DES ÀRTHROPÀTHIES DANS LA. TROISIÈME PERIODE

Les arthropatbies, dans cette période de la syphilis, ont reçu le nom de tumeurs blanches. Leur étude ne remonte véritablement qu'en 1853, époque à laquelle M, Richet fit paraître un mémoire sur les tumeurs blanches en général et sur les tumeurs blanches syphilitiques en particulier (1). Avant lui Swediaur, Astruc, Fabre, Babington, etc., avaient parlé des ankyloses possibles à la suite de la syphilis, mais ils n'avaient pas fait une étude approfondie de cette question. Dans les ouvrages classiques de pathologie externe, dans tous les • articles où il est question de tumeurs blanches, au paragraphe ètiologie % on met la syphilis sur le même rang» que la scrofule et la tuberculose, mais on n'assigne pas une marche spéciale à cette variété d'arthrite. Dans l'esprit de la plupart des auteurs qui font figurer la syphilis comme cause étiologique de la tumeur blanche, la débilité de la constitution, l'hecticité du sujet entrent seuls en jeu ; la syphilis pour eux est une cause prédisposante de cette affection et non une cause efficiente. Cette idée est encore très-répandue .aujourd'hui même et nous nous estimerions très-heureux si les faits nouveaux que nous rapportons et qui viennent à l'appui de la thèse

(i) Richet. Mémoire sur les tumeurs blanches et Mém. de l'Àcad. de médecine. Pari?, t. XVII, 1853.

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de M. Richet, venaient à dissiper les doutes de ceux qui ne reconnaissent aucune influence locale de la syphilis sur les maladies articulaires. Pour le célèbre professeur de l'Hôtel»Dieu, la vérole attaque tantôt primitivement la synoviale, tantôt les extrémités osseuses et delà l'inflammation se propagea l'articulation, d'où deuxgrandes classes d'arthrites : les synovites et les ostéites articulaires.

Quoique le plus ordinairement, tous les éléments qui concourent à la formation de l'articulation, soient atteints par le virus spécifique, dans lescas qui se présentent à notre observation à cette période de la syphilis, et que nous ayons plutôt des stades de progrès de la maladie que des variétés réelles à constater, nous maintiendrons cette division pour la facilité de l'exposition du sujet et parce que, suivant le mode de début de l'affection, nous assistons à des symptômes cliniques un peu différents. 11 ne nous a pas été donné de faire des autopsies d'arthrites à cette période de la maladie, mais en considérant les symptômes observés par M. Lancereaux du vivant de la malade d'une part, et eu comparant d'autre parties lésions anatomiques qu'il trouva à l'autopsie de ce même sujet, nous sommes en droit d'interpréter les symptômes que nous constatâmes chez nos malades, symptômes que l'anatomie topographique nous faisait déjà interpréter et qui avait permis à M. Richet de donner un tableau très-net des lésions produites par cette affection .

Anatomie pathologique. — Nous rapporterons ici les lésions anatomiques que M. Lancereaux découvrit chez la malade dont il fit l'autopsie et nous mentionnerons ensuite les symptômes physiques que . nous rencontrâmes chez nos malades :

« Le tissu cellulaire sous-synovial, dit-il, et le tissu fibreux sont le siège d'un néoplasme qui ne diffère, ni par sa coloration, ni par sa composition histologique des productions syphilitiques du tissu cellulaire souscutané et de celles des viscères. Des masses jaunes élastiques, un peu molles, sèches, situées de chaque côté du ligament rotulien, et dans l'espace qui sépare ce ligament de la membrane synoviale, ont atrophié et transformé une partie du peloton -adipeux; tapissées par la membrane séreuse dune part, elles sont d'autre part recouvertes par la portion du ligament rotulien qui ne participe pas à l'altération ; de chaque côté de ce ligament elle font saillie sous les toiles fibreuses ou celluleuses qui passent en avant de l'articulation. La membrane synoviale n'est pas sensiblement lésée, mais les cartilages sont secondairement érodés en plusieurs endroits et c'est aussi sans doute à la suite de l'irritation de la membrane synoviale que s'est produit l'épanchement séreux articulaire » (i).

Dans les observations de M. Richet, ainsi que dans celles que nous rapportons, on a constaté, indépendamment d'un épanchement assez considérable dans l'articulation, une synoviale épaissie par place, présentant de véritables plaques indurées, donnant la sensation de plaques cartilagineuses. Ces plaques ayant une étendue variable de 1 centimètre à 1 centimètre et demi de surface, diminuent bientôt d'étendue sous l'influence du traitement spécifique et sont remplacées par de petits grains qui donnent la sensation de grains d'amidon. Ces petits grains paraissent dus à une segmentation de ces plaques qui siégeraient, d'après M. Lancereaux,

{i) Lancereaux. Traité de la syphilis, 2 e édit., Paris, 1874, p. 207.

dans le tissu cellulaire sous-synovial. En dehors de. la synoviale existent manifestement des corps mollasses, plus ou moins volumineux siégeant soit de chaque côté des ligaments rotuliens, soit dans les culs-desacs sous-tricipitaux, roulant un peu sous les doigts et disparaissant également sous l'influence du traitement spécifique. Ces corps mollasses doivent être dus à du tissu gommeux vu le siège qu'ils présentent dans nos observations, la sensation qu'ils nous ont donnée à la palpation , la marche qu'ils ont suivie et la ressemblance en tout pointa ceux que M. Lancereaux avait constatés du vivant de sa malade et que l'histologie lui a montré plus tard être formés de tissu gommeux. Indépendamment de ces lésions du côté de la synoviale et du tissu cellulaire sous-synovial, nous constatâmes des lésions du côté des extrémités osseuses articulaires qui n'existent que dans la deuxième variété de tumeurs blanches admise par M. Richet. Dans l'observation VII, le fémur présentait des tubérosités anormales, tubérosités dues sans doute à de Tostép-périostite. Toutes les extrémités osseuses qui concouraient à former l'arliculation dans un seul cas (obs. VI). étaient gonflées, tandis que dans toutes les autres observations, quelques parties seulement de ces extrémités osseuses paraissaient malades. Dans les cas relatés par M. Richet, une seule extrémité osseuse, le fémur, était uniformément gonflé. L'autre os qui concourait à l'articulation n'a jamais été malade, c'est un fait sur lequel l'éminent professeur de l'Hôtel- Dieu a attiré l'attention. Dans les obs. VII et XI, le fémur et le tibia présentaient chacun quelques saillies anormales. Dans les observ. VIII et IX, le cubitus et l'épitrochlée au niveau

de l'articulation présentaient chacun également un gonflement douloureux qui coexistait avec l'épaississement de la synoviale. Ainsi, comme nous Je voyons, d'autres os que le fémur peuvent présenter du gonflement articulaire. Mais à quoi est dû ce gonflement: est-ce le tissu osseux lui-même qui est atteint ou bien simplement son enveloppe fibreuse? Nous pensons que ces deux tissus ont été atteints simultanément et que nous avons eu affaire à une ostéo-périostite circonscrite superficielle. L'examen histologique nous manque, en effet, pour affirmer le fait, mais l'ensemble des symptômes qu'ont éprouvés les malades, c'est-à-dire, les douleurs nocturnes, le gonflement très-dur et allongé de l'extrémité osseuse, sont en faveur de l'opinion que nous émettons.

La rotule dans toutes les observations où l'articulation du genou était malade, était augmentée de volume elle mesurait un centimètre à peu près de plus, en largeur que celle du côté opposé. Les auteurs qui ont rapporté des cas d'arthrites syphilitiques n'ont pas, que je sache, signalé ce fait. Cet élargissement de la rotule, a déjà été signalé depuis longtemps dans les cas d'hydarthroses, et est dû sans aucun doute à une ostéite hypertrophiante du genre de celle que nous avons constatée du côté des extrémités osseuses articulaires. Nous ne pouvons répéter ici que ce que notre illustre maître, M. Gosselin a déjà professé dans ses leçons cliniques à la Charité : « Cette ostéite condensante dit- il, ne se montre que sur des sujets non scrofuleux et par conséquent non prédisposés à l'arthrite fongueuse suppurante (1).

(\) L. Gosselin. — Clinique chirurgicale de l'hôpital de 1 1 Charité. Paris, 1873. Voyez maladies des articulations.

Cet élément nous servira beaucoup quand nous discuterons Je diagnostic.

Dans quel état étaient les cartilages articulaires dans nos observations?

Si nous nous rapportons aux symptômes cliniques que présentaient nos malades, nous pouvons affirmer qu'ils étaient altérés. En effet nous percevions très-manifestement des craquements articulaires, toutes les fois, que les malades exécutaient des mouvements; or nous savons que ces craquements sont dus en majeure partie au dépoli des surfaces cartilagineuses. D'un autre côté si nous consultons l'état des cartilages chez le sujet dont M, Lancereaux fît l'autopsie et qui présentait également des craquements articulaires, nous trouvons signalée l'érosion des cartilages. Cet état maladif des cartilages a-t-il été le point de départ de la maladie articulaire? Non assurément. Nous savons, en effet, que les lames de cariilages d'encroûtement, qui ne se nourrissent qu'aux dépends du plasma fourni en partie par les vaisseaux de la synoviale et eu partie par ceux des ligaments et non par ceux de la lamelle osseuse sous-jacente, n'offrent généralement de modifications anatomiques qu'autant que les tissus voisins sont lésés. II n'en est pas de même des cartilages recouverts de périchondre, ceux-là peuvent être atteints primitivement. Les,chondrites syphilitiques du larynx en font foi.

La peau et le tissu cellulaire sous-cutané, qui dans les observations d'arthrites relatives aux grandes articulations comme le genou et le coude, n'ont pas paru participer à l'inflammation, ont été atteints par le virus spécifique au niveau des petites articulations des doigts et des orteils. Dans certains cas rapportés par M.Taylor,

la peau était de plus très-violacée par le fait d'obstruction veineuse. Dans notre observation X, relative à l'arthrite temporo-maxillaire, le tissu cellulaire souscutané était également engorgé, œdémateux.

Symptomatologie . — Ces arthrites de latroisième période ont pour habitude de se concentrer, de se localiserdans une région plus ou moins circonscrite; aussi voyonsnous le plus souvent une seule articulation malade tandis qu'à la période primitive et secondaire les manifestations articulaires sont multiples et généralisées eomme les syphilides de cette période.

