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foyer, leur caractère transitoire, leur discordance incompatible avec une lésion unique doivent faire soupçonner l'existence d’une méningite séreuse » (C. Vincent). Jamais on ne trouve comme dans l’arachnoïdite de la fosse postérieure des atteintes radiculaires accentuées définitives, multiples, frappant d’un côté à l’autre plusieurs nerfs du groupe postérieur et ne frappent qu'eux.

Des signes spéciaux ont été décrits dans la méningite séreuse généralisée. Si l'examen du liquide céphalo-rachidien ne donne que peu d'indication (hypertension banale, réactions albumino-cytologiques banales, quotient d’Ayala élevé). On rencontre parfois un complexe radiologique spécial (Vincent) : aspect colmaté des sutures et calcification de la faux du cerveau. Cet ensemble marquerait : quand il existe, l'existence d'une altération inflammatoire évoluant de longue date; malheureusement, il est assez souvent absent.

D'autre part, Di Marzio en Italie, Terrier en France ont longuement insisté sur les formes spéciales qui revêtirait la stase papillaire dans la méningite séreuse. Dans l’ensemble, l’œdème serait plus péri-papillaire que papillaire. Di Marzio en Italie, reconnaît quatre types :

a) Forme fruste incipiente avec œdème rétinien péripapillaire (lœdème entoure la papille qui est intacte) ;

b) forme fruste ancienne avec œdème rétinien péri-papillaire et maculaire (l’œdème gagne la macula, d’où scotome, par agrandissement de la tâche de Mariotte mais respecte la papille) ;

c) forme subaiguë récente avec œdème papillo-rétinien, l'œdème gagne le bord de la papille et le soulève) ;

d) forme subaiguë ancienne ou forme aiguë (œdème papillo-rélinien et hémorragie comme dans la neuropapillite).

Le diagnostic entre méningite séreuse généralisée et l’arachnoïdite localisée est évidemment important à poser, les indications thérapeutiques n'étant point les mêmes.

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Mais répétons-le, il n’y a pas, de l’une à l’autre des différences essentielles de pathogénie et d’étiologie. Or, anatomiquement, il est bien difficile de dire ce qui distingue une arachnoïdite du type localisé, mais très étendue, d’un cerveau en gelée ; et évolutivement, on conçoit très bien qu’une infection cortico-arachnoïdienne après une flambée initiale généralisée, se limite à un point, s’y enkysie, y réalise une symptomatologie de compression. Îei encore, il y a des cas-limites et ces différences ne valent que pour les cas-types.

20 Arachnoïdites de la fosse postérieure.

On rencontre à la fosse supérieure :

a) des adhérences ou des kystes nettement limités (arachnoïdites localisées) à l’égal des lésions qui frappent le cerveau et la moelle ;

b) un type analogue de lésions adhérentielles, mais qui doit à sa localisation au niveau du IV° ventricule d'obstruer les trous de Luschka et Magendie (hydrocéphalie et structive par arachnoïdite). Ces deux séries de faits représentent indiscutablement des arachnoïdites. Nous les étudierons donc sans restriction ;

c) la distension de toute la fosse cérébrale postérieure ou simplement de la grande citerne par du liquide sous pression.

ARACHNOÏDITES LIMITÉES.

[. — Arachnoïdite pseudo-tumorale de l’angle ponto-cérébelleux.

(Faux syndrome de tumeur de l'angle à évolution lente et irrégulière à hypertension tardive).

A. Dégur. — Les premiers signes sont d'ordre radiculaire, mais ne siègent pas comme on pourrait le croire, au niveau du nerf auditif. La plupart du temps une névralgie faciale

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violente, unilatérale, brutale, ouvre la scène. Quelquefois:il s’agit d’une parésie faciale, unilatérale, intéressant le facial inférieur. Dans certains cas, à vrai dire plus rares, le début se fait par un syndrome méneriforme incomplet (Mouser, Vinard, Ramadier et Charme) par de l’hypo-acousie souvent très marquée (De Martel et Guillaume) et des bourdonnements de type continu (bruits d'oiseaux ou jets de vapeur). Les vertiges n'apparaissent qu'ensuite. Dans certains cas, pourtant, ils sont contemporains de l’hypo-acousie et de l'atteinte du trijumeau et du facial.

Ils se manifestent indifféremment dans le décubitus dorsal ou en position assise. La tendance à la chute est constante et la direction de la pulsion présente une valeur de localisation, puisque, dans la majorité des cas, elle est homolatérale au côté atteint.

C'est très lentement que se développe cette période de début par adjonction progressive de signes nouveaux (jusqu'à 7 ans).

B. PÉRIODE D'ÉTAT.— Les signes d'hypertension cranienne se dessinent, annoncées par la céphalée qui siège dans une moitié du crâne, s’irradie quelquefois vers la nuque, présente des paroxysmes et des périodes d'apaisement :

1° Les troubles de la VIII paire sont constants à la période d'état, mais présentent quelques caractères différentiels sur lesquels il est nécessaire d'insister.

