OBSERVATION XII

(Queyrat. — Bulletin de la Société médicale des Hôpitaux de Paris, juillet 1907.)

Arthropathie du coude chez une syphilitique, considérée

comme tumeur blanche et g'uérie par l'iodure de potassium

Jeune fille âgée de vingt ans. A dix ans elle a eu des adénopathies sous-maxillaire et cervico-latérale gauche qui ont suppuré etlaissé des cicatrices caractéristiques des ganglions

luberculeux. Il lui est resté de cette époqueune grosse polya-

dénite cervico-latérale plus accusée à gauche, oùles gan- &lions ont le volume d’une amande. Elle n’a jamais eu debronchite, n’a jamais toussé. Au point de vue de l’examen .des poumons peu de chose : sous la clavicule droite la respiration est rude et basse, l'inspiration saccadée, l'expiration prolongée en même temps qu’on trouve les vibrations augmentées et la sonorité diminuée.

Il s’agit donc d’une jeune fille tuberculeuse, surtout par les ganglions, d’une strumeuse, comme on eut dit autrefois. Voici le terrain, maintenant voilà la graine.

25 février 1906. — Elle contracte la syphilis infectée par un de mes clients,qui ignorait,à ce moment, qu’il fut atteint de syphilis. Deux mois après elle était couverte de syphilides maculo-papuleuses ; elle va consulter à Saint Louis où on lui trouve,outre les lésions cutanées, une Ulcération, génitale et un adénopathie inguinale bilatérale spécifique. Elle prend dès lors chaque jour, pendant deux mois 2 pilules de sublimé, puis le 18 juillet 1906 on lui fait une série de dix injections de benzoate de mercure ; elle est obligée de cesser les injections étant très douloureuses,et ayant provoqué — bien qu'on prétende que ce soit le privilège des injections de sels insolubles — une stomatite intense.

La stomatite guérie, un médecin de la ville lui fait vingt injections d’énésol.

N’empêche que le 25 août elle présentait deux gommes volumineuses sur la jambe gauche à trois travers de doigt de l'articulation, ayant laissé des cicatrices ovalaires de 3 centimètres de long sur 2 centimètres de large, cicatrices souples avec pigmentations périphériques.

Puis se montrent successivement : une troisième gomme

= 42 — sur la jambe gauche, une quatrième sur la cuisse gauche, une cinquième et une sixième sur la cuisse droite, une septième sur le mollet droit.

Ces gommes ont évolué du 25 août à la fin de septembre : le traitement a consisté en trente injections de benzoate de mercure et des applications d'emplâtre de Vigo : pas d’iodure. |

En octobre la malade ne suit pas de traitement.

En novembre elle est prise de douleurs dans le coude gauche ; elle retourne à Saint-Louis où on lui fait vingt-sept injections de benzoate ; les douleurs persistent, le mercure est remplacé par du sirop iodo-tannique ; les douleurs augmentent ; on revient au benzoate et elle reçoit treize injections de benzoate à 3 centigrammes (janvier 1907), puis vingt-deux injections de benzoate à 2 centigrammes.

Malgré ce traitement mercuriel intensif et continu, les douleurs empirent ; la malade est mise aux frictions d’onguent napolitain, elle en fait quinze; les douleurs deviennent de plus en plus intenses ; l'articulation est volumineuse, d’un rouge sombre, la malade ne peut dormir tant elle souffre.

On discute alors, nous dit-elle, à Saint-Louis, l'hypothèse d’une tumeur blanche. Elle va consulter un médecin militaire qui fait le diagnostic de tumeur blanche du coude et l'adresse à un chirurgien des hôpitaux qui confirme ce diagnostic et déclare, nous affirme la malade, qu’il sera nècessaire de pratiquer la résection du coude.

Entre temps, comme il y a imminence d’abcès, comme les douleurs sont intolérables, on lui applique un appareil plà-

tré qu'elle garde trois semaines, sans aucune amélioration

d’ailleurs ; c'est dans ces conditions qu’elle m'est amenée le 3 avril 1907.

