DES ARTHROPATHIES DANS LA DEUXIEME PÉRIODE

Les arthropathies, pendant le cours de cette période, peuvent revêtir différentes formes, M. Fournier les a divisées en trois groupes.

Dans le premier groupe, sont rangées les douleurs simples sans lésions extérieures appréciables ou arthralgies ;

Dans le deuxième groupe, il est question des arthrites subaiguës ;

Enfin, le troisième groupe renferme les arthrites hypercriniques ou hydarthroses.

Nous adopterons cette division, tout en faisant ressortir que ces différentes manifestations articulaires se produisent à une époque plus ou moins éloignée du début de la maladie, suivant qu'on a affaire à un de ces groupes. Quoiqu'on ne puisse admettre un ordre chronologique invariable, on peut dire que, généralement, les accidents se présentent suivant Tordre dans lequel nous les plaçons ci-dessus.

§ I. Arthralffies. — Ces douleurs articulaires sont tout à fait semblables à celles que nous avons étudiées dans le chapitre 1. Elles présentent les mêmes caractères cliniques et réclament le même traitement ; aussi nous ne nous y arrêterons pas longtemps. Ce sont elles qui ont été parfaitement décrites par les auteurs , et par M. Fournier en particulier, qui les considère comme

accident secondaire, et accompagnant toujours la roséole dans les premiers temps de son apparition. Nous avons montré plus haut que ces douleurs peuvent apparaître plus tôt, qu'elles peuvent précéder l'apparition du chancre et par cela même l'apparition de la roséole, et qu'ainsi elles constituent la première manifestation des accidents constitutionnels de la vérole. Si nous n'avions pas été dans l'habitude de considérer la roséole comme la première manifestation des accidents secondaires, nous aurions pu nous dispenser de faire un chapitre sur les arthralgies de la période primitive, mais, en conservant cette division, nous avons voulu en cela suivre l'exemple qui nous était tracé, et montrer que les douleurs articulaires syphilitiques pouvaient se déclarer à deux périodes distinctes plus ou moins éloignées les unes des autres, et que, suivant l'époque à laquelle elles apparaissaient, elles offraient des difficultés très-grandes pour le diagnostic. Ces difficultés sont extrêmes, surtout pour les arthralgies de la première catégorie, pour celles qui arrivent avant toute manifestation cutanée ou muqueuse. Pour celles qui nous occupent en ce moment-ci, le diagnostic est facile, nous ne nous en occuperons pas ; il s'agit seulement de faire le diagnostic de l'éruption.

La marche et la durée de ces douleurs, ainsi que leur traitement, réclament les mêmes considérations que nous avons émises dans le chapitre précédent. Mais l'idée suivante surgit à notre esprit : ces douleurs sont elles plus vives pendant l'incubation que pendant l'éruption syphilitique? La fluxion du côté de la peau diminue- t-elle celle qui doit exister du côté des articulations, cause de la douleur, et diminue-t-elle par ce

fait l'intensité de l'arlhralgie? En un mot, ya-t-il balancement entre les deux symptômes? C'est ce que je ne puis dire. Le traitement spécifique qui est presque toujours administré à cette période de la syphilis, doit être un obstacle pour établir un terme de comparaison. En effet, nous savons qu'il n'y a rien de préférable au traitement antisyphilitique pour guérir ce genre de douleur.

§ 2. Arthrites subaiguës. — Dans ce second groupe de manifestations articulaires secondaires, les lésions anatomiques extérieures sont parfaitement appréciables par le médecin. L'articulation est gonflée et tendue, elle est légèrement douloureuse à la pression et aux mouvements et la peau présente à son niveau une suffusion rosée, caractéristique, qui disparaît généralement sous l'impression du doigt pour reparaître peu de temps après. Le tissu cellulaire sous-cutané n'est pas généralement œdémateux, mais quelquefois on remarque un certain degré d'empâtement, comme dans les observations Il et III. Cet empâtement considérable ne se remarque peut-être que lorsque l'inflammation de l'articulation arrive à la fin de la période secondaire comme dans les cas qui nous occupent, car dans les arthrites becondaires précoces, comme dans celles signalées par MM. Fournier et Vaffier, ce phénomène n'est pas mentionné.

Ordinairement il y a très-peu d'épanchement dans l'articulation ; le plus souvent on ne peut le constater. Dans l'articulation du genou cependant, grâce à son étendue et à sa disposition anatomique, on le perçoit quelquefois et dans ce cas il est toujours très-minime.

Les épanchements considérables en effet, les hydarthroses en un mot, se développent en général lentement sans être précédés d'un état aigu; c'est ce que nous verrons dans le paragraphe suivant; cette règle cependant souffre des exceptions. L'élévation de température de l'articulation était bien appréciable à la main dans les cas que nous avons observés.

La douleur spontanée a ce caractère, comme dans 'es arthralgies, d'être plus marquée la nuit, après le repos qu'après le mouvement. La douleur à la pression et aux mouvements quoique assez vive, ne présente pas les élancements intenses de l'arthrite aiguë et les phénomènes fébriles qui l'accompagnent. Quand la fièvre survient dans les cas qui nous occupent, elle revêt les caractères de la fièvre syphilitique, c'est-à-dire qu'elle est plus marquée le soir.

