INTRODUCTION

L'appendice iléo-cæcal est assez fréquemment trouvé en position postérieure, comme il apparaît aux statistiques de nombreux auteurs, statistiques qui sont d’ailleurs assez variables avec les auteurs : nous citerons Tuffier et Jeanne, 16 p. 100; Lafforgue, 13 p. 100, 28 cas sur 200; Vallée, 31 p. 100; Fowler, 25 p. 100. Vignard fait remarquer que les chiffres les moins élevés (Tuffier et Jeanne par exemple) ne comptent que les examens d'adultes. Au contraire, Vallée, 91 p. 100, n’a examiné que des enfants; de ceci, Vignard, Cavaillon, Chabanon, tirent cette conclusion : l’appendice en position rétro-cæcale est une position plus fréquente, sinon spéciale, chez les enfants. Il est difficile d'en donner une explication rationnelle. Mariau constate que, dans les statistiques chirurgicales, il est fait mention de la situation postérieure et haute de j’appendice beaucoup plus souvent que dans les statistiques anatomiques; d’où cette conclusion que l’appendice enflammé a tendance à venir se placer derrière le cæcum, et que la dilatation du cæcum est une des

premières lésions consécutives à l'irritation de l'appendice, dilatation qui fait disparaître le vermis derrière le cæcum, où il peut se fixer secondairement. Il faudrait donc considérer la position rétro-cæcale comme pathologique; cette théorie est admise par Lanz, d'Amsterdam. Trèves pense que c’est le développement excessif du cæcum, résultat de la stase intestinale, qui entraîne la situation postérieure et ascendante de l’appendice, position favorable au développement de l’appendicite. Dans cette position, l'appendice peut être libre et intrapéritonéal, adhérent et extrapéritonéal. Nous pouvons avoir :

1° Cæcum libre : l’appendice libre possède un méso, situé entre la paroi postérieure du cæcum et le péritoine pariétal. Dans les autres cas, s’il est plus long, il peut venir en contact avec la face antérieure du rein, la face inférieure du foie, et même la vésicule biliaire, ce qui expliquefait certaines complications et erreurs de diagnostic. Il faut aussi remarquer la difficulté circulatoire due à l’allongement du méso appendice, aggravée quand l’appendice est tordu ou en spirale; la gêne circulatoire devient intense quand nous avons des phénomènes infectieux surajoutés, d’où les phénomènes de gangrène fréquents dans ces appendicites.

2° Cæcum libre : et l’appendice sans méso est entièrement sous-séreux, adhère à la face postérieure du cæcum. Cette disposition est encore nommée appendice intramural, elle est congénitale ou acquise par suite de crises antérieures; si nous avons une disposition congénitale, elle est difficile à isoler et à voir.

Dans cette situation les phénomènes seront atténués. Les malades avec de tels appendices auront des douleurs tardives en rapport avec l'alimentation,

3° Appendice intrapariétal : inclus dans le péritoine pariétal de la fosse iliaque, adhérence faite si intimement qu'elie donne l'illusion d’un appendice en dehors de la cavité péritonéale. Dans la fossette rétro-cæcale, l’appendice peut monter en dedans et croiser quelquefois l’uretère et le paquet vas-

PAPANE TE

culo-nerveux; cette forme est grave et nous expose à la blessure des vaisseaux iliaques. Nous aurons une évolution extrapéritonéale. Les phénomènes purement appendiculaires manquent le plus souvent, et les malades accusent des symptômes de collection lombaire; tantôt nous avons le contact avec l’aponévrose iliaque, tantôt avec le muscle psoasiliaque, d’où psoitis.

4° Cæcum accolé : l’appendice est extrapéritonéal, il correspond aux étapes anatomo-pathologiques, mais non à l'anatomie descriptive. II n’y a pas de véritable appendice extrapéritonéal; cette disposition est consécutive à l’inflammation chronique. Nous avons alors surtout des signes lombaires. Parfois l’appendice chemine obliquement derrière l’ascendant, il sort accompagné de son méso sur la ligne de réflexion du péritoine, et ses derniers centimètres sont à nouveau intrapéritonéaux.

En clinique nous verrons que, suivant la position de l’appendice, qui se trouve en dehors ou en dedans de la cavité péritonéale, nous aurons des signes péritonéaux violents ou presque négatifs, des signes physiques variables, et la possibilité, suivant le voisinage de l’appendice, de certaines erreurs de diagnostic et de certaines complications.

SYMPTOMATOLOGIE

Dans l’appendicite aiguë postérieure, nous envisagerons

les deux formes suivantes :

4° Appendicite aiguë simple, correspondant au point de vue anatomo-pathologique au stade d’endo-appendi-

cite avec réaction péritonéale plus ou moins grande; 2° Formation d'un abcès postérieur.