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jamais de pratiquer, lorsqu'on soupçonne une appendicite.

D'ailleurs, l’appendicite pelvienne emprunte une partie de sa gravité de ce fait que le toucher rectal ou vaginal étant souvent négligé, le diagnostic est fait plus tardivement et les malades amenés à l’hôpital porteurs de lésions graves. Même si le toucher est pratiqué, le diagnostic de salpingite sera souvent porté et le malade attendra et quelquefois à ses dépens.

L'appendicite pelvienne voit donc sa gravité augmenter pour ces deux motifs de temporisation : involontaire et volontaire. On voit les malades en général plus tard et souvent lorsque l’irruption dans la grande cavité, d’un abcès pelvien méconnu jusqu’àlors aura fait faire le diagnostic en donnant lieu à ces péritonites généralisées secondaires dont on tire bien rarement les malades.

Nous avons sous les yeux dix-sept cas d’appendicite pelvienne graves. Dans un cas le malade est opéré vingt-quatre heures après le début des accidents. Une autre fois trente-six heures après. Dans trois cas lintervention est pratiquée 48 heures après le début de la crise. Chez cinq autres malades l’opération ne fut pratiquée qu’au troisième jour. Chez trois malades le début de la crise eut lieu quatre jours auparavant. Dans trois cas le début des accidents remontait à huit jours. Dans un cas le malade était soigné depuis quinze

jours.

Sur

Ainsi la plupart de ces malades ont été amenés tardivement au chirurgien d’où nécessité, en préséncé d’ün soupçon d’appendicite, d'en rechercher les signès en dehors de la fosse iliaque et de pratiquer uñ toucher soit rectal soit vaginal. Cela permettra en outre, en ayant une idée plus précise de la situation de lappendice, de choisir l’inci-

sion la mieux appropriée.

Intensité. — La douleur variable dans son siège l’est également dans son intensité.

Son intensité est variable en fonction de la profondeur où se trouve l’appendice, nous voulons dire de sa proximité de la main qui palpe.

Lorsque l’appendice se trouve en contact direct avec la paroi ou tout près d'elle, la palpation réveillera une douleur intense, tandis que le même appendice se présentant au même stade lésionnel mais plus profondément situé, moins accessible à la main qui palpe, donnera à la pression de celle-ci uné douleur moins vive. La même remarque s'applique quand on a affaire à une paroi très adipeuse.

Autrement dit, un appendice érectile venant directement en contact avec la paroi, donnera une douleur très intense.

Un appendice assez près de la paroi donnera une doulëur vive, mais tandis que l’appendice profond sera encore douloureux, un appendice

très profond ne donnera plus de douleur.

Toi

La profondeur de l’appendice est un facteur de variabilité et d’interprétations inexactes de la douleur. Nous pensons que l’observation du symptôme douleur, sans lui enlever l'importance qu’elle mérite, doit être faite avec réserve en se rappelant qu’une douleur provoquée violente ne correspond pas obligatoirement à des lésions anatomo-pathologiques avancées.

Concluons en répétant la nécessité de rechercher les signes en dehors de la fosse iliaque quand celle-ci est muette. C’est le point important.

D'autre part, méfions-nous des accalmies trompeuses qui s'installent entre deux crises. « Pendant ces accalmies ou ces obnubilations, le processus infectieux, sous ses modestes apparences de foyer sans éclat, se hâte vers la diffusion et l’inoculation massive (Mondor) ».

D'où nécessité d'examiner de près le malade, son facies, son pouls, ses fonctions intestinales et de se rendre compte par un toucher, par un examen complet, si une collection pelvienne ou rétro-cœcale évoluant à bas bruit est en train de préparer ces péritonites qui comportent un pronostic si sévère.

Enfin, rappelons que l'intensité des signes locaux, surtout la douleur, dépend non pas de l’inten-

sité des lésions, mais de la situation de l’appendice.

CV AOMRS

b)} LA coNrRACTURE.

Nous n’entrerons pas dans la distinction qui existe entre la défense et la contracture. En palpant on différenciera la contracture musculaire volontaire, temporaire, qui cède à une palpation douce, de la contracture abdominale vraie et permanente, involontaire, la seule importante.

C’est un signe capital le plus utile et qui, à lui seul commande l'intervention immédiate. C’est un signe de péritonite, d’irritation de la grande séreuse. 5on déplacement, sa propagation à tout l'abdomen indique la diffusion de la péritonite et commande le pronostic. Nous ne l’avons jamais vu manquer.

Légère au début, c’est à ce moment qu'il faut la découvrir par un palper prudent exempt de brutalité. Elle s'accroît, s’étale jusqu’à atteindre le stade de ventre de bois, terminal, classique. Inutile d'ajouter qu'il y a gros intérêt à ne jamais attendre cet état.

Chez l’enfant l’examen se prolongera aussi lontemps qu’il sera nécessaire pour apprécier le degré de souplesse de la paroi.

Ainsi que la douleur, il faut savoir aller la chercher là où elle se trouve, lombaire, sus-pubienne ou sous-costale où sa perception est plus diflicile. Disons tout de suite qu'il en est de la contracture

comme de la douleur et qu’elle se fera sentir d’au-

tant plus précocement que l’appendice se trouve plus rapproché de la paroi.

Elle peut s’atténuer à la phase terminale des péritonites aiguës où elle a fait place à une sensation de semi-résistance douloureuse chez des malades devenus adynamiques et agoniques. Quand elle existe et même si elle existe seule, même avec un facies inaltéré, un pouls convenable, elle commande Vlintervention «(C’est de toute certitude l'heure du bistouri» (Mondor).

Aussi convient-il d’insister sur Ja nécessité absolue de respecter un signe précieux de diagnostic et de pronostie et de s’abstenir de l’injection de morphine qui apporte un trouble fâcheux dans

les réactions du malade.

c) LE PLASTRON.

La présence du plastron au troisième ou qua:

trième jour d’une appendicite aiguë doit-elle faire surseoir à l’intervention et préférer le traitèément médical ou au contraire, faut-il intervenir malgré le plasiron ?

C’est un point du moment de l'intervention qui a été beaucoup discuté et résolu de manières diffé-

rentes suivant les chirurgiens.

Nous pensons que la présence d’un plastron ne contre-indique généralement pas l'intervention. Dans beaucoup de cas sa constatation est un signe de

gravité, de défense certes, mais bien insuffisante.