Quel aspect présente la synoviale ? Quelles altérations a-t-elle subies? Il n'est pas permis de donner de caractères certains de ses modifications puisque personne n'a é.té à même de faire des autopsies, mais on peut faire des suppositions et on a tout lieu de penser que la synoviale et les cartilages diarthrodiaux subissent les mêmes modifications que celles que l'on a pu constater chez des rhumatisants morts de complications cardiaques ou cérébrales (1).

Un traumatisme, une légère entorse qui n'occasionnerait aucune inflammation chez un individu non diathésique, peut chez un syphilitique provoquer l'éclosion d'une arthrite plus ou moins intense, ayant une marche

(\ ) Ollivier et Ranvier. Contributions à i'étudehistologiquedes lésions qu'on rencontre dans Parthropathie et Tencéphalopathie rhumatismales aiguës. (Gaz. méd., Paris, 1866.)

spéciale et ne guérissant que sous l'influence d'un traitement approprié. C'est ce que nous vîmes dans l'observation III, rapportée par M. le D r Thibierge. Mais le plus souvent l'arthrite se développe sans cause appréciable, comme dans les cas qui furent soumis à notre observation.

Les articulations plus fréquemment malades sont celles du genou, de la cheville, du poignet, en un mot celles que nous voyons plus fréquemment atteintes dans la première période. Cette coïncidence devait nous faire rechercher si l'arthrite était consécutive à l'arthralgie. Si nous ne considérions que les faits qui nous sont personnels, nous dirions que l'arthrite est primitive. En effet les malades se plaignent pendant vingt- quatre, trente-six heures d'une douleur à l'articulation, et au bout de ce temps on aperçoit la fluxion. C'est là la marche de toute arthrite ; mais, en consultant les cas relatés par M. Vaffîer dans sa thèse, nous sommes enclin à penser que les lésions arthritiques ont fait place aux dou- N leurs arthralgiques. Ceci d'ailleurs n'a rien qui doive nous étonner, si nous nous rappelons l'opinion que nous avons émise sur la nature de l'arthralgie.

Plusieurs articulations peuvent être prises en même temps que plusieurs bourses séreuses sous-cutanées ou tendineuses. Cette multiplicité d'accidents diathésiques donne lieu à un ensemble symptomatique particulier qui a été parfaitement décrit par M. Fournier (1), sous le nom de pseudo-rhumatisme, et par M. Vaffîer (2), sous le nom de rhumatisme syphilitique. Ces accidents multiples se déclarent toujours à une époque assez rappro-

(1) Alf . Fournier. Loc. cit.

$) Ad. Vaffîer. Loc.cit.

chée du chancre infectant et sont toujours concomitants de syphilides précoces ; ils ne se développent jamais à une époque éloignée du début de la vérole ; c'est là un point d'une grande importance qu'cfn doit mettre en relief. Ils s'accompagnent de malaise, de courbature, d'abattement, d'insomnie et de fièvre ; mais jamais de complications cardiaques, pleurales ou abdominales. Cette absence de complications viscérales est un bon signe de diagnostic différentiel d'avec le rhumatisme ordinaire, nous y reviendrons plus tard.

Quand l'inflammation articulaire se développe à une époque éloignée du début de l'infection, elle'est généralement mono-articulaire, quoique cependant elle puisse s'accompagner d'autres manifestations articulaires revêtant la forme arthralgique ou hydropique. Il n'est pas rare aussi de voir la fluxion articulaire se propager sur les gaînes des tendons qui entourent cette articulation. C'est ce que nous constatâmes dans nos observations et c'est aussi ce que constatèrent les auteurs qui écrivirent sur les manifestations articulaires secondaires.

.Durée. Terminaison. — La durée de ces accidents articulaires est plus ou moins longue suivant la thérapeutique employée. Si on reconnaît dès le début la nature des accidents articulaires, et si on traite la syphilis, les accidents disparaissent promptement et ne laissent généralement après eux aucun craquement; mais si leur nature est méconnue, on est témoin de raideur articulaire et de craquements qui peuvent persister pendant très-longtemps. M. Fournier signale également dans les cas de rhumatisme syphilitique une conva-

losceacG très-longue proportionnée à la multiplicité des accidents secondaires. Les malades accusent un manque d'élasticité et une faiblesse articulaire très-grande qui peut bien être mise sur le compte de Fétat général plutôt que sur le compte de l'état local articulaire.

Le diagnostic de ces arthropathies doit être discuté avec plusieurs affections.

S'agit-il d'arthropathies multiples s accompagnant de quelques phénomènes généraux, on aura le diagnostic à faire avec le rhumatisme simple et le rhumatisme blennorrhagique ?

Une ou deux articulations seulement sont-elles malades, il faut voir si l'arthrite reconnaît pour cause la diathèse rhumatismale ou scrofuleuse, ou bien un traumatisme, ou bien une influence nerveuse. — Le rhumatisme syphilitique se distinguera du rhumatisme simple par un gonflement moins considérable des articulations, par une rubéfaction moins étendue, par une douleur moins exaltée par les mouvements, par l'absence presque complète de sueurs, par la présence de manifesta* tions du côté des gaines synoviales tendineuses ou des bourses séreuses sous-cutanées, par l'absence de manifestations viscérales, par la mobilité moins grande des douleurs articulaires, par la durée généralement plus longue, à moins que l'on ne fasse intervenir un traitement spécifique, et enfin par les caractères de la fièvre qui, d'après les recherches de Baumler et Duffin, serait nulle ou presque. nulle le matin et s'élèverait le soir jusqu'à 39° et au delà (1). Les commémoratifs aideront

(1) Baumler et Duffin. De la température de la syphilis, in Transact. of the clinical Society, 111, p. 170, 1870.

