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l'hyperesthésie cutanée dans ce territoire, contrastant avec ces signes peu habituels, l’examen physique de Ia fosse iliaque nous montre l’absence de la défense musculaire, une douleur très peu marquée, une absence de plastron.

A. Riou et Kérangal recommandent encore pour toute appendicite de rechercher la douleur dans la fosse iliaque droite en faisant coucher le sujet sur le côté gauche. M. Pascalis exposait tout dernièrement que ce signe était d’une constance remarquable et ne l'avait jamais trompé (Presse médicale, 26 octobre 1935). Les Italiens Nerotti et Campanucei ont décrit un point douloureux dorsal symptomatique d'appendicite, mais sans préciser s’ils le considèrent comme un signe d'appendicite postérieure.

La douleur à la flexion du psoas (Jaworski) serait un bon signe qui permettrait le diagnostic précoce.

La percussion dénonçant une masse sonore dans la région rétro-cæcale, par suite de la distension atonique du cæcum, serait aussi en faveur d'une appendicite rétro-cæcale.

Dernièrement, dans un rapport de Bonnet, sur un travail de M. Deolindo A. Pascalis, de Buenos-Ayres, il a été établi que cet auteur se proposait de déterminer là situation de l’appendice dans les appendicites aiguës en se basant sur la dissociation des températures rectale et axillaire. Les cas où la dissociation serait supérieure à un degré correspondraient à des appendices libres avec risques de péritonite généralisée. Les cas où la dissociation serait inférieure à un degré correspondraient à des appendices sous-séreux pré et surtout rétro-cæcaux. Mais ces conclusions paraissent, avec raison, un peu théoriques au rapporteur, par suite des incertitudes et des irrégularités de la température axillaire. De plus, ces conclusions ne sont basées que sur 10 observations. Envisagée ainsi, la dissociation ne donnerait d'ailleurs pas de renseignements bien précis sur la position de l’appendice malade, mais seulement une présomption sur l'évolution ultérieure d’une appendicite aiguë; on oublierait ainsi facilement que l’appendicite postérieure peut, tout

comme une autre, se compliquer de péritonite généralisée.

En résumé, les signes fonctionnels ne nous permettraient aucune certitude pour baser un diagnostic, seul l’examen physique nous permettrait, dans des cas heureux, où les signes douloureux caractéristiques sont nets, de poser le diagnostic précoce. Nous ne l’avons pas vu souvent faire en clinique, les cas purs se présentent en effet assez rarement, ou 1l n'existe que de la fièvre avec douleur lombaire et quelques troubles digestifs, ou, au contraire, nous avons beaucoup de signes classiques qui font penser à des appendicites ordinaires. Parfois, mais rarement, soit des signes hépatiques, consistant en douleurs vésiculaires, soit des signes urinaires, principalement de l’hématurie, de la pollakiurie, des mictions douloureuses, viennent brouiller le diagnostic.

IV. — Le diagnostic de la forme suppurée n'offre pas de différence bien tranchée avec le diagnostic de la forme aiguë simple. Nous pouvons considérer deux cas

1° Le diagnostic d'appendicite a été porté sans diagnostic topographique; le malade, mis au repos et à la glace, voit ses douleurs augmenter de plus en plus en dépit de la thérapeutique, en même temps sa température s'élève en présentant des oscillations, tout cela se passant vers le dixième jour. L'état général décline.

2° Par suite des signes habituels de l’appendicite postérieure, bien différents de ceux de l’appendicite habituelle, le diagnostic n’est d’abord pas posé, et le malade nest vu par le chirurgien que vers le dixième jour (Lecène).

Nous aurons done la notion d'accidents digestifs antérieurs à la formation d’un abcès.

Quels renseignements nous fournira l'inspection ? Les cas où les sujets sont couchés sur le côté gauche, comme pour une colique néphrétique ou un psoîtis sont rares, mais nous pouvons avoir de la flexion de la cuisse sur le bassin; si nous

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appuyons sur celte cuisse pour la porter en extension, nous provoquons de la douleur au niveau de la fosse iliaque droite (Jacobivici). x

Dans des cas où l’épanchement purulent est abondant, nous pouvons avoir une tuméfaction dans la fosse iliaque droite au contact de la crête iliaque, empâtement remontant au niveau de la région lombaire, mais ce sont des cas extrêmes (Dambrin).

La palpation montre de la douleur vive et de la défense musculaire dans la région lombaire et costo-iliaque,; la palpation profonde donne dans ces régions la sensation d'empâtement si le malade permet cette douloureuse exploration.