Le genou est l'articulation qui fut le plus fréquemment le siège de cette variété d'arthrite. L'étendue de ses surfaces articulaires, la pression à laquelle il est soumis sont des causes prédisposantes à ce genre d'inflammation comme pour la blennorrhagie et le rhumatisme. D'autres * articulations cependant peuvent être envahies ; aussi nous rapportons deux cas où l'articulation du coude fut malade et un cas où ce fut l'articulation de la mâchoire du côté gauche. Dans les auteurs, nous trouvons signalées comme ayant été atteintes également, les articulations du poignet, du cou-de-pied, de la clavicule avec le sternum des vertèbres entre elles et enfin les articulations des doigts et des orteils. L'articulation de la hanche en même temps que celle du genou fut malade, dans un cas rapporté par M. Richet.

L'époque précise à laquelle se développe ces arthrites chroniques n'est pas bien déterminée. La marche de leur évolution nous fait penser qu'elles débutent quelquefois dans la période secondaire, et que c'est parce qu'on n'a pas reconnu leur origine ou bien parce que

les malades n'ont pas eu recours aux soins médicaux, que ces arthrites, par des poussées successives, à intervalles plus ou moins espacés, finissent par revêtir l'aspectde tumeur blanche. Quoi qu'il en soit, ces arthrites présentant les caractères anatomiques que nous avons assignés plus haut, se montrent toujours à une époque éloignée du début de l'infection (1 ou 1 5 ans en moyenne après le début de l'accident primitif) et ont une marche essentiellement chronique. Elles débutent sourdement, lentement, ordinairement chez des personnes d'un certain âge et n'ayant pas les attributs de la cachexie syphilitique. Le malade éprouve une véritable tension dans l'articulation et bientôt il s'aperçoit par la gêne de ses. mouvements, que son articulation est gonflée. L'épanchement dans l'articulation est généralement considérable et la fluctuation est toujours très- manifeste dans certains points, malgré l'épaississement de la synoviale. Le choc de la rotule sur le fémur est facilement perçu dans les cas où il est question d'arthrite du genou. Cet épanchement s'est présenté à plusieurs reprises différentes, à intervalles plus ou moins éloignés dans nos observations VI, VII, VIII et ÏX. M . Richet, dans son mémoire, avait déjà attiré beaucoup l'attention sur ce fait, et celte intermittence des accidents congestifs du côté de l'articulation a pour lui beaucoup d'importance , surtout au point de vue diagnostique. Cette intermittence plus ou moins longue dans l'apparition des symptômes hydropiques nous fait supposer, comme nous l'avons dit plus haut, qu'un bon nombre de ces tumeurs blanches ont pour origine les arthrites hyperer iniques que nous avons décrites dans ië chapitre précédent. C'est peut-être dans ces cas seulement que l'inflammation de l'articu-

et--

lation doit porler le nom synovite. Quand au contraire la tumeur blanche a pour origine les os, peut-être ne présente-t-elle pas cette mobilité dans les symptômes hydropiques. Nos observations ne nous permettent pas d'affirmer ce fait.

En outre de cet épanchement articulaire, nous constatons que les tissus périartieulaires sont épaissis. La synoviale présente par place des plaques qui se modifient sous l'influence du traitement spécifique et le tissu cellulaire sous-synovial offre à notre observation de petites tumeurs mollasses que nous savons être des tumeurs gommeuses.

Les extrémités osseuses articulaires présentent tou- ' jours quelques modifications, ou bien ce sont de simples nodosités plus ou moins volumineuses que Ton perçoit, ou bien c'est un gonflement en masse de toute l'extrémité osseuse. Non-seulement un seul os de l'articulation présente cet aspect, mais encore tous les autres qui concourent à cet article peuvent présenter ces particularités. Toutes nos observations en sont des exemples frappants. La rotule ai- je déjà dit, dans tous nos cas d'arthrites du genou, présentait un élargissement d'au moins un centimètre.

La peau et le tissu cellulaire sous-cutané n'offrent généralement rien de particulier. On ne remarque pas cette rougeur diffuse et cet œdème ainsi que cette élévation de la température qu'on peut observer dans d'autres arthrites. Cependant nous devons faire observer que dans l'observation X, le tissu cellulaire sous-cutané était œdémateux. Nous devons peut-être rapprocher ce fait de celui que ïaylor a observé pour l'inflammation des doigts et des orteils et mettre tout sur le compte du

peu d'étendue de l'articulation et de son siège superficiel. En effet dans les cas de dactylite, le tissu cellulaire souscutané est plus ou moins œdémateux suivant la variété d'inflammation à laquelle on a affaire et la peau présente une coloration violacée due à l'obstruction veineuse. Il n'est pas rarenon plus dans ces cas de constater de la mobilité latérale de l'articulation ainsi que des trajets fistuleux communiquant avec l'intérieur de l'article.

Ces grands désordres du côté des doigts amènent des troubles fonctionnels très-accusés, tandis que ceuxci ont été peu accentués dans les cas que nous avons observés excepté toutefois pour le malade de l'observation XI qui fut traité pendant plusieurs années pour une arthrite fongueuse strumeuse et qui parvint à avoir une ankylose presque complète de son genou droit et une impotence très-grande de son genou gauche. Les autres malades de nos observations ont vaqué à leur travaux jusqu'au jour de leur entrée à l'hôpital. La malade de l'observation X, présentait un trouble fonctionnel assez grand ; elle ne pouvait ouvrir la mâchoire et manger quedes bouillons et des potages. La grande quantité de l'épanchement articulaire est le plus souvent la cause de la gêne des mouvements. Dans les observations VII et VIII, elle a joué le principal rôle. D'autres fois c'est la contracture musculaire qui empêche l'extension du membre, comme dans l'observation IX où la contracture du biceps a empêché l'extension du bras. La douleur immobilise très-rarement le membre. En effet elle est peu vive et elle se fait plutôt sentir la nuit que le jour. Dans l'ostéo-synovite elle est plus intense que dans la synovite et les mouvements communiqués, dans ce cas,

peuvent être douloureux. On ne signale pas dans cette variété d'arthropathie, comme dans les tumeurs blanches ordinaires, de douleurs dans l'articulation située au-dessous de celle qui est malade.

Indépendamment de ces symptômes locaux du côté des articulations, nous pouvons remarquer quelquefois sur les sujets des éruptions spécifiques ou des traces de ces éruptions comme chez les malades des observations VI, VII et XI, ou enfin des gommes sous-cutanées comme chez les malades des observations IX et X, et on doit même se demander si ces lésions cutanées ou sous-cutanées ne sont pas la cause de l'inflammation articulaire.

Les symptômes généraux sont presque nuls. Généralement il n'y a pas de fièvre, pas d'amaigrissement notable. Dans un seul cas, observation VII, le malade était très-amaigri et cet amaigrissement fit des progrès pendant le traitement spécifique pour disparaître bientôt après. Dans toutes les autres observations, le traitement antidiathésique ramenait les forces et donnait de l'embonpoint.

L'invasion de la maladie se fait généralement lentement, sourdement, mais dans quelques cas elle est brusque, rapide et débute par des douleurs rhumatoïdes, erratiques qui, après avoir parcouru plusieurs régions, se fixent définitivement sur une ou deux extrémités articulaires. Ceci arrive surtout dans l'ostéite articulaire, et c'est ce que signale M. Richet dans une de ses observations; mais quelquefois cependant cette ostéite survient lentement et ne s'établit définitivement qu'après des alternatives de va-et-vient qui présentent quelquefois

des intermittences assez prononcées comme pour la synovite.

La marche de cette affection est variable suivant le tempérament et la constitution des sujets. Au bout de quelques mois généralement les accidents disparaissent après un traitement spécifique. L'ostéite articulaire, d'après M. Richet, aurait une durée un peu plus longue que la synovite, mais cette ostéite, non plus que la synovite qui l'accompagne, ne paraît avoir de tendance à la suppuration franche, ce qui la distingue complètement de l'ostéite simple. Quand la maladie a été convenablement traitée ou bien quand le malade ne vient pas éclamer trop tard nos soins, c'est-à-dire quand les tissus osseux et synoviaux n'ont pas été trop altérés, l'arthrite passe rapidement à la résolution. Cette resolution, dans certains cas, est très-accélérée par une maladie intercurrente, par l'érysipèle, par exemple, comme dans l'observation X. Ici se vérifient les faits énoncés déjà par notre excellent maître M. Mauriac, dans un article publié, en 1873, sur l'influence curative de Térysipèle dans la syphilis (1).

Quelquefois cependant, on signale l'ankylose comme terminaison possible de cette arthrite. Notre observation XI en est un exemple. MM. Richet et Bumstead (2) en signalent chacun un cas. Dans les cas de dactylite rapportés par Taylor, les jointures ont quelquefois guéri, mais quelquefois aussi elles ont été

(1) Charles Mauriac. Etude clinique sur l'influence curative de l'érysipèle dans la syphilis. Adrien Deiahaye ; Paris, 1873.

(2j?J. Bumstead médical Times and Gaz. August., 1861, and the pathoiogy and treatment of venereal diseases. Third édition. Philadelphia, 1870.

diversement altérées ; c'est ainsi qu'on voit les phalanges des doigts et des orteils, tantôt dans la flexion, tantôt dans l'extension forcée, tandis que dans d'autre» cas encore, on observe, sur le même organe, la flexion dans une jointure avec extension dans un autre (cas de Volkman et de Taylor). Enfin, Goulson (i) signala une terminaison qui, heureusement, est une complication très-rare ; c'est l'ouverture d'une gomme suppurée dans l'articulation. Dans le cas rapporté par cet auteur, qui est relatif à l'articulation fémoro-tibiale, il s'ensuivit une suppuration de l'article qui nécessita une amputation, et le malade mourut, quelques jours après, des suites de l'opération.

Le pronostic de cette affection, on peut le dire avec raison, dépend de l'exactitude du diagnostic et, jusqu'à un certain point, de la période à laquelle elle est reconnue. Lorsque le diagnostic est juste et que, par suite, on a recours à un traitement approprié, on peut dire que le pronostic est favorable, car les lésions ultimes ne sont pas assez considérables pour amener l'abolition complète des fonctions. Mais si l'origine de l'affection est méconnue, le gonflement chronique des os, l'hydarthrose chronique des jointures avec crépitation, peuvent amener un chirurgien inattentif à prononcer un pronostic défavorable et peut-être à recourir, sans nécessité, à une opération. On a vu, en effet, que dans les observations rapportées par Follin, Richet et van Buren, plusieurs médecins avaient proposé une intervention chirurgicale qui, heureusement, fut repoussée et remplacée par une traitement spécifique qui amena une guérison relativement prompte. Enfin, on a à craindre,

(1) CouIsûd. The lancet, mars 1858. London.

ou une ankylose de l'articulation si on n'intervient pas assez tôt, comme dans l'observation XI, ou une issue semblable à celle que Goulson signale. À cause et pour ces raisons» nous devons rechercher, avec soin, toutes les causes qui peuvent nous induire eri erreur ; c'est ce que nous allons essayer d'entreprendre dans ce qui va suivre.