également puissamment au diagnostic ainsi que les symptômes concomitants du côté de la peau, des muqueuses et du système lymphatique ganglionnaire.

Le rhumatisme blennorrhagique pourrait être d'autant mieux confondu avec le rhumatisme syphilitique, que quelques malades peuvent avoir en même temps que la syphilis, une blennorrhagie, et que ces deux rhumatismes ont une prédilection pour les gaines synoviales et les bourses séreuses sous-cutanées. Cependant on pourra parvenir au diagnostic en s'informant du mode de début de l'affection articulaire, du caractère des douleurs et de la marche du rhumatisme. Dans le rhumatisme blennorrhagique, une fois que plusieurs articulations ou gatnes synoviales ont été atteintes, on voit le rhumatisme se localiser dans une seule articula* tion et amener tous les phénomènes d'une arthrite plus ou moins aiguë, qui amènera à sa suite des désordres plus ou moins graves suivant la constitution du sujet. La douleur aussi, qui est très-peu intense au début, comme dans le rhumatisme syphilitique, devient assez aiguë quand la maladie s'est localisée et ne revêt pas ce caractère d'augmenter pendant le repos et la nuit comme chez les syphilitiques. Enfin les complications viscérales telles que celles du côté du cœur qu'on ne voit pas survenir chez les syphilitiques peuvent se présenter, d'après Lorain, chez les blennorrhagiques(l). Le traitement aussi est, dans quelques cas, un bon élément pour le diagnostic; en effet le mercure et les iodures guérissent promptement un rhumatisme syphilitique tandis qu'ils sont sans effet sur un rhumatisme blennorrhagique.

(t) Lorain. Voyez Tixier. Tbèse de Paris, 1866.

Voisin. 3

Quand l'inflammation est mono-articulaire et s'accompagne de chancre et de syphilide, comme dans l'observation I, le diagnostic est facile. Il suffit de reconnaître la syphilis et de songer à la coexistence de cet accident.

Si l'arthropathie se développe à une époque éloignée du début de l'accident primitif, le diagnostic est plus difficile. Il faut avoir recours aux commémoratifs et rechercher si le malade ne présente pas sur le corps d'aures lésions qui puissent nous mettre sur la voie du diagnostic. Ainsi on recherchera s'il ne présente pas des traces de syphilides, une iritis, un sarcocèle par exemple, comme dans l'observation II. On passera en revue toutes les causes qui peuvent occasionner une arthrite, telles que le traumatisme, la bien n or r bague, le rhumatisme, la scrofule, des lésions nerveuses, etc., et ce n'est qu'après avoir exclu chacune de ces causes, que s'aidant des caractères que nous avons assignés plus haut à cette variété d'arthrite, nous porterons notre diagnostic.

L'arthrite scrofuleuse est remarquable par sa marche lente, par ses récidives et par sa tendance à passer à l'état fongueux.

Enfin, les arthrites d'origine nerveuse, outre qu'elles accompagnent toujours les lésions qui leur ont donné naissance et qu'elles siègent toujours dans le département animé par ces nerfs lésés» présentent encore une physionomie spéciale. Ainsi elles s'accompagnent trèssouvent d'éruptions vésiculeuses ou pemphigoïdes sur la peau et d'atrophie musculaire ainsi que de lésions osseuses et cartilagineuses particulières.

Le pronostic des arthropathies revêtant la forme que

nous venons de décrire, est généralement bénin, pourvu toutefois que Ton reconnaisse la nature de la maladie. On a vu, en effet, combien la marche vers la guérison est rapide dans les cas qui ont été soumis à notre observation. Deux semaines tout au plus ont été suffisantes pour faire disparaître ces accidents secondaires. Mais si la nature de l'arthrite n'était pas reconnue, nous pourrions voir survenir les accidents que nous décrirons dans les paragraphes suivants.

Le traitement consiste dans l'administration du mercure quand on est au début de la période secondaire ; mais quand l'accident primitif remonte déjà à une époque éloignée, îlestsage d'avoir recours au traitement mixte ; c'est ce que nous fîmes pour le malade qui fait le sujet de l'observation II. On prescrit ordinairement 2 ou 3 pilules de protoiodure de mercure de 0,03 centigrammes chacune et 1 ou 2 grammes d'iodure de potassium par jour. Les bains, le chlorate de potasse en gargarismes et un peu à l'intérieur, sont également recommandés. Le traitement local ne fut jamais employé chez nos malades et malgré cela la guérison fut très-prompte. Cependant on recommandera, ou l'application de cataplasmes, ou l'enveloppement de la jointure avec de l'ouate.

Observation I. — Chancre infectant et chancre mon de la verge. — Syphilide papulo -squameuse. — Ganglions inguinaux suppures chez un sujet strumeux. — Arthrite subaiguë du poignet gauche et de la hanche. — Guérison. — Traitement mercuriel.