La malade est extrêmement fatiguée ; ily a un mois et demi qu'elle ne dort pas, du fait des douleurs que lui occasionne son arthropathie et qui persistent en dépit de l’application de l'appareil plâtré. Cet appareil enlevé, le coude apparaît très augmenté de volume (il mesure 24 centimètres de pourtour, tandis que celui du côté sain ne mesure que 20 cent. 1/2), d'un rouge violacé avec des points fluctuants où il semble qu'un abcès soit sur le point de s’évacuer ; la douleur est atroce, dès qu'on touche l’articulation la malade pousse des cris, la moindre tentative de mouvement provoqué la met presque en syncope.

En présence de ce cas, trois diagnostics étaient à discuter :

1° Arthropathie blennorragique. — Mais la malade n’avait ni métrite ni pertes blanches, mais son ami que je soignais et qui avait avec elle des rapports sexuels fréquents n'avait jamais eu d'écoulement uréthral ; dansces conditions l’étiologie gonococcienne de la lésion articulaire pouvait être facilement éliminée ;

20 Arthropathie tuberculeuse. — L'intensité des douleurs en dépit de l’immobilisation, et surtout leur nocturnité, semblaient indiquer une autre variété d’arthropathie ;

3 Arthropathie syphilitique. — Ce fut le diagnostic que je formulais, annonçant à la malade que j'espérais la guérir rapidement, tout en faisant des réserves, en raison du terrain, pour la possibilité d’une association, d'une arthropathie hybride, syphilico-tuberculeuse.

L'insuccès du traitement mercuriel malgré son intensité et

sa continuité :

Ds

Soixante pilules de sublimé.

Vingt injections d’énésol.

Quatre-vingt-douze injections de benzoate, dont treize à 3 centigrammes.

Quinze frictions d'onguent napolitain, le tout dans un laps de onze mois, cet insuccès n’était nullement, à mon avis, un argument contre l'hypothèse de la spécificité de l'arthropathie, l’iodure n'ayant pas été administré.

Aussi, malgré le terrain notoirement tuberculeux, n'hésitais-je pas à faire prendre à cette malade, par la voie rectale, 4 grammes, puis 6 grammes, et, dès le troisième jour, 8 grammes d’iodure de potassium. Il a été continué cette dose pendant un mois ; il a été fait simultanément, au début dix frictions mercurielles.

Le traitement fut commencé le 3 avril ; dansla nuit du 9 au 10 (donc après six jours de traitement) cette jeune fille, qui depuis un mois et demi ne dormait pas et criait de douleur, put reposer pendant huit heures ; j'ai enlevé l’appareil plâtré après quinze jours ; au bout d’un mois la malade pouvait se coiffer.

Actuellement, les mouvements s'effectuent sans aucune douleur ; l'extension n’est pas complète, mais il faut songer que cette articulation a été malade pendant cinq mois. Bien entendu, toute réaction inflammatoire a disparu, le coude ne mesure que 22 centimètres au lieu de 24 ; il reste un peu d'hydarthrose dans l'articulation, ce qui commande quelques réserves au point de l'avenir. En tout cas, le résultat est tout à fait remarquable et m'a semblé un argument de toute première valeur en faveur du traitement ioduré, même chez

les syphilitiques tuberculeux. A noter, à ce propos, que, sous

He ab ue

l'influence du traitement ioduré intensif, les ganglions dn cou ont notablement diminué de volume.

Le malade va, dès à présent, reprendre son traitement mixte, et, en y joignant le massage, les mouvements provoqués et l’électrisation de ses muscles atrophiés, j'espère arriver chez elle à un résultat encore plus satisfaisant.

Et si je voulais de ce fait tirer une conclusion, je dirais:

ne faisons pas fi de l’iodure.

OBSERVATION XIILT (Personnelle)

Arthropathie syphilitique tertiaire. — Diagnostic hésitant entre arthropathie tuberculeuse et arthropathie nerveuse,

et tranché par le traitement intensif et prolongé.

Le 15 avril 1907.— La nommée R..., âgée de trente-deux ans, fille de service, se présente à la visite à Saint-Lazare, soutenue sous chaque bras et marchant avec la plus grande difficulté.

Interrogée elle fait le récit suivant : de légères douleurs ont commencé à se manifester six mois auparavant dans l'articulation du genou droit.

Pendant plusieurs semaines, ces douleurs ont été ‘le seul phénomène constatable.