Diagnostic. Le diagnostic de cette affection comporte plusieurs points à élucider. Il faut d'abord reconnaître l'arthrite, voir à quelle variété on a affaire, et ensuite rechercher avec quoi on pourrait la confondre.

On reconnaîtra une tumeur blanche syphilitique aux symptômes que nous avons énoncés plus haut, c'est-àdire à l'existence d'un gonflement assez considérable de l'articulation occasionné par un épanchement avec épaississement de la synoviale, présentant par places des plaques indurées, à l'existence de petites tumeurs mollasses, situés sur les côtés des ligaments , aux exostoses des extrémités articulaires, à l'hydropisie intermittente, à l'existence de douleurs nocturnes, à la conservation des mouvements de cette articulation, au manque de réaction locale et de phénomènes généraux, à la marche lente de la maladie, à son peu de tendance à la suppuration, et enfin à sa guérison rapide par le traitement spécifique. On s'aidera également des commémoratifs et des autres symptômes diathésiques que le malade pourrait présenter. Quelquefois ce ne sera qu'après avoir exclu toutes les autres variétés d'arthrites qu'on portera son diagostic : tumeur blanche syphilitique, et très-souvent le traitement mercuriel ou iodique sera la seule pierre de touche.

On saura si la tumeur blanche a débuté par la syno-

viale en tenant compte du mode du début de la maladie. Si le malade présente, à intervalles plus ou moins éloignés de l'épanchement articulaire, sans qu'on puisse faire intervenir une cause traumatique, si, d'un autre côté, il éprouve peu de douleur, et si l'épanchement prime les autres symptômes, on sera en droit de penser que la synoviale a été le point de départ de la maladie: si, au contraire^ le malade présente, pendant un certain temps, avant l'épanchement articulaire ou en même temps que lui, des douleurs nocturnes intenses, se calmant le matin, et si, d'un autre côté, nous constatons une extrémité articulaire gonflée avec épanchement peu considérable, nous avons tout lieu de croire à une ostéosynovite. De même, pour la dactylite; on diagnostiquera la variété sous-cutanée par le gonflement souscutané, par le gonflement superficiel des doigts à la face dorsale, par l'œdème et la coloration violacée de la peau, et la variété osseuse ou périostique, par la douleur assez vive du début de la maladie et l'apparition tardive des symptômes de la première variété.

Quand l'épanchement articulaire est assez considérable, on peut confondre cette variété d'arthrite syphilitique avec l'hydarthrose chronique. Mais la présence de plaques indurées dans la synoviale, de douleurs qui ne surviennent que pendant le repos et que les mouvements n'exaspèrent pas sensiblement, ainsi que de petites tumeurs mollasses dans les culs-de-sac synoviaux et d'exostoses des extrémités osseuses articulaires, nous fera éloigner l'idée d'hydarthrose simple qui ne s'accompagne généralement d'aucune modification appréciable de la synoviale. Le diagnostic de celle-ci doit être surtout discuté avec l'arthrite hypercrinique que nous avons décrite dans le chapitre précédent. Mais si .nous

avons affaire à une hydarthrose, s'accompagnant d'élargissement de la rotule et présentant des noyaux indurés à la partie externe et supérieure de l'articulation, semblables à ceux signalés par Marjolin et Malgaigne, nous serons très-embarrassés pour porter notre diagnostic. On s'appuiera surtout sur les caractères de la douleur, sur les exostoses du fémur et du tibia, qui n'existeraient jamais dans les cas d'hydarthrose simple, et enfin sur les commémoratifs du malade qui aurait présenté, à une certaine époque des manifestations syphilitiques, tandis que dans l'autre cas, il aurait présenté des manifestations rhumatismales. Enfin, nous ferons remarquer, avec M. Richet, qu'un bon nombre d'hydarthroses, réputées simples et présentant des récidives, ne sont autres que des synovites syphilitiques, et que peut-être les cas observés par Marjolin et Malgaigne ne sont que des manifestations de même nature.

Les corps étrangers articulaires pourraient, au premier abord, s'imposer à un médecin inattentif, pour des tumeurs gommeuses extra-synoviales, que nous avons signalées comme existant dans presque toutes nos observations, mais la dureté et la mobilité de ce corps articulaire ainsi que l'absence des autres symptômes propres à l'arthrite syphilitique, c'est-à-dire l'épaississement particulier de la synoviale, les exostoses des extrémités osseuses, les caractères de la douleur et les commémoratifs du malade, nous mettent bientôt sur la voie du diagnostic. De plus, le mode de début et la marche de la maladie sont bien différents du début et de la marche de l'arthrite syphilitique. En effet, au lieu d'assister à un début lent, insidieux, et à une évolution graduelle, progressive de la maladie, comme cela arrive dans les cas de manifestations articulaires syphi-

litiques, nous voyons ici, au contraire, un début brusque et une terminaison rapide. Tout à coup le malade qui; le plus souvent, plusieurs années auparavant, avait reçu un traumatisme sur son articulation, est pris d'une douleur très-vive dans l'articulation qui l'immobilise complètement, et d'un épanchement articulaire plus ou moins prononcé, qui disparaissent au bout de quelques jours de repos, pour reparaître au moment où le malade s'y attendra le moins, au bout de quinze jours, un mois, ou plusieurs années.

L'arthrite sèche ou déformante, à son début, présente plusieurs points de ressemblance *ivec la synovite syphilitique par 1 epaississement de la synoviale, l'existence d'épanchement articulaire, la présence de craquements, la conservation des mouvements, l'absenoe de phénomènes généraux, et son peu de tendance à la suppuration ; mais elle en diffère par une déformation particulière qu'elle imprime à l'articulation. En effet, que voyons-nous, par exemple, si la lésion siège à l'articulation fémoro-tibiale? Le genou devient cagneux par le fait de l'usure du condyle externe du fémur, et présente, autour de lui, des stalactites osseuses qui proviennent, soit des épiphyses du fémur ou du tibia, soit de la synoviale» soit même des attaches musculaires. Ces stalactites, qui font saillie sous la peau, sont très-dures et ont des formes variées bizarres que ne présentent pas du tout les plaques indurées, cartilagineuses, que nous avons signalées dans l'arthrite syphilitique. Arrivée à ce degré, l'arthrite sèche ne peut aucunement être confondue avec l'arthrite que nous avons en vue; à plus forte raison ne le pourra -t-elle pas quand elle sera arrivée à un degré plus avancé, et présentera de la mobi-

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lité anormale avec de la subluxation. Aussi, nous ne nous attarderons pas plus longtemps à faire le diagnostic différentiel de ces deux affections, qui diffèrent encore entre elles par leur étiologie et leur marche. L'arthrite sèche, en effet, reconnaît le plus souvent pour cause la diathèse rhumatismale, et elle a une marche régulièrement progressive que ne modifie aucunement le traitement.

Le rhumatisme chronique, attaquant une seule articulation, pourrait être confondu avec l'arthrite syphilitique ; mais nous aurons, pour nous guider, les antécédents du malade. Rarement le rhumatisme chronique existe d'emblée, presque toujours il est consécutif à une attaque aiguë. Dans ce cas, alors le diagnostic est facile. Mais supposons qu'il soit primitivement chronique, nous avons alors pour nous guider la coïncidence d'une affection cardiaque et l'absence d'antécédents syphilitiques. Déplus, l'étal de l'articulation nous fournira aussi quelques indices. Ainsi, on ne trouvera pas, du côté de la synoviale, les épaississements que nous avons signalés dans la tumeur blanche syphilitique, ainsi que les petites tumeurs gommeuses du tissu cellulaire sous-synovial.. Le gonflement articulaire aura quelques intermittences et subira les influences de la température. Ainsi, quand le malade se sera exposé à un froid humide, on pourra voir survenir, en même temps que du gonflement, de la douleur et un peu de rougeur, ainsi qu'un peu de fièvre. Dans la tumeur syphilitique/ on ne voit rien de semblable, et le traitement d'ailleurs nous donne bientôt la clef du diagnostic.

La goutte pourrait être confondue plus facilement avec la manifestation syphilitique qui nous occupe en

ce moment, surtout quand cette manifestation est localisée aux doigts et aux orteils. On sait, en effet, que la diathèse urique débute ordinairement par le g'ros orteil. Mais l'absence de fièvre, de douleurs vives dans la dactylite syphilitique nous fera éviter Terreur. Nous savons en effet, qu'il y a des accidents fébriles au début de la goutte, et que la douleur articulaire, de même que la rougeur et le gonflement sont assez prononcés. Nous savons de plus que dans la goutte il y a un excès d'acide urique dans le sang et qu'il existe quelquefois des dépôts tophacés, soit de chaque côté des articulations, soit dans les cartilages de l'oreille, tandis que dans la syphilis il n'y a rien de semblable.

L'absence de douleur et de réaction fébrile, nous fera rejeter aussi le panaris dans le cas où la tumeur blanche syphilitique débuterait par les doigts.

L'enchondrome des doigts sera également rejeté à cause des symptômes suivants. 11 se développe d'abord lentement et presque toujours à la face palmaire, tandis que nous avons vu que c'est à la face dorsale que la syphilis porte son action. De plus, la tumeur enchondromateuse est très-dure et assez facilement limitée à l'os et présente dans son évolution une marche différente de l'arthrite qui nous occupe.

Le cancer des articulations est, dans certains cas très-difficile à distinguer d'une tumeur blanche ordinaire. Gomme il survient généralement chez des personnes âgées, n'ayant présenté aucune manifestation strumeuse, et que, d'un autre côte, l'arthrite syphilitique se développe aussi à cette période chez des personnes d'un certain âge, le diagnostic doit surtout être discuté entre ces deux affections. Si la lésion débute par l'os, le diagnostic est un peu plus facile ; en effet ,

le cancer, pendant longtemps reste limité à l'os, les cartilages diarthrodiaux sont pour lui une barrière qui se laisse difficilement franchir. Le volume considérable de l'os nous fera rejeter l'idée d'ostéite syphilitique, d'autant plus que nous savons que cette ostéite spécifique ne parvient jamais à ce volume, et que les symptômes articulaires ne tardent pas à se montrer dans cette variété d'inflammation. Si le cancer se développe par la synoviale, ce qui est très-rare, ou par les gaines tendineuses périarticulaires ; la marche de la maladie qui est rapide dans ce cas, l'aspect de l'articulation qui est très-gonflée, très-vasculaire , très-chaude, et qui présente quelquefois des battements artériels, ainsi que l'insuccès du traitement spécifique, nous indiquent le diagnostic. L'envahissement des ganglions, le développement considérable de l'articulation et la cachexie, confirment bientôt le diagnostic.