Le nommé L... (Paul), âgé de 22 ans, polisseur, entre le 9 janvier 1872, salle 7, n° 10, dans le service de M. Mauriac, ù l'hôpital du Midi.

Ce jeune homme, qui est d'une assez bonne constitution, eut, ' étant jeune, de la gourme dans les cheveux comme manifestation strumeuse. A l'âge de 4 ans, il eut la variole, et depuis lors, il ne fut atteint d'aucune autre maladie.

Jamais de rhumatisme; jamais de blennorrhagie. Bonne nourriture, assez bonne hygiène, cependant quelques excès de boissons.

Rien à noter comme antécédent de famille. Il y a six semaines, ce jeune homme eut des rapports avec une femme et quinze jours après, il s'aperçut h la base du gland, de chaque côté de la partie moyenne à la face dorsale, et séparées par un intervalle de 1 centimètre à peu près, deux écorchures qui allèrent en augmentant en étendue et en profondeur et arrivèrent au bout de cinq à six jours aux. dimensions actuelles.

Pour tout traitement, le malade appliqua de la charpie imbibée de vin aromatique sur la plaie.

Il y a sept jours, c'est-à-dire le 3 janvier, ce malade vit apparaître d'abord sur la poitrine, sur les parties latérales, puis sur le ventre, les flancs, le dos et le nombril des papules, que nous constatons aujourd'hui et qui ne provoquèrent aucune démangeaison.

10 janvier. Etat actuel. — On remarque à la base du gland, à droite et à gauche d? la partie médiane à la face dorsale de la verge et séparées par 1 centimètre à peu près de la muqueuse saine: deux plaies; celle de gauche s'étend depuis le repli du prépuce jusqu'à 1 centimètre en avant de la couronne du gland , en faisant une entaille profonde au moins de 8 millimètres, à bords taillés à pic et à fond grisâtre et grumeleux. Le prépuce à ce niveau est induré et présente un bourrelet qui est moins dur que celui du côté droit. En effet, à ce niveau, nous voyons une ulcération de la largeur de \ centimètre taillée en biseau et trèspeu profonde; le fond de cette ulcération est induré et a un aspect lisse. Le prépuce, qui s'insère à ce niveau , est fortement induré et présente l'aspect d'un bourrelet cartilagineux. A la palpation, on a la sensation qu'on aurait à preiser le bourrelet de l'oreille. Cette ulcération à droite ne donne presque pas de pus, tandis que celle qui est à gauche, donne du pus grisâtre en abondance.

Dans l'aine droite, on sent au niveau de l'arcade fémorale et suivant cette arcade dans une longueur de 8 centimètres des ganglions indolentes, roulant sous le doigt au nombre de 4 ou 5, de la grosseur d'une petite noisette, et. dirigés transversalement de

dehors en dedans ; au-dessous se trouve un autre ganglion superficiel de la grosseur d'una amande et fluctuant.

Dans faine gauche, on trouve une masse compacte de la grosseur d'un œuf, masse dure, résistante, ne donnant aucunement la sensation de fluctuation (entrecroisement des lymphatiques).

En outre, nous remarquons disséminées sur tout le corps et plus confluentes sur le tronc, des papules de la grosseur d'une lentille, faisant relief sous la peau, et arrivant à des degrés différents d'évolution, les unes sont roses et disparaissent presque sous le doigt, les autres sont recouvertes d'une petite écaille, quelquesunes, enfin, sontombiliquées, etsuivantquela croûte furt'uracée a disparu ou non, elles offrent un aspect différent. Celles qui ont encore leur épiderme ont l'aspect d'une pustule de variole desséchée, celles qui n'ont plus leur écaille offrent au centre un point foncé, autour duquel se trouve une surface lisse, polie, brillante, entourant ce petit point, laquelle est entourée à son tour d'une autre zone paraissant former relief et ayant un aspect jaune cuivré. Quelquefois cette dernière zone est recouverte d'épiderme formant squame. La desquamation a lieu du centre à la périphérie, et c'est ce qui nous explique l'aspect lisse du centre et le bord blanchâtre qui est l'épiderme soulevé.

Au front existe la couronne de Vénus; enfin, dans le cuir chevelu on constate quelques croûtes; ganglions cervicaux posté* rieurs et mastoïdiens; pas de ganglions épitrochléens. Pas de céphalée, pas de douleurs ostéocopes; mais le malade : en outre des douleurs lombaires dont il se plaint, présente au niveau du poignet gauche un gonflement douloureux et rouge. La pression et les mouvements provoquent un peu de douleurs. Ce gonflement du poignet existe à la face dorsale et à la face palmaire, mais à la face dorsale ce gonflement et cette rougeur s'étendent un peu sur le dos de la main. La pression provoque aussi un peu de douleur au niveau des métacarpiens, mais les doigts ne présentent rien de particulier, si ce n'est une gêne dans leurs mouvements, occasionnée par le gonflement de la face dorsale de la main. La gaine des extenseurs des doigts à ce niveau participe également à l'inflammation.

En outre de ces douleurs du poignet, le malade souffre de la hanche droite, et quand il marche, il boite; la pression à ce niveau produit de la douleur, il n'y a aucune rougeur, aucun

' gonflement. Les autres articulations ne présentent rien de particulier. — Rien au cœur. Pas de fièvre, bon appétit, langue trèsbelle.

