OBSERVATION XI

(Vivier)

Note sur un cas de pseudo-tumeur blanche syphilitique

Un homme de quarante-deux ans entre pour être soigné | d'une tumeur blanche du genou. On fait une ponction exploratrice et on lui propose une amputation qu'il refuse. Le malade est alors adressé au docteur Vivier fin février 1905, avec le diagnostic de tumeur blanche. Le malade est pâle, très amaigri, très fatigué. Le genou droit est dans un état lamentable, très volumineux,en demi-flexion ; le tibia est en subluxation postérieure, il offrait l'aspect typique d'une tumeur blanche à la période de luxation. Les culs-de-sac étaient distendus par un épanchement moyen, la synoviale épaissie dans son ensemble présentait des parties plus dures et d’autres plus molles ; en particulier de chaque côté du tendon rotulien on avait la sensation typique de fongosités articulaires. Cependant le volume anormal de l'articulation était due surtout à la tuméfaction des condyles du fémur

dont l’interne en particlier était notablement augmenté de

volume.

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Le tibia subluxé en arrière était aussi légèrement déjeté en dehors. La flexion ne dépassait pas l’angle droit, l’extension était impossible au delà d’un angle fortement obtus; enfin il existait des mouvements de latéralité très étendus. Le genou était douloureux spontanément, au toucher et pendant la marche. Les douleurs ne présentaient pas d’exacerbation nocturne. Le condyle interne était douloureux au toucher, particulièrement au point d'insertion des ligaments.

Cette tumeur avait évolué assez rapidement. Il commença à souffrir de son genou en octobre 1904, et bientôt ce dernier augmenta de volume. Le malade posa un vésicatoire qui le soulagea, un deuxième qui ne fit pas grand’chose. On lui mit un silicate qui ne l’améliora pas du tout, et il fut forcé d'entrer à l'hôpital par l'accroissement des douleurs et l’impossibilité absolue de marcher.

C'était la première fois qu'il était obligé de s’aliter, ayant joui jusqu'ici d’une santé robuste. Son père et sa mère vivent encore en parfaite santé. Deux frères se portent à merveille.

Outre sa lésion articulaire, le malade présentait au niveau frontal droit une petite collection fluctuante de volume d’une noisette et dont l’origine osseuse était facile à reconnaître par l'existence d’un point douleureux net: on sentait à ce niveau une petite dépression de la table externe de l'os. Cet abcès était survenu sans douleur appréciable un à deux. mois avant qu'il ne souffrît du genou.

Je n’hésitais pas à me ranger au diagnostic de tumeur blanche, qui me semblait évident par les caractères de la lésion, le mauvais état général du malade, la coexistenee

d’un abcès froid au niveau du front. Je prévins le malade

cas NE UE que je n'étais rien moins que sûr d'arriver à un bon résultat dans un cas déjà si avancé, et sur sa décision formelle, je commençai le traitement conservateur. Je redressais de mon mieux le genou etle maintins avec un appareil plâtré prenant le bassin et le pied. Une fenêtre à la face antérieure du genou me permit de faire une série de dix injections intra-articulaires d'huile iodoformée et créosotée. Je n'’obüns aucun résultat local, et l’état général devint si mauvais que je n'osais continuer sans demander l'avis d’un spécialiste plus autorisé que moi. Ce dernier conseilla un séjour sur le bord de la mer et des injections de naphtol camphré.

Le malade ne suivit pas ce conseil et se rendit en Normandie où il se fit faire des massages dirigés contre « la rétraction des nerfs du creux du jarret » qui, à son idée, constituait toute la maladie.Ce traitement l'améliora sensiblement, les douleurs spontanées disparurent, mais la marche était toujours pénible et la jambe déviait de plus en plus en dehors par suite de la laxité ligamentaire.

En octobre il revint à Paris où, par hasard, je le rencontrais dans la rue et fus tout surpris dele voir marcher, mal à la vérité, mais d’une allure qui ne cadrait pas avec la tumeur blanche, suppurée et fistuleuse que je lui supposais à cette époque après un traitement aussi abracadabrant.

Je soupçonnais une erreur de diagnostic; une tumeur blanche ne pouvait avoir été améliorée par du massage et de la mobilisation, et je priai le malade de venir me voir. Il n'y vint guère qu’un an après, et voici l’état tel que je l'ai consigné à ce moment (octobre 1906).