La malade ne s'est pas fait examiner, elle a demandé qu’on lui prescrive quelque chose pour un rhumatisme et le salicylate de soude lui ayant occasionné des bourdonne-

ments d'oreilles est remplacé par de l’aspirine à la dose de

Vote

2 où 3 grammes par jour. Ce traitement amène une légère sédation dans les douleurs.

La malade, quand elle est soumise à l’aspirine, éprouve dans son articulaiion une sensation d’engourdissement succédant aux vives douleurs qu’elle éprouvait et qui reparaissent dès qu’elle cesse le traitement. Peu à peu le genou s’est mis à gonfler et s’est déformé complètement, en même temps les douleurs ont augmenté d'intensité et sont devenues presque intolérables.

Elles revêtent un caractère intermittent, surviennent par crises, douleurs très violentes, lancinantes, se produisant aussi bien la nuit et privant la malade de tout repos.

Examen. — La malade est étendue sur un lit, et ce qui frappe avant tout, c’est l'augmentation de volume qui porte non seulement sur l’articulation, mais sur toute l’extrémité inférieure du fémur. La peau est épaissie, rugueuse, presque écailleuse, ce qui tient à l’abus des liniments et des révulsifs, notamment de la teinture d’iode. La jambe droite paraît plus maigre que celle du côté sain, les téguments sont blafards, les ongles sont ternes.

La palpation permet de se rendre compte de l'augmentation de volume considérable des surfaces osseuses fémorales.

Les condyles fémoraux sont allongés dans le sens antéropostérieur et élargis transversalement. On peut par la mensuration se rendre compte de cette augmentation. Au niveau du genou sain, la mesuration pratiquée au millieu de la rotule donne comme circonférence à l'articulation 36 centimètres. Pratiquée au même niveau sur l'articulation malade,

la mesuration donne 45 centimètres.

Le tiers inférieur du fémur est épaissi et irrégulier. Au lieu que la diaphyse vers le tiers inférieur s’élargisse insensiblement pour se confondre avec les condyles fémoraux, on peut, par la palpation, constater une sorte de ressaut, véri table coup de hache, et le tiers inférieur du fémur revêt la forme d’un cône tronqué à petite base se continuant avec la partie supérieure de la diaphyse, à grande base se fusionnant avec les plateaux fémoraux.

À 5 centimètres au-dessus de l’extrémité supérieure de la rotule, la mesuration donne comme circonférence à droite 44 centimètres, à gauche 40 seulement. La mesuration pratiquée à la partie supérieure de la cuisse permet de constater une diminution de la circonférence du membre malade, circonférence inférieure de 2 centimètres à celle du membre sain. La même différence se constate sur la jambe du côté sain et sur celle du côté malade,

La rotule paraît soulevée et elle est effectivement soulevée par les condyles fémoraux d’abord, par le liquide de l’articulation ensuite. A la palpation elle paraît saine et ne présente ni augmentation de volume, ni rugosités ni irrégularités. Au-dessous de la pointe de la rotule on sent un ressaut très net qui s'explique par ce fait que les plateaux du tibia sont peu ou point touchés. Ils sont en effet légèrement élargis, mais cette augmentation de circonférence n'est pas en rapport avec celle des condyles fémoraux.

On sent très nettement le choc rotulien accompagné d’une sensation très spéciale, à la main, sensation de frottement contre une surface rugueuse quin'est pas du tout celle éprouvée dans le cas d’une hydarthrose banale.

La marche est impossible, si la malade est livrée à elle-

us même. Elle est incapable de se porter sur son genou malade. Quand elle est soutenu soit par des personnes, soit par des béquilles, la marche est encore très pénible.

Les mouvemenis passifs sont très limités et particulièrement douloureux. La flexion atteint à peine l’angle droit. Le genou qui était au moment de l'examen en légère flexion ne peut s'étendre complètement. L'angle obtus atteint environ 160 degrés. En résumé, les mouvements de flexion et d’extension varient dans les limites de 160 à 90 degrés.

Les mouvements actifs sont nuls ; si l’on commande à la malade d'étendre ou de plier la jambe sur la cuisse, elle est incapable de le faire. On ne perçoit alors que la contraction du quadriceps fémoral. Les mouvements anormaux sont très remarquables. Si l’on immobilise le fémur de la main gauche sur le plan du lit, et si l’on fait avec la main droite mouvoir transversalement la jambe, on constate des mouvements de latéralité très étendus.