Rien du côté des poumons.

Rien non plus à signaler du côté de la sensibilité générale et des organes des sens.

Traitement. — 2 cuillerées de liqueur de Van Swieten ; pommade au calomel ; bain.

Le 13. — Le malade a pris son traitement. La douleur de la tianche et du poignet est moins vive; il souffre seulement un peu la nuit.

Le poignet est moins gonflé; il exécute très-bien ses mouvements de flexion et d'extension.

Le 15, Va mieux , pas d'autres articulations prises. Toujours pas de fièvre, rien au cœur.

Le 18. Le gonflement et la rougeur du poignet ont disparu, les mouvements sont redevenus libres ; le malade ne boite plus, il se sent bien.

l aP février. N'a pas eu de nouvelles manifestations articulaires, mais les ganglions de l'aîne gauche suppurent par place; il y a 4 ou 5 petits foyers gros comme une noisette qu'on a été obligé d'ouvrir, ces petits foyers ne communiquent pas entre eux.

L'éruption pâlit, il n'y a plus de papules avec leurs squames, chancres guéris ; induration persistante.

État général bon.

Le 20. Rien de nouveau; va très- bien.

10 Mars. Sort aujourd'hui; la syphilide a disparu, il ne reste plus que des macules; à l'emplacement du chancre, il y a encore de l'induration. Se trouve très-bien portant, a engraissé.

Obs. II. — Sarcocèle syphilitique et arthrite subaiguë de l'articulation ti bio-tarsienne droite avec synovite tendineuse des extenseurs des orteils du môme côté.

Le nommé R..,, âgé de 29 ans, serrurier, entrait le 26 décembre 1873, à la salle Ange-Gardien, n° 9, service de M. Oulmont.

Cet homme, qui est d'une forte constitution, s'est toujours trèsbien porté jusqu'ici, il ne se rappelle pa3 avoir été malade.

Aucune manifestation rhumatismale jusqu'alors, aucune fièvre éruptive étant jeune, n'a pas eu la danse de Saint-Guy non plus.

Sa mère est morte, elle était rhumatisante.

Son père vit encore et se porte très-bien, ainsi que ses frères et sœurs.

Bonne nourriture, bonne hygiène, excès vénériens de temps en emps.

Il y a deux ans, cet homme eut un chancre induré suivi d'accidents secondaires , pour lesquels il fit un traitement spécifique pendant huit semaine^; depuis cette époque, il ne fit aucun traitement.

Vers le 15 décembre, ce malade ressentit quelques douleurs sourdes dans le testicule gauche et il le vit bientôt augmenter de volume. Quelques jours après, il ressentit une douleur dans le cou-de-pied droit, et s'aperçut bientôt que cette articulation gonflait. Le gonflement etla douleur allant en augmentant, le malade tse décida à entrer à l'hôpital et voici dans quel état nous le voyons aujourd'hui.

27 décembre. Etat actuel. — Homme grand, fort, bien musclé, ne présentant aucune éruption sur le corps.

L'articulation tibio-tarsienne droite est gonflée, rouge et douloureuse, la rougeur s'étend au-dessus et au-dessous du ligament annulaire de l'articulation. Au-dessus de ce ligament, elle remonte à trois travers de doigt le long du jambier, de l'extenseur corn* mun des doigts et de l'extenseur propre du gros orteil. En arrière de la malléole externe, le long des péroniers, la rougeur remonte un peu plus haut; au-dessous du ligament, cette rougeur s'étale à la face dorsale du pied jusqu'au niveau des orteils, ceux-ci ne sont ni gonflés ni rouges. Cette rougeur de toute la face dorsale des pieds et de l'articulation tibio-tarsienne va graduellement en diminuant d'intensité au-dessus et au-dessous de l'articulation de la jambe avec le pied. La peau est très-tendue, il y a même un peu d 'œdème au niveau de l'articulation tibio-tarsienne; l'impression des doigts persiste, la dépression normale derrière la malléole externe est très-peu accentuée; on ne sent pas cependant de fluctuation à ce niveau. Les malléoles paraissent augmentées de volume à cause de l'empâtement qui y existe, la pression sur ces extrémités osseuses ne produit pas de douleur , les mouvements provoqués de l'articulation tibio-tarsienne sont un peu douloureux, il y a de plus des douleurs spontanées à ce niveau, et ces douleurs sont plus accusées la nuit. La température perçue à la main de cette partie phlogosée est

plus élevée que celle du côté opposé, mais il n'existe pas de phénomènes généraux. Le malade n'a pas de fièvre. Hier, il marchait encore, et il nous affirme que le gonflement était presque nul et que la rougeur et la douleur étaient bien moins vives qu'aujourd'hui. Pour expliquer cette rougeur et ce gonflement, le malade met tout sur le compte de la fatigue qu'il ressentit hier. Il resta debout depuis neuf heures du matin jusqu'à trois heures de l'aprèsmidi exposé au froid.

Si nous recherchons du côté des autres articulations, voici ce que nous trouvons et ce que nous apprend le malade.