La palpation double, avec une main dans la région lombaire et l’autre dans la fosse iliaque, donne, quand il existe beaucoup de pus, la sensation de fluctuation (Bourde).

La collection qui se forme repoussant le cæcum en avant, une percussion légère nous donnera du tympanisme.

Si les recherches sur le malade couché sur le dos ne donnent rien, on le fera coucher sur le côté gauche (Lecène).

Quand les signes lombaires sont peu accusés, la formule sanguine viendra lever les doutes.

‘Il faut surtout se souvenir de faire le diagnostic avant l'apparition de l’œdème du tissu cellulaire sous-cutané, qui serait considéré par certains auteurs comme un très bon signe, mais qui n’est que le témoin d’une suppuration profonde, qu'on a trop laissé évoluer, car à ce stade l’abcès a sans doute dépassé le cadre de l’appendice et se prépare à donner des complications. Il est rare qu'on arrive à percevoir nettement de la fluctuation profonde dans une appendicite rétro-cæcale ou latéro-cæco-colique, avec formation d’abcès. Quand elle existe, son importance diagnostique est évidemment grande (Lecène).

En conclusion, nous pouvons dire que, pratiquement, seule l’appendicite rétro-cæcale aiguë peut être diagnostiquée, car elle peut présenter des signes bien caractéristiques, mais bien souvent le diagnostic précoce n’est pas fait, et nous pouvons

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alors avoir formation d’abcès rétro-cæcal, qui, par la violence de ses symptômes, permet de poser le diagnostic. Le diagnostic de la forme chronique est un des plus délicats de la pathologie gastro-intestinale, et nous n'avons aucun moyen sûr de diagnostic.

Diagnostic difiérentiel.

Les formes aiguës et suppurées donnent lieu parfois à un diagnostic différentiel. Le plus fréquent et sans doute le plus difficile est à faire avec les autres formes d’appendicite, d'autant plus difficile que, suivant l’intéressante théorie de Mariau, l’appendice enflammé peut venir se placer derrière le cæcum, après avoir occupé une position antérieure.

1° Dans les cas où le cæcum est. incomplètement accolé, l'intensité des signes péritonéaux ne permet de poser le diagnostic qu’à l'intervention;

2° Dans les cas où le cæcum est bien accolé, où l’appendice est exclu de la grande cavité péritonéale, nous avons des signes plus caractéristiques : effacement des signes habituels de l’appendicite, douleurs lombaires spontanées ou

découvertes à la palpation; le signe de Kérangal permettrait presque à coup sûr de diagnostic ces formes (1),

Puis nous avons la foule des diagnostics différentiels classiques de l’appendicite, mais, en raison dse rapports de l’appendice rétro-cæcal, nous n’'envisagerons que les affections hépatiqués et rénales.

Nous avons vu que l’appendice rétro-cæcal peut être plus ou moins long, plus ou moins haut situé, qu'il atteint parfois les environs de l’angle hépatique du côlon ascendant, d'où confusion possible avec une cholécystite ou une colique hépatique.

(1) Kérangal el Riou, Un signe de l'appendicile rétro-cæcale, Journal de

( ) L ui médecine de Paris, n° 4, 24 janv. 1935. G. Pascalis, Le signe de Kérangal, Bulletins et mémoires de la Société de médecine de Paris, 26 oct." 1985.

— Me 1° COLIQUE HÉPATIQUE.

Affection douloureuse et fébrile, mais nous avons en général des irradiations caractéristiques dans l’épaule ou l’oimoplate. Korte a montré qu'il n’était pas nécessaire d’avoir un contact direct entre l’appendice et les voies biliaires pour donner ces symptômes; l'infection se propagerait par les tissus mésoappendiculaires et mésocoliques, puis dans l’espace sous-phrénique.

2° CHOLÉCYSTITE AIGUË ET SUPPURÉE.

Affection fébrile et douloureuse. Les douleurs ont en général des irradiations dans le territoire du phrénique, mais parfois nous avons aussi des irradiations lombaires, qui prêétent à confusion. L'examen physique, en dehors des signes classiques d'Abrami, de Murphy, montre une tuméfaction qui ne siège pas dans la profondeur, une matité qui continue la matité hépatique; enfin, nous pourrons voir le plastron se résorber de bas en haut.

En résumé, siège plus élevé des signes physiques que l’appendicite rétro-cæcale, même haut située. Enfin, la notion de coliques hépatiques antérieures aiderait à poser le diagnostic; il ne faut pas oublier que Mérie] a montré que la simulation, si difficile à diagnostiquer, se rencontre et s'applique surtout à la situation postérieure de l’appendice.

Dans les cas où l’appendice est bas situé, il faudra éliminer les affections rénales.