L'arthrite blennorrhagique qui le plus souvent est solitaire, sera facilement distinguée de la tumeur blanche syphilitique. En effet, contrairement à cette dernière, l'arthrite blennorrhagique débute presque toujours d'une manière aiguë ou subaiguô, et s'accompagne d'un mouvement fébrile qui, suivant les individus, est plus ou moins accentué. La douleur est trèsvive et le moindre mouvement arrache quelquefois des cris au malade. L'articulation est rouge et tendue et . très-chaude à la main, et l'ankylose est le plus souvent la terminaison de cette inflammation malgré tout traitement. — Ainsi, le mode de début de la maladie, sa terminaison et les caractères de la douleur, suffisent presque toujours pour faire le diagnostic; l'état des voies urinaires et l'absence d'antécédents syphilitiques, de plaques indurées de la synoviale et de petites tu-

meurs gommeuses autour de l'articulation , le confirment.

La tumeur blanche syphilitique doit surtout être diagnostiquée de la synovite fongueuse ou tumeur blanche ordinaire que Ton rencontre chez les strumeux ou les tuberculeux, et avec laquelle elle a été si longtemps confondue. Nous aurons, pour faire notre diagnostic, à tenir compte de l'âge du malade qui est ordinairement jeune dans la synovile fongueuse, de ses antécédents pathologiques ou héréditaires, de l'aspect de l'articulation, de la marche et de la terminaison de la maladie. Dans les deux cas l'arthrite évolue bien différemment. En effet dans la synovite fongueuse, outre les antécédents du malade qui présente à un moment donné, dps manifestations scrofuleuses, ou qui en présente encore au moment où on l'examine soit du côté des ganglions, soit du côté des poumons, nous avons pour asseoir notre diagnostic l'aspect particulier qu'offre l'articulation. Les téguments sont ordinairement empâtés, œdémateux; la peau peut présenter même quelques trajets Bstuleux. L'épanchement articulaires est généralement moins considérable, et, quoique la rotule, quand c'est l'articulation du genou qui est atteinte, puisse être aussi soulevée que dans les cas d'arthrite chronique syphilitique, nous ne provoquons pas cependant, le plus souvent, de choc sur les deux condyles du fémur; on sent qu'il y a une matière mollasse interposée entre ces deux os; la fluctuation, également de chaque côté de la rotule, est moins manifeste. On ne constate pas ces plaques indurées de la synoviale et spéciale à l'arthrite syphilitique, et quand il y a des tumeurs mollasses autour de l'articulation du genou, elles siègent ordinairement à la partie externe de l'ar-

ticulation, au-dessus de l'articulation tibio-péromere et non de chaque côté des téguments rotuliens. La douleur est généralement vive et augmentée par les mouvements. L'articulation qui est située au-dessous, est souvent aussi le siège d'une douleur qui a pu précéder pendant un temps plus ou moins long l'apparition des symptômes inflammatoires de l'articulation; on ne signale pas ce fait dans l'arthropathie syphilitique. La chaleur de l'articulation perçue à la main, est plus accusée aussi que dans l'arthrite syphilitique, et le malade présente en outre, le soir, des symptômes fébriles que nous ne voyons pas exister chez les syphilitiques. De plus, cette synovite fongueuse tend à suppurer, tandis que nous ne voyons pas ce résultat dans l'arthrite syphilitique. Si la tumeur blanche strumeuse ne suppure pas, il faut, pour que le malade guérisse, qu'il s'établisse une ankylose de l'articulation, sinon le sujet est soumis à de nouvelles poussées aiguës. La perte des mouvements dans un cas amène la guérison de l'arthrite ; tandis que dans l'autre, eette perte des mouvements constitue une terminaison rare et désavantageuse. En effet, nous avons vu plus haut que, lorsqu'un traitement approprié est donné assez tôt, l'articulation revient à son état primitif.

Des mouvements de latéralité peuvent également se produire dans l'arthrite fongueuse strumeuse, tandis que dans l'autre arthrite, ce fait n'a été signalé que pour les doigts. Enfin, l'atrophie musculaire, plus ou moins prononcée au-dessus et au-dessous de l'articulation chez les scrofuleux, est un fait habituel, tandis qu'il est l'exception chez les syphilitiques.

Au point de vue anatomique ces deux arthrites seraient aussi différentes Tune de l'autre. En effet, l'ar-

thrite scrofuleuse présente des masses molles, fongiieu- * ses et vasculaires à l'intérieur de la synoviale, masses qui seraient le point de départ de la maladie, tandis que l'arthrite syphilitique ne présente que des plaques indurées qui, d'après M. Lanceraux, siégeraient dans le tissu cellulaire sous-synovial.

Quand un malade se présente à nous, comme dans l'observation IX, avec une arthrite [et une tunjeur mollasse assez volumineuse située au côté de l'articulation, plusieurs questions se présenteront encore à notre esprit. Cette tumeur est-elle due à une kyste, à un abcès froid ou à une gomme ? Si le malade ne présente pas d'antécédents syphilitiques, on est très-embarrassé et souvent la ponction exploratrice seule pourra nous mettre sur la voie du diagnostic. Cependant on recherchera si la tumeur disparaît par la pression, et si le liquide fuse dans l'articulation comme cela peut se voir dans certains kystes synoviaux; on verra aussi si l'os présente une dépression qui explique l'abcès ; enfin on suivra avec attention les changements qu'amène un traitement antidiathésique. Le mercure ou l'iodure de potassium, ou les deux médicaments à la fois doivent faire disparaître une gomme* tandis qu'ils ne produisent aucun effet sur les autres tumeurs. Dans notre observa* tion nous vîmes la tumeur considérablement diminuer sous l'influence du traitement spécifique.

Nous devons être en garde également contre un fait que M. le professeur Gosselin signale souvent à l'attention des élèves, c'est celui-ci. Il arrive à des personnes d'un certain embonpoint, de présenter à l'état normal au genou, alors que tous les téguments périarticulaires sont sains, de chaque côté du ligament rotulien, surtout à la partie externe et inférieure, de petits

pelotons adipeux, gwA^ comme une olive et qui paraissent siéger dans les replis de la synoviale. (Je dis paraît siéger, parce que jusqu'ici il n'y a pas d'autopsie qui ait contrôlé cette hypothèse). Comme ces petites masses ne se rencontrent que chez des personnes grasses, M. Gosselin a l'habitude de désigner le genou qui présente cette particularité : genou gras. Au premier abord, ces petites masses pourraient en imposer soit pour des corps étrangers, soit pour des gommes du tissu cellulaire sous-synovial. Mais après examen attentif, nous voyons que ces petites masses ne sont pas aussi dures que les corps étrangers ordinaires des articulations, qu'elles ne provoquent pas les accidents douleureux, congestifs et hypercriniques de ceux-ci, et que d'autre part elles «ne s'accompagnent pas de plaques' indurées de la synoviale comme dans les cas d'arthrite syphilitique et des autres phénomènes propres à cette variété d'arthropathie. Lescommémoratifs,dansce cas, seront aussi d'un grand secours pour le diagnostic. A cause du siège de ces tumeurs à la partie externe et inférieure de l'articulation, on pourrait penser aussi à un début d'épaississement fongueux de la synoviale, mais la constitution du sujet, Tabsence de douleur, l'absence de manifestations scrofuleuses ainsi que l'absence d'autrès phénomènes locaux, nous empêcheront de porter un diagnostic défavorable et nous feront rejeter la scrofule comme cause efficiente de cette manifestation. Le diagnostic serait plus difficile à établir pour les cas où cette accumulation de graisse se produirait à la suite d'arthrites aiguës ou subaiguës, comme cela, d'après l'opinion de l'illustre professeur de la Charité, doit arriver dans certains ca's ; mais les antécédents du malade, le début de l'inflammation articulaire, lapersis-

tance de ces tumeurs, malgré le traitement spécifique, suffisent pour indiquer le diagnostic.

Traitement. — "Le traitement consiste surtout dans l'administration de l'iodure de potassium à haute dose, 2, 3 et 4 grammes par jour.

La malade de l'observation VI ne prit que ce médicament. Les malades de nos autres observations prirent en même temps que l'iodure de potassium, du mercure sous forme de proto-iodure ou de bïiodure. Laguérison fut aussi rapide dans ces cas que dans le cas précédent. Le mercure serait contre-indiqué si le malade était trop anémique.

On peut associer au traitement général, un traitement local. M. Richet a préconisé les bandelettes imbriquées d'emplâtre de Vigo et il en a obtenu un bon résultat. La compression avec une bande et de la ouate est aussi un bon adjuvant pour la résorption du liquide. M. Gosselin l'employa dans les observations VII et IX.

Le repos absolu de l'articulation paraît moins indispensable dans cette variété d'arthrite que dans toutes les autres ; le traitement général antidiathésique prime tout.

Obs. VI. — Tumeur blanche syphilitique du genou etsyphilide tuberculo-ulcéreuse de la cuisse chez une femme entrée à l'hôpital pour un kyste de l'ovaire. — Guérison rapide par l'iodure de potassium.

En 1870, la femme J... (A.lexandrine), âgée de 58 ans, entra à l'hôpital de la Charité, salle Saint-Vincent, dans le service de M. Pidoux, pour un kyste de l'ovaire. Cette femme, qui espérait toujours son placement -\ la Salpêtrière, se trouvait encore dans la même salle au mois dejuinl874, quand j'entrai dans le service comme in terne de M. Woillez. Voici dans quel état étaitc ette malade le4juin :

Femme d'une petite taille, maigre, mais non cachectique. Le ventre est très- volumineux ; on a les signes d'un kyste ovarique multiloculaire, qui remonte jusqu'à l'ombilic. Pas d'ascite. Ce kyste existe depuis 30 ans, dit la malade.

Sur la cuisse droite, à la partie antéro-externe et à quatre travers de doigt au-dessus du genou, on remarque cinq ulcérations de syphilide tuberculo-ulcéreuse. Cette éruption n'existe que depuis un mois à peu près. Si nous cherchons sur d'autres points du corps une éruption semblable, on n'en trouve aucune trace. Le genou du même côté est très-vôlumineux , il mesure 5 centimètres de plus en circonférence que celui de l'autre côté. Pas de changement de coloration à la peau. Légère élévation de température de ce genou perçue à la main. La rotule est soulevée et on produit facilement un choc sur les condyles du fémur. Les culs-desac synoviaux sous-tricipitaux sont soulevés et épaissis. De chaque côté de la rotule on sent également des tissus épaissis; la fluctuation n'est pas nette à ce niveau, on a la sensation d'empâtement. Au côté interne du ligament rotulien, on sent profondément du côté de la synoviale et n'adhérant pas à la peau, une petite tumeur élastique de la grosseur d'une noisette. Partout ailleurs on ne sent rien de semblable qu'un épaississement mollasse assez uniforme des téguments périarticulair^s.