Il y a trois mois, il eut quelques douleurs dans le genou gauche en même temps qu'un gonflement de celui-ci, mais il n'y eut pas de rougeur, on trouve en ce moment que la rotule est un peu soulevée et que les tissus périarticulaires sont moins souples que du côté opposé; quelques craquements dans les mouvements; aucune autre articulation prise.

Le testicule gauche est uniformément tuméfié et ne forme qu'une seule masse avec l'épididyme. Il a la forme d'une poire dont la grosse extrémité est en bas. La pression provoque une douleur très-légère; le malade y éprouve un sentiment de pesanteur, mais pas d'élancements. Ce gonflement est survenu il y a un mois environ.

Traces de syphilides ulcéreuses autour du front au coin externe de l'œil gauche ; plaques muqueuses sur la conjonctive.

Les pupilles sont égales, mais la gauche paraît avoir une coloration plus foncée, elle n'est pas irrégulière; pas de trouble de la vision.

Pas de céphalée en ce moment; le malade en a éprouvé il y a trois mois, alors qu'il avait son hydarthrose du genou.

Par de troubles de la sensibilité sous toutes ses formes.

Pas de douleurs ostéocopes; pas de d'ostéo-périostites ; rien sur les clavicules, tibias et radius. Quelques ganglions cervicaux postérieurs, durs et indolents.

Rien à signaler du côté du tube digestif; très-bon appétit.

Les battements du cœur sont très-réguliers, il n'y a aucun bruit anormal.

Rien à signaler non plus du côté des poumons. Les urines ne présentent ni sucre ni albumine.

Traitement : 2 pillules de proto-iodure de mercure de 3 centigr., i gr. d'iodure de potassium; aucun traitement local.

Le 98. Le pied est moins gonflé aujourd'hui ; il n'y a presque plus d'œdèrne ; c'est surtout de la tension de la pe'tu qui existe; la rougeur est la même qu'hier.

Le malade est resté au lit toute la journée, la douleur est trèspeu vive. La pression et les mouvements provoqués sont presque insensibles. Quelques douleurs la nuit. Les mouvements sont plus pénibles le matin qne dans la journée.

Toujours pas de fièvre ; accident tout local ; rien au cœur.

Le 30. La rougeur a notablement diminué ; la suffusion séreuse ou œdémateuse a disparu, l'empreinte des doigts ne persiste plus, les dépressions derrière les malléoles sont plus accentuées. Derrière la malléole externe on constate de la fluctuation dans la gaîne des péroniers ; il y a manifestement de la synovite tendineuse, décrite par M. Verneuil et M. Fournier. Sur la face dorsale du pied on ne peut constater de fluctuation ; quand on presse tout autour de l'articulation tibio-tarsienne, on provoque encore un peu de douleur, tandis que les mouvements de cette articulation sont presque insensibles.

Le testicule paraît être dans le même état. Toujours aucun phénomène général. Bon appétit, aucun bruit anormal au cœur.

Le 9 janvier. 11 n'y a plus aucune rougeur autour de l'articulation et le long de la gaîne des tendons. La fluctuation signalée derrière la malléole externe n'existe plus.

Les mouvements s'effectuent très-bien, sans douleur, et l'empâtement des tissus péri-articulaires a disparu.

Le testicule a beaucoup diminué; le sentiment de pesanteur que ressentait le malade a disparu ; le genou ne contient plus de liquide, mais il y a toujours quelques craquements ; ifc paraissent moins nombreux, et le malade lui-même nous en fait la remarque.

On continue le traitement spécifique.

Le 3 février. J'apprends par mon collègue et ami, M. Poyet, que ce malade est sorti depuis huit jours à peu près, ne présentant plus rien du côté de son articulation. Son testicule était prèsque revenu au volume de l'autre.

Obs. III (due à la bienveillance de M. le D r Thibierge. — Arthrite tibiotarsienne gauche consécutive à une entorse légère chez un syphilitique.

20 septembre 1868. M. X..., âgé de 29 ans, vint me consulter pour une ulcération grise, taillée à pic, à base dure, de la largeur

de 50 centim., siégeant sur le gland. Engorgement des ganglions inguinaux.

— Vin aromatique; 2 pilules de proto-iodure de mercure àOgr. 25; cautérisation au nitrate d'argent.

15 octobre. L'ulcération est guérie. L'induration persiste. M. X... doit continuer le traitement spécifique.

2 novembre. H. X... vient me consulter, il a suspendu le traitement depuis quelques jours, il a de la courbature, de la lièvre; le gland est rouge. Érosion de la cicatrice fermée le 15 octobre. Une nouvelle ulcération s'est montrée dans le sillon balanopréputial. — Pilules de proto-iodure de mercuTe; vin aromatique.

Du 9 novembre au 4 décembre, le malade vient voir deux fois avec moi M. Cullerier. Malgré le traitement au proto-iodure, pilules de tartrate de fer et de potasse, pansements avec pommade au calomel, cautérisation au nitrate d'argent; des ulcérations se monUent sur les amygdales, le pilier gauche du voile du palais et en même temps les ulcérations du gland s'étendent, deviennent grises, et s'indurent en revêtant de plus en plus l'aspect de chancres. Une nouvelle ulcération de même aspect se forme dans le sillon balano-préputial. Nombreux ganglions inguinaux. Quelques traces de syphilides se montrent sur divers points du corps. L'état général st un peu meilleur qu'aux premiers jours de novembre.

ht décembre. Le malade a de la fièvre (100 pulsations). M. Fournie!* est appelé en consultation ; il diagnostique :

Accidents secondaires; lymphangite ulcéreuse du gland; ulcération de la gorge; syphilides disséminées.

