ADD NE

Miie B..., 21 ans (tableau III, obs. 50), a été prise le 10 juin 1932 de douleurs dans l’abdomen et le diagnostic de l’appendicite a été porté. Le lendemain la malade va mieux et souffre à peine.

À l’examen on trouve de suite une petite masse sensible dans la fosse iliaque droite. Température 3708. On enlève un appendice encapuchonné dans l’épiploon, L’appendice est sphacélé et flanqué d’un petit abcès. Guérison. ;

L'enfant G..., 13 ans, est amené le 16 octobre 1933. Il a été pris le matin même d’une crise douloureuse avec température à 390 et présente des signes nets d’appendicite. On sent une petite tumeur dans la fosse iliaque droite. Intervention immédiate. On tombe sur un appendice recouvert par un léger voile épiploïque qui se décolle instantanément. Ablation. Il y a une plaque de sphacèle prête à se perforer avec deux ou trois centimètres d’épiploon à peine accolé.

20 Ensuite dans quel état se trouve l’appendice ? Au milieu de lésions avancées sûrement mais dont nous ne savons ni l’étendue ni la gravité.

Et le cœcum ?

M. B..., 38 ans, souffre de l’abdomen depuis le 20 juin 1931 et ne fait appeler son médecin que le 22. Température 390. Présente dans la région iliaque un plastron soulevant la paroi abdominale. Incision iliaque. Découverte et ablation d’un appendice complètement gangrené. La pointe du cœcum est sphacélée ainsi que les museles iliaques. Drainage. Suites normales,

€ Le plastron le plus authentique est d’ailleurs en son centre, on ne saurait trop le répéter, un abcès. Même s’il y a coque large, l’amande est du pus et l’appendice sans doute perforé. C’est la surveillance de ce plastron qui est délicate et la

garantie de sa résorption si difficile à prouver»

(Mondor).

C’est pour cela que nous pensons qu'il y a moins de risques à intervenir en se bornant d’ail- Le ; RS leurs, s’il est nécessaire, à faire le moins de ma-

nœuvres possibles.

a) D’autre part, quand le plastron est constitué par des accolements sans pus, le clivage peut se faire facilement, et l’on tombe sur un appendice qui peut présenter de grosses lésions et au début il est facile de cliver et d’enlever ces lésions : c’est le cas de la dernière observation rappelée. C’est

aussi le cas de ces malades.

M. F..., 57 ans, entre à l’hôpital le 11 avril 1928. Il est malade depuis six jours et présente à droite, de la contracture avec plastron. Découverte d’un appendice rétroiléo-cœcal énorme. Anses recouvertes de lambeaux lar-

dacés. Mise en place d’un drain, évolution simple.

Mie N.., 16 ans, est prise de douleurs abdominales, le 20 juin 1932. Vue le 22 à 6 heures, elle présente une douleur à droite avec un empâtement très net.

Intervention immédiate. On tombe sur une masse à

SRE PAT

cheval sur le détroit supérieur éonstituée par l’épiploon qui encapuchonne complètement l’appendice qu'on extrait après décollement de l’épiploon. L’appendice distendu par un liquide puriforme présente des plaques de sphacèle non rompues, un peu de liquide ascitique clair dans le pelvis.

Ablation de l’appendice.

Fermeture du péritoine.

On laisse les muscles ouverts.

48 heurés après on refait le pansement.

La plaie à l'air äbsolument ‘aseptique. On rapproche les lèvres. Guüérie.

Dans huit cas d’appendicite avec plastron, il y eut 7 guérisons et un décès dû à une péritonite secondaire par diffusion d’un abcès contenu dans

un plastron pelvien méconnu.

b) Mais si le plastron est vu plus tardivement, si l'observation des phénomènes généraux montre une tendance à l’amélioration, si la fièvre baisse, si le pouls est bon à quoi bon se hâter d'intervenir dira-t-6n ? Parce que les lésions peuvent évoluer à bas bruit.

€ Parce que l’inclinaison vers la normale de la température et du nombre des pulsations se fait régulièrement, y voir la résorption d’un foyer purulent est une erreur pleine de dangers.

«“ C’est souvent le contraire. 1] y a eu fièvre au moment de la phase phlegmoneuse : l’abcès une lois collecté peut-être apytétique ; celui qui ne

sachant pas ce détail détend son attention, assoupht le régime alimentaire, annonce la guérison, Va au contraire voir dépérir son malade ou voir quelque brusque dénouement emporter celui-ci » (Mondor).

__ Nous en avons la preuve dans la première obser vation que nous avons rappelée à propos de la reprise des douleurs. Pendant cinq jours les phénomènes généraux ont été presque nuls, pendant qu'évoluaient des lésions profondes et graves. C’est la crainte de voir éclater des accidents secondaires irréparables qui nous fait préférer l’inter-

vention immédiate à la tenporisatien.

ce) Une fois l’ouverture du péritoine pratiquée, si le plastron est jeune, s’il n’existe que peu de pus, mais surtout une agglutination des anses, une fois le noyau purulent découvert, on pourra rechercher l’appendice, mais on sera prudent dans cette recherche pour éviter, par des manœuvres, des manipulations d’anses, de s’exposer à diffuser dans la cavité tout entière, l’infection mal contenue encore par des barrières peu solides. Lorsque le plastron est plus vieux si le stade purulent est avancé, l’abcès venant fluctuer sous la paroi, on se contentera d'ouvrir la collection et d’y placer un drain. Ce serait bien entendu très dangereux de rechercher l’appendice.

De toute façon, il est nécessaire de pratiquer une

imcision iliaque très externe