Les extrémités osseuses du tibia et du fessier paraissent plus grosses que celles du côté opposé. La rotule est plus large que l'autre, elle mesure m. 007 en plus.

Les mouvements sont peu douloureux; la malade ne marche pas vu le gonflement considérable du genou et l'impossibilité de le plier entièrement. Cependant pas d'ankylose; quelques douleurs spontanées plus marquées la nuit, mais peu vives. Pas d'atrophie du membre.

Les autres articulations ne présentent rien de particulier. Pas de douleurs ostéocopes sur les tibias, clavicules, radius, etc. On ne découvre aucune exostose.

Rien de particulier du côté des autres organes.

Les fonctions digestive, respiratoire] et circulatoire s'effectuent bien.

Voici les antécédents de cette femme. A l'âge de 30 ans cette malade, qui s'était toujours très-bien poitée jusque-là, qui n'avait eu aucune manifestation de scrofule ou de rhumatisme, fut prise de douleurs dans les membres, douleurs revenant le soir et l'empêchant de dormir, douleurs qui persistèrent pendant plusieurs mois et qui disparurent sous l'influence de touiques, dit-elle. En même temps, elle eut des croûtes dans le cuir chevelu et perdit tous ses cheveux à cette époque, mais ceux-ci repoussèrent bientôt après. Elle ne se rappelle pas avoir eu d'éruption

sur le corps et de maux de gorge. Flueurs blanches assez abondantes pendant ce temps.

La maladie du genou remonte, d'après elle, à dix années. Elle se déclara sans cause connue; le genou enfla progressivement e produisit par son gonflement de la gêne dans la marche. La douleur était plus vive le matin en se .levant et quand la malade commençait à marcher, que dans la journée quand elle avait fait déjà plusieurs courses. Elle garda à plusieurs reprises la chambre pendant ces dix années, pour se mettre des vésicatoires autour de l'articulation qui gonflait beaucoup à certains moments. Le gonflement diminuait un peu au bout de quelques jours de ce traitement, mais Tépanchement ne disparaissait jamais complètement.

Traitement. — Iodure de potassium, 2 gr. V. q.q. 3 degrés. Pansement des ulcères syphilitiques avec de la glycérine.

1 er juillet. Les syphilides ont bien pâli ; l'ulcération est moins profonde, elle est en bonne voie de réparation.

Le genou est moins volumineux; la malade a moins de douleur la nuit. Les mouvements s'effectuent mieux; on plie le genou aujourd'hui à angle droit; avant tout traitement la cuisse et la jambe faisaient un angle obtus. On sent quelques craquements pendant les mouvements. La petite grosseur au côté interne du ligament rotulien est moins volumineuse et aujourd'hui on se rend mieux compte de l'épaisseur de la synoviale. Il y a moins d'empâtement, on sent des plaques donnant la sensation de plaques cartilagineuses de chaque côté de l'articulation. Sur la tubérosité du fémur à la partie externe, on sent une saillie qu'on ne retrouve pas du côté opposé. Cette saillie n'est pas douloureuse à la pression.

La rotule est encore plus large que celle du côté opposé.

On continue le traitement : 3 gr. iodure de potassium. V. q.q.

Le 26. La malade marche maintenant avec facilité ; le genou est considérablement diminué; il ne mesure plus que 0,014 millimètres de plus que celui du côté opposé. Très-peu d'épanchement; l'épaississement des tissus est moins prononcé aussi. On sent manifestement des épaississements par place de la synoviale. Ces épaississements donnant la sensation de plaques cartilagineuses sont eu assez grand nombre et paraissent être le produit du fendillement de la synoviale.

La petite tumeur mollasse située au côté interne du ligament rotulien a disparu. Craquements prononcés quand on exécute des mouvements. Plus de douleur la nuit.

Les ulcérations syphilitiques sont guéries. Il n'y a plus qu'une teinte cuivrée de la peau à leur niveau avec une cicatrice centrale.

l ,r septembre. Jusqu'à ce jour la malade a pris de J'iodure de potassium. Son genou maintenant n'est pas plus volumineux que l'autre. On sent un craquement fin ressemblant à un froissement d'amidon. Les plaques de la synoviale sont moins larges qu'auparavant; à leur place on trouve de petits grains, gros comme des grains de chènevis. Aucune douleur. On suspend l'iodure de potassium.

14 octobre. Sort aujourd'hui de l'hôpital complètement guérie de son genou, à part les fins craquements que nous avono signalés plus haut. On sent encore de petits grains, gros comme des grains de chènevis dans la synoviale, mais pas de plaques. La rotule est de même volume que celle du côté opposé.

15 février 1875. Cette malade est rentrée à l'hôpital de la Charité, dans le service de M. Sée, pour son kyste ovarien. La guérison de son genou s'est maintenue; aucune douleur. Encore un petit froissement semblable à celui de l'amidon , quand on a fait exécuter des mouvements au genou. Cette femme n'a pas repris d'iodure de potassium depuis le l* r septembre 1874.

Obs. VII. — Psoriasis syphilitique du pied gauche avec fistules suppurantes. — Hydarthrose syphilitique avecépaississement de la synoviale du genou gauche (tumeur blanche syphilitique). — Guérison par le traitement mixte.

Le nommé C... (Jean), âgé de 54 ans, relieur, entre le 20 janvier 1874, salle Sa in te- Vierge, 21, dans le service de M. le professeur Gosselin, à la Charité. Cet homme, qui est d'une forte constitution, mais qui est un peu amaigri, a toujours été bien portant. A l'âge de 24 ans, il eut des croûtes dans les cheveux et une alopécie consécutive, ainsi que des ganglions cervicaux et inguinaux, mais il ne se rappelle pas avoir eu des écorchures à la verge et une éruption sur le corps. Jamais de maux de gorge non plus. A 32 ans, blennorhragie qui dura six semaines, mais pas de manifestations articulaires à cette époque. Jamais aucune manifestation rhumatismale ou scrofuleuse. Les parents sont morts de vieillesse et jouissaient d'une bonne santé. Ils n'étaient pas non plus rhumatisants.

Il y a six ans, cet homme, sans cause connue, sans avoir reçu de coups, sans qu'il existât de blennorrhagie à cette époque, vit son genou gauche grossir petit à petit sans ressentir de douleurs. Au bout d'un mois, il est forcé de gaider le lit parce que Tépan-

cheraent est trop considérable et que les mouvements sont trop pénibles par ce fait d'épartchement. 11 appliqua alors un vésicatoire et l'épanchement diminua un peu; mais le genou resta toujours volumineux jusqu'aujourd'hui. A trois reprises différentes seulement, il garda le repos et appliqua des vésicatoires mais il ne fit aucun traitement général. Enfin, il y a trois mois, cet homme vit se produire à la plante du pied gauche des squames, puis un peu d'érythème avec gonflement du pied et enfin des gerçures.

Vuici dans quel état nous le trouvons aujourd'hui 22 janvier :

A la plante du pied gauche, on voit des squames séparées les unes des autres par de la peau un peu rouge et des gerçures suivant la direction des plis de la peau du pied. Un peu de gonflement de la face dorsale du pied et du bas de la jambe avec un peu d'érythème. Les ganglions de l'aine sont un peu plus gros que ceux du côté opposé et un peu plus sensibles. Entre les orteils plaques humides. A la face antéro-interne des deux tibias, on aperçoit sur la peau quatre ou cinq cicatrices arrondies, les unes grandes comme une lentille , les autres comme une pièce de 20 centimes. Autour du genou à droite on trouve une dépression semblable. Le genou gauche est volumineux, il mesure m. 37 de circonférence à sa partie moyenne, tandis que l'autre mesure m. 34. Sa température est un peu augmentée. La rotule est soulevée et on produit facilement son choc sur le fémur; les culsde-sac sous-tricipitaux de la synoviale sont distendus, surtout l'interne; la synoviale est épaissie dans toute son étendue; on sent de chaque côté de la rotule un empâtement plus considérable que partout ailleurs. La rotule de ce côté est plus volumineuse que celle du côté opposé. Elle mesure 1 centimètre de plus en largeur. Quand le malade fait des mouvements de flexion et d'extension, ou sent de chaque côté du ligament rotulien un froissement ressemblant à celui que Ton produit quand on presse sur des grains d'amidon. II nous semble sentir de petits grumeaux et de petites plaques dures , cartilagineuses ayant 1 centimètre carré à peu près de surface. Les extrémités des os longs qui aboutissent à l'articulation ne présentent aucune saillie appréciable. Aucune douleur spontanée ni provoquée. Pas de douleurs ostéocopes non plus.

Rien à signaler du côté des autres articulations.

La marche n'est pas douloureuse, mais fatigante par le fait du gonflement du genou. Pas de douleurs nocturnes.

Sur les membres supérieurs et un peu sur le tronc on remarque quelques papules squameuses spécifiques. Pas de ganglions; pas de plaques muqueuses à la bouche et à l'anus.

Rien à noter du côté du tube digestif ni de l'appareil respiratoire. Rien à signaler non plus du côté des organes des sens. Aucun bruit anormal au cœur.

Traitement. — Pansement à la glycérine du psoriasis plantaire. 1 pilule de proto-iodure de mercure de 0,05; 1 gr. d'iodure de potassium. Repos au lit et compression du genou avec Ouate et bande. v

26 janvier. Les gerçures du pied guérissent. 1 gr. 50 iodure de potassium; gr. 05 proto-iodure de mercure.

1 er février. Compression du genou avec une bande élastique.

Le 6. 2 gr. iodure de potassium; 1 pilule de proto-iodure de mercure. Le genou présente 1 centimètre en moins de circonférence que le jour de l'entrée du malade.

Le 18. On enlève le bandage ouaté et la bande élastique. Le genou mesure 0,355, c'est-à-dire 0,015 de moins que le jour de l'entrée du malade. Le choc de la rotule sur les condyies est encore perceptible, mais il est moins prononcé. L'empâtement sur les côtés de la rotule paraît moins accentué et les craquements articulaires sont plus fins.

L'éruption syphilitique a beaucoup pâli. Elle ne fait plus saillie sur la peau.

Le 25. M. Gosselin fait constater aujourd'hui que l'épanchément est moins considérable, que la synoviale est moins épaisse et qu'au côté externe, au niveau du condyle du fémur, l'épaississèment de cette synoviale est plus manifeste que partout ailleurs. Le périoste du condyle paraît participer à l'inflammation. On sent à ce niveau une proéminence ayant quelques millimètres en hauteur et en largeur, 8 à 10 millimètres à peu près.

La rotule est toujours un peu plus volumineuse que celle du côté opposé.

Le craquement, ressemblant au froissement d'amidon, est très net quand le malade plie le genou. On ne sent plus dans l'épaisseur de la synoviale que de petits grumeaux et non de larges plaques.