Il a fréquemment dysharmoniïe entre les signes cochléaires et vestibulaires, intensité de troubles vestibulaires, alors que les troubles auditifs sont, sinon absents, du moins à peine ébauchés. Les bourdonnements accompagnent la surdité. La surdité qui est unilatérale est, dans certains cas, absolue, les perceptions osseuse et aérienne étant également atteintes. Les vertiges sont très accusés, s’accompagnent de lipothymie, avec chute, ou tendance à la chute, du côté de la lésion. La station debout devient très pénible, la démarche est toujours ébrieuse, avec pulsion du côté malade. Le nystagmus peut manquer, s’il existe il est spontané, mais il est toujours discret, horizontal et en position

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extrême du regard latéral. Les épreuves vestibulaires (caloriques rotatoires et galvaniques) ne sont pas systémalisées : la discordance, la dysharmonie est leur caractère principal. Très souvent l’abolition élective de l'excitation calorique est manifeste.

C’est ce qu'on appelle le test d'Eagleton ;

20 Nerf trijumeau : la névralgie, presque constante du début fait place à une anesthésie douloureuse avec abolition du réflexe cornéen;

3 Nerf facial : la parésie ou paralysie qui a ouvert la scène se modifie, elle se transforme peu à peu en spasmes ;

40 Nerf moteur oculaire externe : la VI° paire est fréquemment bouchée, mais ce symptôme n’a pas de valeur localisatrice spéciale en raison de la susceptibilité de ce nerf aux phénomènes d’hypertension ;

50 Enfin, les nerfs craniens du côté opposé à la lésion sont atteints quelquefois ;

6° Le syndrome cérébelleux homolatéral est inconstant. Il manque souvent, s’il existe, il peut être à peine ébauché et incomplet. Le trouble le plus fréquent paraît être l’hypotonie ;

7° Le syndrome d’hypertension complet est le dernier en date. Il est toujours dissocié. Si la céphalée est toujours marquée les vomissements peuvent manquer. La bradycardie est exceptionnelle ; la stase papillaire est toujours discrète, et l’on rencontre dans certains cas une décoloration du segment temporal des papilles ;

80 La ponction lombaire peut montrer une hypertension du liquide céphalo-rachidien (observation de Raviart et Nayrac 44 au Claude) avec dissociation albumino-cytologique. La ventriculographie décèle une distension modérée des ventricules (Winter, Rappoport et Berdet).

C. Evorurion. — Elle est irrégulière, très variable dans le temps avant d'aboutir au syndrome d'hypertension terminal (six ans chez un cas de Monier-Vinard, Ramadier et Chaussé et sept, dans une observation de Finkelstein.

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D. — TyPpE LABYRINTHIQUE A FORME MENTALE. — Décrit par Aboulker, il est caractérisé par la présence de signes de stase labyrinthique avec déficience des fonctions du labyrinthe consistant en des nausées ou des vomissements, du vertige accompagné d’hypoexcitabilité du labyrinthe aux diverses épreuves, mais cependant avec réaction nauséeuse très inarquée. Les signes de la série cérébelleuse marquent, de même que dans les formes labyrinthiques à évolution rapide. Mais ce qui détache nettement cette forme ce sont les troubles psychiques.

Il s’agit d’un syndrome de compression mentale, accompagné de délire tranquille et à évolution continue.

Encéphalographie. — Dans l’arachnoïdite généralisée de la fosse cérébrale postérieure, l’axe ventriculaire est injecté dans toute son étendue, le IVe ventricule est en place, plus ou moins dilaté mais non déformé. Quand il s’agit d’une arachnoïdite localisée à la grande citerne, l'aspect des ventriculogrammes varie avec le volume du kyste arachnoïdien. Lorsque le kyste est volumineux il se comporte à la manière d’une tumeur du vermis ou du IV°* ventricule ; l’image de cette cavité est absente. Quand le kyste est moins développé, le IV® ventricule apparaît injecté sur les ventriculogrammes, il est alors dilaté, non déformé et la grande citerne peut être elle-même injectée.

Pour Lysholm la « présence d’un IV* ventricule très élargi mais non disloqué sans remplissage défectueux, permet d'admettre avec plus grande vraisemblance le diagnostic d'arachnoïdite de la grande citerne ». Nous voyons donc que certains kystes arachnoïdiens peuvent se comporter d'une manière en tout point comparable à celle d’une tnmeur kystique du vermis.

Enfin, dans l’arachnoïdite kystique du recessus latéral, l'image n'est qu'exceptionnellement analogue à celle que l'on observe dans les tumeurs de l’angle ponto-cérébelleux : la déviation latérale est peu marquée et manque souvent. Le contraste entre l'intensité des signes traduisant l’atteinte de plusieurs nerfs craniens (VIT, VII, etc...) et le peu d’im-

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portance ou l'absence de la déviation latérale de l'aqueduc de Sylvius et du IVe ventricule doit faire penser bien plus à une arachnoïdite du recessus latéral qu'à une tumeur de l'angle ponto-cérébelleux.