Sur l'avis du D r Fournier il est prescrit :

Bains locaux émollients; grands bains, de deux jours l'un, gargarisme émollient; 5 centig. de proto-iodure de mercure par jour; 1 gr. d'iodure de potassium par jour; pilules de tartrate ferrico- potassique.

Après quatre jours de ce traitement avec repos, aliments légers, un purgatif, la fièvre tombe, les plaies du pénis se détergent, les ganglions inguinaux diminuent.

22 décembre. Les plaies snot sensiblement améliorées , sauf celle qui est sise près du frein. — Cautérisation avec de la teinture d'iode ; proto iodure, 7 centigr.; iodure de potassium, 1 gr. 50 par

15 janvier. Les syphilides du corps s'effacent. L'ulcération du voile du palais est presque guérie. Une seule ulcération du gland

persiste; les ulcérations du gland ont beaucoup perdu de leur résistance.

2 pilules detartrate ferrico-potassique par jour; 2 gr. d'iodure de potassium ; proto-iodure de mercure, 10 centigr.

13 février. M. X... n'a plus que de Tépaississemenl du sillon balano-préputial. Traitement suspendu jusqu'au 1 er mars. Est repris peudant deux mois, mars et avril; est suspendu de nouveau pendant le mois de juin, et repris le mois d'août. Au commencement d'août, qnelques pustules avaient apparu sur le tronc, dans les cheveux et la barbe.

Pendant les années 1869 et 1870 la santé de M. X... demeure très-bonne. Il ne prit aucun traitement.

Au commencement de mai 1871, M. X... qui n'a jamais eu de rhumatisme, se trouvait à la campagne; il fait un faux pas et contracte une entorse légère tibio-tarsienne gauche, qui fut soignée régulièrement par le médecin de la campagne. Le 1 er juin 1871, je vois M. X.,., il me raconte qu'il a une entorse datant de quinze jours, que la marche est douloureuse, qu'il y a douleur en posant le pied par terre. Autour de l'articulation il y a un léger empâtement peu douloureux au toucher, la marche est pénible. Quoique je ne constate aucune poussée syphilitique nouvelle, je conseille l'usage de préparations iodées, des bains sulfureux et des douches de même nature. Les bains et les douches furent pris, mais il n'en fut pas de même des médicaments iodurés.

23 juillet 1871. M. Fournier et moi, nous voyons le malade, et nous constatons un léger empâtement autour de l'articulation tibio-tarsienne avec marche douloureuse. Pas de traces de syphilides. Nous conseillons un séjour de trois semaines à Aix (Savoie), sous la direction duD r Legrand. M. Legrand m'écrit le 15 août 1871. M. X... a supporté très-vaillammentle traitement le plus énergique de nos thermes, il n'a eu aucune manifestation syphilitique. Au retour, tout empâtement articulaire a disparu; il reste un peu de gêne dans la marche, surtout au départ. Cette gêne s'éteignit dans le courant de l'hiver suivant, pendant lequel le malade se ménagea et prit quelques douches sulfureuses.

§ 2. — Arthrites hypercriniques ou hydarthroses. — Cette forme d'arthrite succède rarement à la forme précédente. Elle débute lentement, sourdement et n'est annoncée le plus souvent par aucune douleur. C'est

del'hydropisie est reconnue et combattue par des spécifiques, mais nous devons faire une réserve pour les cas qui ne sont pas traités, ils pourraient peut-être, comme je l'ai dit plus haut, être le point de départ d'une tumeur blanche. Il en est de cet accident comme de tous les accidents syphilitiques qui, lorsqu'ils ne sont pas traités, peuvent amener des désordres irréparables.

Le traitement consistera dans l'administration des pilules de proto-iodure de mercure ou de sirop de biiodure de mercure, suivant l'époque à laquelle se produira l'accident articulaire. S'il se produit dans les premiers mois de la syphilis, les pilules de proto-iodure ou la liqueur Van Swieten peuvent seuls être administrées, mais s'il se déclare plusieurs années après l'accident, comme chez nos malades, il sera utile d'avoir recours au sirop de Gibert. Le traitement local consistera surtout dans la compression méthodiquement faite avec de l'ouate et une bande, c'est un bon moyen pour faciliter la résorption du liquide. Le repos au lit n'est pas nécesaire. Ainsi, chez nos deux malades, il n'y eut ni traitement local, ni repos au lit et malgré cela, la guérison ne se fit pas attendre, ce qui prouve bien encore la nature spécifique de cette arthrite.

Obs. IV. — Syphilide papule-squameuse. — Hyd arthrose syphilitique du genou gauche. — Guérison par le sirop de Gibert.

Le nommé Jules B..., âgé de 27 ans, homme de peine, entre le 28 mai 1872, salle 6, n° 1, à l'hôpital du Midi, dans le service de M. Mauriac.