Les mouvements s'effectuent bien; aucune douleur. Jamais d'é» lancements spontanés dans l'articulation ni dans les extrémités osseuses.

Le psoriasis du pied existe encore; les gerçures sont complète-

ment guéries, mais il existe de l'eczéma à la partie antérieure de la jambe.

L'éruption papulo- squameuse qui existait sur le tronc et les membres supérieurs a dfcparu*

Traitement. — 3 gr. ioàure de potassium, 1 pilule deproto-iodure de mercure; compression du genou avec de l'ouate et une bande.

1 er mars. Un peu de salivation et de gengivite. On suspend la pilule de proto-iodure de mercure et on continue Tiodure de potassium.

Le 15. On reprend la pilule.

Le 26. Le genou est moins volumineux; il mesure 0,345. Encore un peu d'épanchement. La synoviale paraît moins épaisse, mais on sent très-nettement à la partie externe et supérieure du genou, deux petites grosseurs, molles, ayant le volume d'une amande, et au-dessous à ce niveau et un p.eu à la partie antérieure du fémur sur l'os, on sent une petite saillie non-douloarouse à la pression ni spontanément. Encore eczéma au bas de la jambe. On suspend la compression et on'continue le traitement général.

8 avril. On sent encore les petites grosseurs décrites plus haut, mais elles sont moins grosses. De chaque côté du tendon rotulien, on sent encore la synoviale un peu épaissie et présentant de petits grumeaux provoquant, quand on les remue sur l'os, une sensation de froissement d'amidon.

Le genou mesure 0,34 de circonférence.

L'eczéma au bas de la jambe va mieux.

Le traitement général est continué, mais il n'y a plus de compression depuis quinze jours.

Le 15. On suspend l'iodurede potassium. On continue la pilule.

14 mai. Le genou mesure 0,34, comme celui du côté opposé. La rotule gauche cependant a encore 3 millimètres de plus en largeur que celle du côté droit; la synoviale est moins épaisse. On ne sent plus les grosseurs semblables aux amandes qui existaient à la partie supérieure du cul-de-sac sous-tricipital.

L'eczéma va bien, est guéri.

Le 15. On suspend tout traitement. Anémie profonde, pas d'appétit. Ouassia amara pour tisane. V. q.q.

l«r juin. 4 pilules de Vallet. V. q.q.

Le 4. Le malade continue à ne pas avoir d'appétit, il est trèspâle et maigre. Ne tousse pas; rien du côté des poumons. Ni sucre ni albumine dans les urines.

Le genou va bien; pas d'épanchement. Il existe encore de petits grumeaux dans la synoviale à sa partie supérieure et en bas.

La rotule est encore un peu plus large que celle du côté opposé.

Traitement. — 4 gouttes de teinture araère de Baume dans une potion.

10 juin. Hydro-adénite à la marge de l'anus du côté droit. Il y

a un mois, le malade avait eu un petit abcès du côté gauche, qui

guérit aussitôt l'incision faite.

Le 20. Les petits abcès de la marge de l'anus sont guéris; le

genou va toujours très-bien.

Le 25. Hydro-adénites suppurées de l'aisselle droite. Ouverture de 6 à 8 petits abcès tubéreux. Cataplasmes.

1 er juillet. Les abcès de l'aisselle sont guéris; l'appétit est meilleur.

Le 15. Sort aujourd'hui. Le genou est revenu à son volume normal. Il n'y a plus d'épanchement. Encore quelques craquements, mais on ne constate plus d'épaississement et d'empâtement de la synoviale. La rotule n'est pas plus grosse que l'autre et la périostose du condyle du fémur a disparu.

Obs. VIII. — Tumeur blanche syphilitique du coude. —Amélioration

par le traitement mixte.

M (Marie\ 32 ans, blanchisseuse, a suivi la consultation

de l'hôpital de la Charité, pendant le mois de mars et d'avril 1875, pour une arthrite du coude gauche qu'elle a depuis 1870. Voici son histoire :

En i 870, cette femme qui s'était toujours très-bien portée jusque-là, fut prise de maux de tête qui l'empêchaient de dormir la nuit. En même temps, alopécie et éruption sur tout le corps qui e provoquait aucune démangeaison. Pas de plaques muqueuses dans la bouche ni aux pariies génitales ; mais flueurs blanches trèsabondantes. La malade prit des pilules dont elle ne peut nous donner la composition, et sous l'influence de ce traitement sa céphalée disparut. Le traitement fut continué pendant un mois seulement. Six mois plus tard, la malade ressentit une douleur dans le coude gauche, pour laquelle elle ne fit aucun traitement. Cette douleur était peu vive et existait aussi bien le jour que la nuit. A la douleur vint bientôt s'ajouter du gonflement et une ^ène considérable à étendre le bras. Elle n'en continua pas moins son travail et ne fit aucun traitement.

Voici, à peu près, dans quel état est son bras depuis dix-huit mois.

l 9r roars. Coude gauche plus volumineux que. celui de l'autre côté, ayant 2 centimètres de plus en circonférence. Impossibilité de le plier complètement et de retendre. Porte ses aliments à sa bouche, mais ne peut se gratter l'épaule du même côté.

Aucune modification de couleur à la peau. La température parait égale des deux côtés.

Au niveau de l'olécrâne, à sa partie interne, entre lui et l'épi trochlée, on sent une petite tumeur arrondie, grosse comme une bonne noisette, se prolongeant du côté de l'articulation et donnant une sensation mollasse, gommeuse. Cette tumeur n'est pas adhérente à la peau, mais Test profondément et remplit la gouttière du cubital.

L'épitrochlée est un peu douloureuse et paraît augmentée ;de volume.

Au niveau de l'articulation radiale : gonflement général sous les muscles de la région autéro- externe de l'avant-bras. Les mouve» mentsdansl'articulation radiocubitalesupérieure s'effectuent bien, mais on sent nettement à ce niveau un froissement semblable à celui de l'amidon. Ces mouvements ne sont pas douloureux. Il en est de même de ceux de l'articulation du cubitus avec l'humérus pourvu toutefois qu'on ne veuille pas les étendre trop loin.

Quand on presse dans la gouttière cubitale sur la petite tumeur, on provoque une douleur assez vive, qui s'irradie jusqu'au bout des deux derniers doigts. Cette douleur est quelquefois même spontanée et suit le même trajet. La~ sensibilité sur ces deux derniers doigts est moins accusée que sur les autres.

Rien à noter sur d'autres parties du corps. Pas d'ostéo-périostites; pas de plaques muqueuses. Quelques ganglions cervicaux postérieurs engorgés. Aucune éruption.

Jamais de manifestations strunnuse; jamais de rhumatisme. Traitement. — 4° Faire deux fois par jour des frictions sur le coude avec la pommade suivante : axonge 30 gr., iodure de potassium 3 gr.

2° Envelopper la jointure de ouate.

3° Le matin à \e\in dans un verre d'eau sucrée, prendre une cuillerée à bouche de la solution suivante : Eau 300 gr., iodure cle potassium 15 gr.

8 mars. On ajoute au traitement déjà prescrit, 2 pilules par jour de proto-iodure de mercure de gr. 03 chacune.

Voisin. 6

Le 22. Le coude est moins gros que l'autre jour; il mesure un centimètre en moins de circonférence.

Les mouvements, quoique peu étendus, sont uu peu améliorés. La sensibilité est revenue sur les deux derniers doigts. La petite grosseur située au côté interne de Tolécràne a disparu. Les douleurs sur le trajet du nerf cubital sont moins fréquentes et moins vives. La pression est moins douloureuse en ce point. Pas d'élancements la nuit .

Même crépitation au niveau de l'extrémité supérieure du radius et encore empâtement à ce niveau.

Depuis quatre jours, cette malade qui, malgré nos recommandations, n'en continue pas moins sa profession de laveuse, ne prend plus aucun médicament. On lui prescrit le même traitement.

5 avril. Les mouvements sont plus étendus aujourd'hui qu'à Ja dernière visite ; le coude est revenu aii même volume que l'autre. Mêmes craquements fins dans l'articulation radio-cubitale supérieure. Très-rares élancements le long du cubital. Ceux-ci ne surviennent que lorsque la malade s'est beaucoup fatiguée à laver.

Le 14. La malade, malgré nos recommandations, a beaucoup travaillé et s'est beaucoup fatiguée. Elle se plaint d'élancements plus vifs que la dernière fois. Le coude, cependant, n'a pas augmenté de volume; les mouvements sont très-étendus, mais il y a encore un peu de raideur. — Continuation du traitement.

Depuis le 14 avril, cette malade ne s'est pas présentée à la consultation

Obs. IX. — Tumeur blanche syphilitique du coude chez une malade ayant présenté huit années auparavant des accidents secondaires. — Gomme ramollie à la partie interne du coude. — Ozène. — Amélioration rapide sous l'influence du sirop de Gibert.

La nommée Or... (Amélie), âgée de 34 ans, entre le 25 octobre 1875, salle Sainte-Catherine, n© 19, dans le service de M. le professeur Gosselin.

Cette femme, d'une constitution moyenne, eut à l'âge de 12 ans une fièvre typhoïde, mais depuis cette époque elle n'eut aucune autre maladie que celle pour laquelle elle vient à l'hôpital. Jamais de rhumatisme. Aucune manifestation strumeuse.

Réglée à 10 ans, elle eut deux enfants, le premier à l'âge de 17 ans, le second à l'âge de 19 ans. A l'âge de 20 ans elle fit une fausse couche de 4 mois, fces enfants vivent et se portent trèsbien.

Il y a huit ans, cette malade présenta une éruption sur tout le corps, qu'elle ne peut nous caractériser, avec de la périostite au niveau des deux tibias et des plaques muqueuses dans la bouche. Au bout de trois mois de traitement à l'iodure de potassium ces accidents disparurent.

Deux années plus tard, elle entre à Lariboisière, salle Sainte- Elisabeth, n* 24, pour une céphalée intense et une ostéo-périostite de la clavicule droite. Ces accidents disparurent encore au bout de trois mois, sous l'influence d'un traitement mixte.

Enfin, en janvier 1875, cette malade s'aperçut d'une légère douleur dans le coude gauche et d'une raideur dans ses mouvements. Les douleurs étaient plus vives la nuit et le matin au réveil de la malade. Au bout d'un mois, cette femme, qui ne pouvait plus plier et allonger le bras complètement, s'aperçut d'une grosseur au côté interne de son coude. Cette grosseur alla progressivement en augmentant, amenant une gêne de plus en plus grande dans l'articulation, et des picotements et de l'engourdissement dans les deux derniers doigts. Vers le mois de mars, un nouveau symptôme se produisit, ce fut l'ozène et l'affaissement consécutif des os du nez. La malade ne fait aucun traitement spécifique depuis six ans.