Les ligaments sont très relâchés. La jambe est presque ballante sur la cuisse, et quand ces mouvements sont portés au maximum, l'angle que fait la jambe avec l’axe prolongé de la cuisse atteint environ 30 degrés dans les mouvements de latéralité internes ou externes.

La palpation a permis de constater du liquide dans l’articulation. Pour les fongosités il y a doute. Il semble qu'on sente une sorte d’'empâtement au niveau des plateaux du tibia. Mais la sensation est peu nette.

Les autres fonctions s’accomplissent normalement, la malade mange bien, n’a pas maigri.

L'auscultation ne révèle rien de particulier, les poumons

: iv sont sains, l’on ne retrouve pas trace d’une lésion bacillaire ancienne.

Antécédents. — Les antécédents de la malade ne contribuent pas à éclairer le diagnostic. Ella a commencé à faire la noce à l’âge de dix-huit ans. À vingt-deux ans elle entre dans le service de M. Reclus, qui lui fait une laparotomie pour péritonite tuberculeuse, dit-elie. Il semble bien en effet qu'il se soit agi de cette affection, d’après les symptômes qu'énumère la malade : gonflement du ventre, diarrhée, vomissements, amaigrissement.

Dans son jeune âge, la malade était sujette à des bronchites à répétition, survenant presque chaque hiver.

Il n'y a rien à signaler dans ses antécédents héréditaires ou collatéraux.

A l’âge de vingt-six ans, elle devient syphilitique c’est à ce moment qu’elle entre à Saint-Lazare et, qu'après plusieurs mois de séjour, elle obtient d’y rester comme fille de service. Elle a d’abord fait un chancre génital, puis se sont succédé les divers accidents secondaires, céphalée, roséole, plaques muqueuses buccales et vulvaires. Notons à cette période une alopécie considérable, avec cette anomalie que les cheveux n'ont pas repoussé.

La syphilis a été traitée immédiatement par des injections intra-musculaires d'huile grise. Malgré cela, la malade a fait des syphilides ulcéreuses précoces. Le traitement a été poursuivi régulièrement pendant quatre ans.

Depuis deux ans, la malade se portait très bien et n'avait jamais fait aucun accident.

Discussion du diagnostic. — Les antécédents de la malade,

les signes observés, permettent d'éliminer toue les diagnos-

tics d'exception et de n’hésiter qu'entre une arthrite bacillaire et une arthropathie spécifique.

Le diagnostic d’arthropathie nerveuse peut se poser. La malade présente en effet une diminution marquée des

réflexes rotuliens. Les pupilles sont inégales et réagissent paresseusement à la lumière. Le genou énorme, avec une laxité articulaire marquée est assez le propre des arthropathies nerveuses. Maïs des objections assez sérieuses se posent : au point de vue encéphalo-médullaire, il ne saurait s'agir que d’un tabes ou d'une paralysie générale : or si les arthrites s’observent dans cette affection, ce ne sont pas des complications de début, mais bien plutôt des manifestations de l'affection confirmée.

De plus, rien dans les symptômes cérébraux ne permet de porter le diagnostic de paralysie générale : ni embarras de la parole, ni tremblement fibrillaire de la langue ou des lèvres, ni changement de caractère.

On pourrait songer à un tabes fruste. Nous n’écartons pas cette hypothèse, mais l’arthrite observée par nous s'est développée lentement, progressivement, ce qui n'est pas le fait de l’arthropathie nerveuse, les douleurs sont vives, enfin s'il y a de la laxité ligamenteuse, nous sommes loin de la jambe de polichinelle qu'on observe quand l’axe encéphalo-médullaire est en cause.

Reste à diagnostiquer l’origine syphilitique ou bacillaire de cette arthrite. Les antécédents ne nous donnent aucun renseignement. On ne trouve dans les mois qui ont précédé l’arthrite, aucun coup, aucun traumatisme.

Les douleurs se produisent la nuit parfois. C’est aussi

bien le fait de la syphilis que de la tuberculose.

hf —

L’atrophie musculaire est marquée. C’est plutôt le. fait de la tuberculose.

il n’y a point à la palpation de point douloureux nets. Si l'on presse sur les condyles il ya une certaine sensibilité, mais ce n’est pas la douleur vraie qu’on observe dans la bacillose.

