistèrent.

C’est qu’en effet, dans ces cas, la défécation exige toujours de l'intestin un effort plus grand que normalement. Or, plus on avance, plus les selles sont rares, éloignées, et le rectum est rarement vide de matières fécales. De là des troubles digestifs qui compromettent la santé du sujet, de là aussi des distensions qui produisent à la longue l’atonie des fibres musculaires de l'intestin, amollissent leur contractibilité et. privent le chirurgien d’un auxiliaire précieux quand c’est tardivement quil s’est décidé à opérer.

Cependant nous pouvons encore entendre dire par A. Martin, qu'opérer l’enfant avant l’âge de deux ou trois ans c’est lui faire courir de gros risques, l’expérience ayant démontré la gravité étonnante de cette intervention qui parait cependant si simple.

Que penser de ces grands risques courus par les petits opérés ? Avant de conclure, voyons ce qu'on peut tirer des chiffres donnés par Puech dans sa thèse de doctorat.

Ila réuni 145 observations d’anus vulvaires ou vaginaux.

Dans 72 cas, on n’est pas intervenu.

Il en reste 79 qui portent mention de l’âge du sujet et vont nous permettre d'apprécier la gravité de l'intervention chirurgicale suivant l’âge où elle aura

été pratiquée.

On peut y faire deux groupes :

1° 58 enfants ont été opérés au cours de la première annee ;

2° or enfants ont été opérés après l’âge de un an.

Dans les opérées du premier groupe, il y a trois cas de mort survenus après l'intervention. Deux cas sont dus à la persistance des accidents de rétention par suite d'opération insuffisante. Chez la troisième fille qui succomba sept jours après l’opération pratiquée par Ainsworth le lendemain de la naissance, l’autopsie fit reconnaître des anomalies profondes et graves du côté des organes de la circulation, absolument incompatibles avec la vie.

Prenons maintenant les vingt et une opérées du second groupe : Deux (cas de Massari et de Lane) succombent dans les premiers jours quisuivent l’opération. La première avait subi avec succès à un mois et demi une opération incomplète : elle succomba à des accidents de septicémie. La seconde mourut le troisième jour après l'opération, faite à la dernière extrémité. Deux autres enfin meurent un mois et cinq mois après l'opération de troubles gastro-intestinaux.

Dès maintenant, on peut donc écarter cette grande gravité de l'intervention. Les résultats opératoires sont nombreux et satisfaisants et les succès obtenus à la suite d’une opération faite au cours de la première année sont loin d’être inférieurs à ceux four-

nis par les opérations pratiquées après cetle époque.

DE Rs

L'intervention tardive doit donc être repoussée. L'oblitération de la fistule vulvaire ne s'obtient pas déjà très facilement : elle sera encore plus pénible si on attend et si on la laisse se dilater par le passage continuel de selles de plus en plus consistantes.

Joignons à cela les troubles signalés de la défécation, cette atonie des fibres musculaires qui va en augmentant et nous préférerions encore l’intervention hâtive aux premiers jours de la naissance.

Nous croyons néanmoins que cette première période est un peu délicate. L'enfant est encore à peine séparé des liens qui le rattachaient à sa mère. C’est à peine s’il commence à vivre de la vie extrautérine et avec Puech, avec Bouisson (thèse de concours pour le professorat) nous croyons utile d’attendre un peu afin que la constitution de r’enfant se raffermisse et qu’un certain développement des organes permette d'opérer plus à l'aise et sur des parties plus facilement accessibles.

D'autre part, jusqu'au moment du sevrage, les matières seront de faible consistance et d’un écoulement facile. Donc, pas à redouter de distension, d’atonie ni d’agrandissement du trajet fistuleux.

L'époque préférable semble donc être celle où fut opérée la petite malade dont nous avons rapporté l'histoire détaillée dans notre première observation inédite :

Il faut opérer entre l’âge de six et sept mois, un peu avant le sevrage. C’est l’âge de choix pour le chirurgien quand il sera maitre de son moment el

qu’il ne sera pas forcé d’obéir à quelque pressante indication pendant la période étendue de la naissance au sevrage. On a alors affaire à un trajet de. calibre peu considérable et on ne craint pas de tomber sur un intestin comme celui dont nous avons parlé, quitrop distendu, refusera de se vider.