Etat actuel. — 28 octobre. Le coude gauche est bien plus volumineux que l'autre, il mesure 3 centimètres de plus de circonférence. ,

Le bras» est dans la flexion à angle droit. {Impossibilité de l'allonger complètement à cause de la contraction du biceps. On seut r en effet, quand on veut allonger ce membre, le tendon du biceps, qui fait un relief très-apparent sous la peau. Ce muscle, de plus, est douloureux à la pression. La bourse synoviale bicipitale n'est pas tuméfiée.' La flexion complète est impossible également, la malade ressent une gêne dans l'articulation du coude, et elle ne peut avec sa main gauche faire le nœud de sa cravate et à plus forte raison se gratter l'épaule du même côté avec cette maiu. Les mouvements de pronation et de supination s'effectuent assez bien* cependant la supination s'exécute plus difficilement que la pronation. On trouve à la partie interne du pli du coude, au niveau de l'épitrochlée et au-dessus d'elle et un peu en avant, une tumeur arrondie, mollasse, grosse comme une noix, donnant un peu la sensation de fluctuation et ne se réduisant pas par la pression, dette tumeur paraît adhérente au périoste, mais on ne peut la pédiculiser à ce nheau. La peau, au contraire, glisse facilement sur elle, et ne présente aucune coloration anormale. Quand on

presse avec les doigts sur cette tumeur, on provoque une légère douleur et des fourmillements au bout des deux derniers doigts. De plus, on sent derrière elle, quand on tâche de bien la limiter, une crépitation ressemblant à l'écrasement de grains riziformes. Pendant la nuit, cette malade ressent au niveau de cette grosseur, ainsi qu'autour de toute l'articulation des douleurs qui l'empêchent quelquefois de dormir. L'épitrochlée de ce côté est plus volumineuse que celle du côté opposé. La pression, à son niveau, provoque une légère douleur. L'olécrâne, du même côté, paraît aussi plus volumineux que son congénère, et la pression, à son niveau, provoque également une légère douleur.

De chaque côté de l'olécrâne, les dépressions normales de l'articulation sont effacées. On sent un peu de fluctuation et de l'épaississement de la capsule articulaire, mais on ne signale pas la présence de plaques indurées. L'articulation du radius à sa partie supérieure ne présente rien d'anormal. Le pli du coude ne présente rien de particulier non plus, si ce n'est la contraction du tendon du biceps qui fait un relief assez marqué à ce niveau.

Pas de douleurs dans d'autres parties du corps ; pas d'ostéopériostites. La clavicule droite est encore plus volumineuse que celle du côté opposé. Son gonflement remonte à il y a six ans. Aucune douleur à son niveau. Aucune trace desyphilides.

Aplatissement du nez par effondrement de la cloison. Ozène trèsprononcé. La* malade se mouche très-souvent et rend du liquide rauco-purulent, quelquefois sanguinolent. Le stylet introduit dans les fosses nasales n'arrive pas sur des parties dénudées,

Le voile du palais est perforé à son centre. Le pilier antérieur gauche est détrait en partie et la luette est déviée à gauche et adhérente au pilier postérieur du même côté.

Rien à noter du côté des autres organes. Les fonctions digestives s'effectuent très- bien. Rien du côté des voies respiratoires. Aucun bruit anormal au cœur. Aucun trouble de la sensibilité, si ce n'est parfois et surtout quand on comprime la tumeur du coude, du côté des deux derniers doigts où elle ressent quelques fourmillements.

Traitement. — 2 cuillerées par jour de sirop de Gibert ; irrigation d'eau pliéniquée dans les fosses nasales; 3 degrés.

9 novembre. La tumeur ainsi que toute l'articulation ont diminué de volume. Il y a un centimètre en moins de circonférence.

Les mouvements sont plus étendus surtout dans la flexion. La malade peut maintenant toucher à son épaule du même côté.

L'extension complète est encore impossible , la contraction du biceps persiste. Les douleurs sont moins vives. La malade dort mieux la nuit. L'ozène est moins prononcé. Moins de liquide mueo-purulent. —Même traitement.

Le 15. La malade a engraissé manifestement, elle se trouve beaucoup mieux et est bien plus agile de son bras. Les douleurs nocturnes sont beaucoup moins fréquentes et Ynoins vives. L'extension complète du bras est encore impossible, mais la flexion s'effectue très-bien, ainsi que les mouvements de pronation et de supination.

Les dépressions de chaque côlé de Tolécrâne sont plus apparentes, la fluctuation est moins facile à percevoir et la synoviale paraît moins épaisse. La tumeur située au côté interne du bras a diminué un peu également. La peau ne présente toujours pas à ce niveau de modification dans sa coloration.

On prescrit 3 cuillerées de sirop de Gibert. Continuation des irrigations d'eau phéniquée.

Le 22. Le coude mesure 22 centimètres de circonférence, c'est-àdire 5 millim. plus du côté opposé.

La gomme est plus molle qu'au début. La fluctuation est manifeste.

De chaque côté de l'olécrâne, on ne sent plus de fluctuation.

L'olécrâne paraît moins gros qu'il n'était, et il est beaucoup moins douloureux à la pression. L'épitrochlée également est moins volumineuse, mais la pression est toujours un peu douloureuse.

Les mouvements sont presque revenus à l'état normal.

L'écoulement muco-purulent du nez est bien moins abondant. L'odeur est moins gênante pour la malade et les voisins.

Continuation du même traitement qui ne fatigue aucunement la malade.

Le 29. La fluctuation est très-manifeste au niveau de la gomme, on ne sent plus les grains ri zi formes que nous avions signalés à l'entrée de la malade.

Encore douleur, la nuit au niveau de la gomme.

3 cuillerées de sirop de Gibert.

Compression du coude avec une bande et de l'ouate.

l or décembre. M. Gosselin fait une ponction exploratrice avec un trois-quarts tin dans la tumeur sise au côté interne du coude. Il en sort du pus un peu filant, n'ayant aucune odeur et ne présentant pas de grumeaux. M. Gosselin, voyant qu'il a bien affaire à une

nomma ramollie, applique sur la tumeur unetrainée de pâte de Vienne pour l'ouvrir largement.

Continuation du traitement général.

Oa». X, —Tumeur cérébrale probable d'origine syphilitique.— Strabisme Interne de l'œil droit. «—Diminution de la sensibilité de la face à droit*. — EryHpèle intercurrent de la face amenant guérison d'une liomme dans la joue et d'une arthrite chronique de l'articulation Uunporo-uuxilUire.

U& «oiuttufo V (Métairie), âgée de 42 ans, femme de raé-

n«|i*, *nlr* \* S7 février 1873, salle Sainte-Monique, n° 23, à l'HôleMlKHi* dans le service de M. Oulmont.

Itotl* IVtmn*, dont l'hygiène est assez bonne, fut toujours bien portante jusque dans ces derniers temps.

Kilo fut rt^lée à 16 ans et eut 9 enfants qui sont preque tous mort* vci\> l'âge de 3 ou 5 mois. Un seul a survécu : il a en ce moment ti uns. La mère dit n'avoir jamais vu d'éruption sur eux; elle Il ta «un*» toute éruption sur elle et toute manifestation chancreuse. JwnuuH ifo rhumatisme. Jamais de manifestations strumeuses. En 1870» tdlt* eut une perte utérine qui dura plusieurs jours, et en 187 1 t»llt* eut la jaunisse qui persista pendant deux mois; aucune douleur hépatique.

tl y a cinq mois, elle fut prise de douleurs très-violentes dans U t^te, suivies de paralysie de la face à droite, paralysie delasennihllité et du mouvement. Eu même temps elle éprouva une douleur ou plutôt une gêne dans l'articulation temporo-maxillaire droite et un gonflement de cette région qui l'empêchait d'ouvrir la bouche et la forçait de pe se nourrir que de potages. Enfin, il y a deux mois, après un violent mal de tête, elle fut prise d'accidents épileptiformes et de vomissements. A la suite de ces accidents, la paralysie de la face s'accentua avec strabisme interne de l'œil droit. De plus, la malade ressentit une faiblesse dans le bras droit pendant un mois. A la suite de ces accidents elle se fit transporter à l'hôpital de la Charité où elle prit de l'iodure de potassium, et sous l'influence de ce traitement les symptômes paralytiques s'amendèrent considérablement, mais l'articulation de la mâchoire restait toujours empâtée, quoique non douloureuse.

Dans la nuit du 24 au 25 février, cette malade ressentit un mal à la gorge avec frisson, fièvre et claquements de dents, et le lendemain elle eut un érysipèle pour lequel elle est en ce moment-ci à l'hôpital.

28 février. Etat actuel. — L'érysipèle s'étend sur les deux joues, ie nez, les paupières de l'œil droit ainsi que sur une panie du front de ce côté. A gauche les deux paupières sont gonflées, mais le front est indemne. Le gonflement œdémateux s'arrête de chaque côté au devant des oreilles et ne dépasse pas la branche montante du maxillaire.

Ganglions sous-maxillaires gros et douloureux. — Phlyctènes sur la joue droite. — Rien dans le cuir chevelu.

Déglutition douloureuse ; ne peut ouvrir la bouche, l'indicateur seulement peut passer entre les arcades dentaires. Cet état dure depuis cinq mois. Pendant qu'elle était à la Charité, on lui mettait une vis entre les dents, et ce traitement lui procura une très-faible amélioration. Quand on lui appliquait la vis, elle ressentait des douleurs assez vives dans l'articulation de la mâchoire à droite. Cette région était gonflée avant l'apparitisn de l'érysipèle.

L'œil droit est moins ouvert que l'œil gauche, qoique le gonflement des paupières soit égal. Le globe oculaire est porté en dedans, de manière à cacher complètement le sclérotique de ce côté. Pas de mydriase, pas d'iritis. Quand on veut faire porter l'œil en dehors, on n'y parvient que dans une étendue très-petite, et malgré ce déplacement on ne parvient pas à découvrir la sclérotique en dehors. — Diplopie.

Céphalalgie beaucoup moins grande depuis trois jours.

Pas, de douleurs sur d'autres points du corps; pas d'arthrite ailleurs qu'à l'articulation temporo-maxillaire droite.

Intelligence nette.

On ne perçoit pas de paralysie de la face à droite, vu le gonflement dû à l'érysipèle; pas de déviation de la bouche, pas de déviation de la langue. Quand on dit à la malade de nous serrer avec ses deux mains, elle nous sert fortement, mais on sent que la force est légèrement plus accentuée à gauche qu'à droite. Pas de différence dans la sensibilité des deux côtés.