De plus, cette extrémité fémorale épaissie en massue est bien plutôt le fait de la syphilis que de la tuberculose, bien que cette dernière affection révèle parfois la forme hyper. ostosante, mais cette prolifération est dans ce cas moins diffuse, plus limitée à un point osseux.

Remarquons de plus que l’état général de la malade s’est assez bien maintenu, ce qui est plus en faveur de la syphilis.

On pourrait objecter que la malade a suivi un traitement régulier, mais il n’est malheureusement pas très rare de voir des malades faire de nouveaux accidents, même quand le traitement leur a été appliqué avec toute la persévérance voulue.

Enfin, pour être complet, signalons que la malade accuse parfois des poussées de fièvre, survenant vers le soir, avec chaleur et sueurs, et cela se rapporterait plutôt à la tuberculose.

De la discussion qui précède, nous pouvons tirer des arguments tant en faveur de la syphilis que de la tuberculose. La question est particulièrement difficile à trancher.

Ce sont des cas où il faut d'emblée appliquer le traitement qui seul peut résoudre le problème. On se décide donc à soumettre la malade au traitement intensif en faisant des

réserves pour la tuberculose et en décidant que si l'on n’ob-

tient pas le résultat espéré de traiter cette arthrite comme une arthrite Pacillaire

Traitement et évolution de la maladie. — La malade est soumise aux injections intra-musculaires de calomel. Chaque semaine on pratique une injection de 5 centigrammes.

Le résultat est peu encourageant. Les douleurs ne s’amendent pas, et la malade qui avait supprimé l’aspirine est obligée d’y avoir recours de nouveau.

Le traitement est poursuivi régulièrement pendant dix semaines. À ce moment, les piqûres sont suspendues. Il est difficile de trouver une amélioration. Les douleurs ont persisté. La mensuration donne les mêmes chiffres. La quantité de liquide a peut-être un peu diminué, mais bien que la malade n'ait pas changé son genre d’existence, elle évite de marcher autant qu'elle le faisait auparavant, se repose plus, et cette légère diminution de liquide peut aussi bien être attribuée au repos qu'aux injections de calomel.

2 juillet 1907. — On applique sur l'articulation des pointes de feu profondes formant une couronne péri-rotulienne. La malade ressent un léger soulagement et réclame une nouvelle application le 12 juillet. Cette fois il n'y a point de sédation, et devant la persistance des douleurs on se décide à immobiliser la jambe.

15 juillet. — On applique une gouttière plâtrée remontant du tiers inférieur de la jambe à la moitié du fémur. La malade est astreinte au séjour au lit ; elle ne retire pas de soulagement du plâtre. Les douleurs semblent diminuer au début mais reprennent bientôt avec une nouvelle intensité.

15 septembre. — Au bout de deux mois exactement, le

plâtre est retiré et on reprend les piqûres de calomel.

DES € es

1* octobre. — La malade signale une gêne au niveau du voile du palais, on examine cette région et on constate une tuméfaction mollasse siégeant à la limite du palais et du voile à gauche de la ligne médiane. Cette tuméfaction est douloureuse au toucher, de coloration rouge vif.

4 octobre. — Une ulcération circulaire a succédé à la tuméfaction. Elle revêt tous les caractères de la gomme. Aspect bourbillonneux, bords nets à l'emporte pièce.

Au traitement mercuriel est alors adjointe la médication odurée. L'iodure est d’abord donné à faible dose un gramme

par jour en deux fois.

7 octobre. — L'amélioration de la voûte palatine est des plus nette.

12 octobre. — La plaie bourgeonne et se comble.

Elle n’est plus qu’en surface, elle a un aspect rouge, rosé, de bonne nature.

En même temps la malade accuse une réelle diminution de ses douleurs au genou. Pour la première fois, dit-elle,

elle a dormi deux nuits de suite.

13 octobre. — La dose d’iodure est portée à 2 grammes par jour.

16 octobre. — L'amélioration se dessine franchement.

L'épanchement a manifestement diminué. Les mouvements passifs sont plus étendus, on arrive à la demi-flexion.

25 octobre. — On constate un peu de salivation, on suspend les piqûres.

30 octobre, — Les douleurs ont complètement disparu. La malade se tient debout sans le secours d'aucun aide. La mensuration permet de constater au niveau de la rotule une diminution de circonférence de 1 centimètre et demi.

Auclert [A