Cet homme eut un chancre infectant il y a trois ans. Il entra dans le service de M. Liégeois. Â cette époque, on lui fit 70 injections hypodermiques de sublimé. Huit mois après il rentre dans le ser-

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vice de M. Mauriac, où il prit 2 pillules deproto-iodure de mercure de 3 centigr. chacune par jour pendant sixsemaines. II avait à cette époque-là des plaques muqueuses à la bouche et à l'anus, mais pas d'éruption.

Le 29 mai. Aujourd'hui il rentre dans le service pour une éruption psoriasitique qu'il a depuis trois mois. Il présente des papules squameuses, assez confluentes sur les bras et les membres inférieurs, tandis qu'au tronc elles sont très-discrètes; des plaques muqueuses aux lèvres, aux joues, sur la langue et sur les conjonctives, ainsi qu'à l'anus.

Croûtes dans les cheveux et ganglions cervicaux postérieurs engorgés.

Laryngite. La voix est tout enrouée. Ce malade dit avoir cette complication depuis le commencement de sa maladie.

Courbature générale, insomnie, agitation, rêvasseries la nuit ; ce malade, qui est buveur, voit dans ses rêves des animaux, des précipices, etc.

Douleurs dans les masses sacro-lombaires, douleurs aussi surtout la nuit dans les genoux et les épaules ; dans l'épaule droite on perçoit quelques craquements, mais il n'y a pas d'épanchement, on ne constate rien de semblable dans l'épaule gauche. La rotule du genou gauche est fortement soulevée, lechoc contre les condyles du fémur est très-manifeste ; un peudegéne dans les mouvements, vu la tension du genou, mais pas de douleur vive; cettearticulation même est moins douloureuse que les autres, qui ne sont pas le siège d'épanchement. Aucune coloration à la peau qui entoure le genou hydropique.

Céphalée fronto-pariétale assez marquée le soir.

Traitement : deux cuillerées de sirop de biiodure de mercure par jour, gargarisme au chlorate de potasse, bains sulfureux 3 degrés.

Le 10 juin. Ce malade sort aujourd'hui; les papules sont affaissées et presque plus apparentes, les squames ont disparu, il n'y a plus de plaques muqueuses à la bouche et à l'anus.

L'épauchement du genou a complètement disparu.

Les culs-de-sac synoviaux ne font plus la saillie qu'ils faisaient; les dépressions normales de chaque côté de la rotule sont aussi apparentes que celles du côté opposé, mais nous constatons dans cette articulation quelques frottements ; nous ne percevons aucun épaississement soit de la synoviale, soit des tissus périarticulaires.

/,,.. / ft"«.iif*« flftirfii*wu*t : bouche, anu+. oie*!*. i*»*;iil* m mlls- **#, -m ♦ f<>if m% #n f MO an chancre infectant i .a z<\nr.-*t- — ï^t-n- (»♦.',*« rti» i/rf\t>\i droit, — Guérison, Traitement: pi -Le» a» irv**tvW* /ta mereum.

(<* nommé ()... Ferdinand, gardien de la paix T entre Le » ' lembr* 1872, Halle 8 n* iô, à l'hôpital lia Midi, dans le «er M. Mauriac.

(M homme dil n'être toujours très-bien porté jusqu'en 1^*. Il n'eut ni rhumatisme ni blennorrhagie. En 1860, pendant :il était en mer, il fut pria d'un violent mal de gorge et d'un bc*iz*i placé & la lèvre inférieure que le major de la frégate brûlait de temps en temps avec le nitrate d'argent. Au bout de six semaines il vit apparaître des plaque* muqueuses à l'anus. Il ne fit au:un traitement «pacifique pour cela, et malgré tout, ces plaques disparurent au bout de plusieurs moi».

Depuis 1861), il eut souvent des maux de gorge et des maux de lêle violents qui l'empêchaient quelquefois de dormir la nuit. Kulln, un mois avant son entrée à l'hôpital, il vit de nouveau des plaques muqueuses apparaître à l'anus, à la verge, à la bouche et aux pieds, et se décida à venir réclamer nos soins.

Voici dans quel état nous le trouvons le 14 septembre: Outre les plaques muqueuses que nous venons de signaler, nous voyons tlit^é m idées sur le corps quelques papules squameuses* et nous constatons au genou droit un épanchement assez considérable. Les euU-de-sa<: sous- trici pi taux sont fortement soulevés, ainsi que la rotule qui est distante des condyles de plus de 1 centimètre; c'e*t par hasard que nous aperçûmes cette hydarthrose en découvrant le malade, car cet homme n'appelait nullement notre attention de ce côté. Il ne souffre pas là, dit- il, mais bien dans les membres, et il nous montre la masse musculaire. Malgré Té panchement a*>se7 prononcé qui existe, la marche est facile, le malade éprouve seulement un peu de gène. Les autres articulations ne présentent rien de particulier.

Traitement : 6 centigr. de protoiodure d'hydragyri par jour eu deux pilules; gargarisme au chlorate de potasse ; bains.

Le l" r octobre. Les plaques muqueuses ont presque toutes disparu. Il y en a encore quelques-unes à la bouche qui sont entreten tes par la cigarette; en effet, ce malade fume malgré nos réprimandes.

L'hydarthrose du genou à considérablement diminué. Le 14. Sort aujourd'hui guéri de ses plaques muqueuses et de son hydarthrose. Pas de craquements.