La malade nous dit qu'outre le gonflement de son articulation temporo-maxillaire, il y a une grosseur dans la joue droite, mais le gonflement de l'érysipèle ne nous permet pas de la voir. Un des élèves du service nous affirme l'avoir constatée il y a une dizaine de jours pendant que cette malade était à l'hôpital de la Chanté. Ou la considérait comme étant une gomme.

Rien à signaler du côté du cœur et des poumons. — P. 84; t. 38,2.

Langne blanchâtre, épaisse ; anorexie.

Ventre souple ; selles régulières. — Douleurs assez vives dans le foie qui est volumineux : il mesure m. 15 en hauteur.

Traitement : Bouteille d'eau de Sedlitz : limonade; bouillon.

ie r mars. L'érysipèle s'est étendu; la moitié du cuir chevelu à droite est envahie. A gauche l'érysipèle s'arrête sur le front au niveau du cuir chevelu.

Les deux joues présentent des phlyctènes.

Le 2. Défervescence complète. — T. 37,2. — Traitement : Potages; un œuf.

Le 5. L'érysipèle a disparu. Plus de rougeur. Encore un peu de gonflement des paupières. — Apyrexie complète.

Le 8. Depuis que l'érysipèle a disparu, les douleurs de tête reviennent à n'importe quelle heure, aussi bien le jour que la nuit.

On ne signale pas de déviation de la face, mais la sensibilité est inoins vive à droite sur toute la moitié de la face et du cuir chevelu.

La malade ouvre un peu mieux la bouche. Douleur au niveau de l'articulation temporo-maxillaire à la pression, mais peu marquée. Encore empâtement à cette région, — Pus de contracture du muscle masséter.

Le strabisme est dans le même état.

Pas de nausées ni de vomissements. — Pas d'accès épileptiformes. -

On ne sent plus de grosseur dans la joue et la malade elle-même ne la sent plus. — Traitement : Iodure de potassium, 1 gr.

Le 11 . Toujours céphalée, mais moins vive. — Iodure de potassium, 1 gr. 50.

Le 16. Plus de céphalée. Ouvre mieux la bouche; peut manger du pain. La région de l'articulation de la mâchoire est beaucoup moins empâtée; il n'y a presque plus de différence entre les deux côtés. La sensibilité de la joue revient. — Le strabisme est beaucoup moins prononcé.

Le 25. La malade part pour le Vésinet. Elle ouvre très-bien la bouche maintenant, mais pas encore aussi grandement qu'avant sa maladie. — Il n'y a plus d'empâtement au niveau de la régior temporale, mais on sent pendant la mastication quelques craquements.

On recommande à ia malade de prendre encore de l'iodure de potassium.

wz- m -m

Obs. X.— Due à l'obligeance de M. Chardin, externe à l'hôpital d'Ivry. — Erysipèle de la face chez un syphilitique. — Ostéo-périostites du pariétal gauche, de l'arcade orbitaire droite et du tibia droit. — Tumeurs blanches des deux genoux avec ankylose presque complète à droite. — Traitement spécifique. — Amélioration.

Le nommé P... (Charles), âgé de 40 ans, commis marchand de bois, entre le 17 octobre 1875, salle Saint-Jean-Baptiste, n° 18, à l'hôpital d'Ivry, service de M. leD r Ollivier.

Ancien militaire, a y ail t fait les campagnes de Crimée et de Syrie, ancien professeur de gymnastique, cet homme, qui est d'une constitution robuste, eut, étant jeune, la variole et une fièvre typhoïde avec otorrhée consécutive. Pas d'autres maladies. Quelques excès d'absinthe pendant l'expédition de Crimée et de Syrie, mais jamais de troubles nerveux appréciables. Sa mère vit encore, elle ?e porte très-bien, ainsi que son frère et sa sœur. Son père mourut d'accident.

En 1856, à son retour de Crimée, il gagna un chancre infectant, suivi peu de temps après d'une éruption générale et de douleurs dans tous les membres, surtout dans le genou gauche. Il entre au Val-de-Grâce où on diagnostique un chancre induré, et on lui administre pendant quarantejours des pilules de proto-iodure de mercure. Au bout de ce temps, il part pour l'expédition de Syrie où il gagne des fièvres intermittentes tierces. Pendant cette expédition, il présente aussi, à plusieurs reprises, cinq ou six fois du gonflement indolent du genou droit, pour lequel il ne fit d'autre traitement que de la compression avec une bande.

A son retour de Syrie,, en 1861, il entre à l'hôpital deVincennes, pour des fièvres intermittentes et pour un gonflement douloureux du fémur gauche. Les douleurs étaient très-intenses surtout la nuit. Le malade présentait, en outre, un gonflement du genou et des douleurs nocturnes dans cette articulation, ainsi que des craquements très- manifestes. L'amputation de la cuissegauche fut proposée au malade qui refusa. Au bout de deux ou trois mois de séjour à cet hôpital, ce malade fut réformé et sortit de Vincennes. Il prit alors Ja professior A *. commis marchand de bois, et s'aidant d'une canne, il put ïaire ses courses sars trop de fatigues. Pensant que le chancre qu'il avait gagné en 1856 était cause de tous ces accidents, cet homme prit du sirop antiscorbutique ioduré, 4 cuil-

lerées per jour, pendant dix jours, à quatre reprises différentes, et pendant ce traitement ses douleurs étaient moins vives, dit-il.

En 1867, il entre à l'hôpital Beaujon pour sa périostite suppurée du fémur gauche. Là on lui prescrivit du sirop antiscorbùti» que et de l'huile de foie de morue. Le genou gauche, à cette époque, présentait un gonflement presque continuel et des douleurs nocturnes qui, cependant, n'empêchaient pas le malade de marcher.

En 1872, cet homme qui, pour tout traitement, avait pris à des intervalles très-éloignés du sirop antiscorbutique et de l'huile dé foie de morue, fut obligé de suspendre son travail par suite des douleurs vives et du gonflement considérable de son fémur gauche et de ses douleurs articulaires. En effet, le genou droit était devenu très-douloureux, gonflé et impuissant à exécuter des mouvements de flexion et d'extension, et offrait au niveau de la rotule, sur la peau, une nlcération (syphilide ulcéreuse) qui alla toujours en augmentant et produisit la cicatrice dont nous sommes témoin aujourd'hui. De plus, le genou gauche offrait également du gonflement et des douleurs nocturnes. Le médecin qui le soignait à cette époque lui prescrivit des frictions avec un Uniment, et l'application de pointes de feu au niveau du genou droit; mais il ne lui donna aucun traitement spécifique.

Après trois ans de ce traitement et de repos au lit, ce malade remarqua que sa jambe gauche avait diminué de longueur par suite du raccourcissement du fémur, que son articulation fémoro-tibiale gauche était raide, et que celle du genou droit était ankylosée, à angle obtus.

Complètement infirme, ne pouvant marcher qu'avec des béquilles ; cet homme obtint son admission à l'hôpital d'Ivry, et le 17 octobre 1875 il entrait à l'infirmerie pour un érysipèle de la face.

Le 18. L'érysipèle occupe le nez, le front, la joue du côté gauche et le pavillon de l'oreille du même côté. Le fond de la gorge est rouge et la déglutition est douloureuse.

Pouls, 104. T. 39°.6.

Bouteille d'eau de Sedlitz.

Le 19: L'érysipèle s'est étendu dans le cuir chevelu et sur l'autre joue.

Le 25. L'érysipèle disparaît peu à peu ; mais on remarque à la région pariétale gauche un abcès qu'on ouvre et qui fournit un verre à peu près de pus.

Pansement de l'abcès avec charpie.

Le 30, On voit au milieu de l'abcès une carie osseuse faite comme à remporte-pièce, large comme une pièce de S francs, présentant un bourrelet assez prononcé, et siégeant à la partie antérieure du pariétal gauche.

Cet homme présente, en outre, un gonflement à la partie antéro* interne du tibia droit, gonflement douloureux à la pression et douloureux spontanément surtout la nuit. Au niveau de l'arcade sourcilière, et un peu dans l'orbite, k la partie supérieure, il existe également un gonflement assez prononcé, présentant les mêmes caractères douloureux que le gonflement du tibia. Ankylose presque complète du genou droit, demi-ankylose du genou gauche.

Traitement, — Iodure de potassium, 2 grammes.

4 décembre. Les ostéo-périostites du tibia et de {'arcade sourci- Jière ont diminué de volume. Les douleurs sont moins vives également. La carie du parétal est en voie de réparation.

Voici dans quel état nous trouvons les articulations des genoux :

Le genou droit, présentant des cicatrices de syphilides ulcéreuses très-distinctes des cicatrices dues aux pointes de feu, est dans une flexion permanente, à angle obtus, largement ouvert en arrière. Impossibilité au malade d'exécuter des mouvements de cette articulation. Si on cherche à produire quelques mouvements de cette articulation, on parvient dans le sens de la flexion ou de l'extension à en produire seulement dans une étendue de quelques centimètres. Pas de mouvements de latéralité. La rotule est immobile et paraît soudée à sa partie supérieure au fémur. Elle est rugueuse à sa partie antérieure et inégale sur ses bords. Elle mesure 1 centimètre en plub en largeur que celle de l'autre côté, qui parait ellemême élargie.

Les extrémités osseuses du fémur et du tibia paraissent plus voumineuses qu'à l'état normal; mais, comme l'articulation correspondante est malade également, nous n'avons pas de terme de comparaison très-précis. Au côté interne de la rotule, k sa partie supérieure, on sent sur le fémur une tubérosité allongée que l'on ne sent pas sur le fémur du côté opposé. A la partie externe du ligament rotulien, et se prolongeant sous ce ligament, on sent une tumeur mollasse, grosse comme une amande adhérente à la synoviale.

Le genou gauche est aussi dans la demi-flexion, mais les mouvements sont plus accusés de ce côté que de l'autre côté. La flexion

et l'extension ne sont pas complètes, mais on peut les effectuer en grande partie.

La rotule est mobile ; ses bords ne sont pas inégaux, mais cet os paraît plus large qu'à l'état normal.

De chaque côte du ligament rotulien, à la partie inférieure, on sent très-manifestement, et même on perçoit, à la vue, une tumeur du volume d'une noix. Cette tumeur se prolongeant, de chaque côté, sous le ligament, est mollasse. Le reste de la synoviale paraît épaissi, mais on ne constate pas de plaques indurées. Pas d'épanchement articulaire. Quelques craquements, mais non constants. Aucune modification de la peau.

Les deux gejoux sont le siège de douleurs spontanées nocturnes, moins fortes depuis que le malade prend de Tiodure de potassium; aucune élévation de température de ces articulations, appréciable à la main. Pas d'atrophie musculaire au-dessus et au-dessous de ces articulations.

Traitement. — Continuation de l'iodure de potassium; frictions avec le baume tranquille,