Le genou est en demi-flexion, le tibia subluxé en arrière et

en dehors.

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L’extrémité supérieure du tibia paraît un peu plus volumineuse que celle du côté opposé. L'extrémité inférieure du fémur est très augmentée de volume. La rotule est élargie de 2 centimètres par rapport à celle du côté opposé.

La synoviale est uniformément distendue par un tissu mollasse qui donne l'impression de fongosités. Il existe à mi chemin, entre le bord interne de la rotule et le condyle interne un épaississement de la synoviale gros comme un haricot et qui simule un corps étranger. Plus haut existe un épaississement analogue mais plus large et plus fondu avec la synoviale. Du côté externe on a une plaque d’induration dela largeur d’une pièce de 5o centimes.

Les extrémités osseuses ne sont pas douloureuses du tout, on ne trouve de douleurs qu’au niveau du premier épaississement synovial interne. La flexion se fait un peu plus qu’à l'angle droit, l'extension se fait à peu près complètement autant que le permet la subluxation qui est très nette. Les mouvements de latéralité sont si marqués qu’on a un peu l'impression d’une jambe de polichinelle.

Le crâne est déformé par la présence à la partie antérieure et supérieure de l'os frontal d’une exostose large comme la paume de la main au centre de laquelle on voit une dépression dont le fond est occupé par une fistule d’où sort un pus jaunâtre et peu épais. En arrière, au niveau de la partie : supérieure et droite de l’occipital, se trouve une deuxième exostose moins large. Elles ne sont douloureuses ni l’une ni l’autre.

Le malade se souvient seulement d’un léger écoulement urétral qui a cédé rapidement aux balsamiques à l’âge

de dix-sept ans. Il n’a jamais eu d’éruptions, ne s’est jamais

plaint de maux de tête. Rien aux testicules, à la verge, pas de cicatrices sur le corps. Les réflexes sont normaux, pas d’Argyll-Robertson. Le malade a un enfant de quatorze mois bien portant.

Je conclus d’après les plaques de blindage de la synoviale, l'absence de suppuration au niveau du genou, les caractères des exostoses craniennes et malgré l'absence d’antécédents, à une pseudo-tumeur blanche d’origine spécifique.

On commence de suite les piqûres de benzoate de mercure, 2 centimètres cubes par jour pendant quinze jours puis deux mois de repos.

Diminution des douleurs spontanées, mais le moindre mouvement les réveille et le malade n’est soulagé que par des massages.

En février 1907, deuxième série de piqûres puis repos; en avril série de trente-deux piqûres et, à la suite, des progrès étonnants se manifestent dans la voie de guérison.

Le genou qui, jusque-là, n'avait pas beaucoup changé comme volume, diminue progressivement, la marche devient facile et l'état général excellent. Avant le traitement le malade pesait 42 kilogrammes, il en pèse 57 actuellement. Il recommence (octobre 1907) une nouvelle série de piqûres.

Son état actuel est le suivant (décembre 1907) : Le genou

présente une configuration presque normale, il est complètement étendu, et c’est à peine si à la saillie plus marquée de la rotule on se rend compte que le tibia est encore plus en arrière que dans le genou normal.

Le condyle interne est un peu augmenté de volume. La rotule irrégulière dans son pourtour, est plus large d'un

bon centimètre que la saine dans toutes ses dimensions.

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En dedans on sent un noyau de consistance cartilagineuse

et de la largeur d'une pièce de 50 centimes. En dehors

il y a deux noyaux, l’un du volume d’un petit pois, l’autre

d’un haricot. Ces noyaux inclus dans la capsule articulaire sont cependant relativement mobiles.

En bas et en avant, sous le tendon rotulien et de chaque côté sont des masses mollasses donnant tout à fait l’impression de fongosités. Dans le reste de l'articulation on ne trouve pas d'hydarthrose.

La flexion dépasse l'angle droit sans se faire complètement. L'extension est complète. il n'y a plus le moindre mouvement de latéralité. Le genou est aussi serré, aussi solide que celui du côté sain.

L’exostose frontale n'existe plus, on trouve à la place une cicatrice déprimée. Dès la dixième injection la fistule s’est définitivement tarie.

L’exostose occipitale droite a encore le volume d’une

noisette. Elle diminue progressivement.