D DIAGNOSTIC
D'après les données étiologiques et l'étude clinique de
la bartholinite on voit que le diagnostic sera facilement 1 établi el qu'une confusion sera difficile. Néanmoins il . il est bon de passer en revue les affections qui, de près __ ou de loin, peuvent permettre une confusion qui pourrai À entraîner un traitement sans effet.
On devra distinguer d'abord la bartholinite aiguë du ‘phlegmon de la grande lèvre qui a pu quelquefois donner “4 lieu à des erreurs d'interprétation. Lei l’étiologie est Loute autre et l'inflammation du tissu cellulaire de la grande és) lèvre est due à une plaie originelle que lon peut retrouver sur la lèvre ou le périnée. Un traumatisme peut en être la cause immédiate. Les phénomènes inflammatoires ont ici une tout autre allure : ils sont plus accentués et plus étendus. Au liéu d'être localisée à la partie postéroinférieure de la vulve, la tuméfaction s'étend à toute la ré- gion jusqu ‘au mont de Vénus. Les ganglions inguinaux sont augmentés de volumé ; le rongeur est aussi bien sur - la muqueuse que sur la peau entourant la vulve. EU si la æ douleur est vive, dans une bartholinite, elle est ier plus aiguë encore et les phénomènes généraux sont très vifs.
Le
HÉOO UE L'abattement, la fièvre sont plus intenses ; puis viennent la langue saburrale et les vomissements. L'empâtement de la région est généralisé et sans limites précises, et ce n'est que plus tard que la fluctuation apparait ; si on laisse les choses évoluer, l’abcès pointera soit vers la fourchette, soit vers le clitoris, soit vers le pli génito-crural ; tandis que le pus de la bartholinite vient percer vers l'orifice du canal excréteur, sur la muqueuse environnante.
L'analyse du pus du phlegmon montrera l'absence de gonocoques et de mucus’ de la glande et on aura une cavité anfractueuse avec de vastes décollements de la muqueuse, ce qui n'est pas dans la bartholinite.
Au lieu d'être profond le furoncle de la grande lèvre est tégumentaire, il siège au milieu des poils :1l-a ici comme loujours son aspect acuminé et son évolution bien connue. Notons anssi la lymphangite et la présence de ganglions inguinaux.
Le vulvite folhiculaire à aussi son aspect spécial avec ses mulliples pelits abeès disséminés sur la vulve et donnant de petites ulcérations nombreuses ; nous ne croyons pas devoir insister sur lherpès vulvaire, l'acnée et les kystes sébacés, les lipomes.
L'ædème de la grande lèvre, dû à un accident primitif, peut aussi donner le change ; mais ici aveccet œdème duriet étendu à tout le repli vulvaire on aura l'adénopathie inguinale indolente dure qui conduira à rechercher l’ulcération spécifique. Cependant le chancre induré peut siéger à l'orifice du canal excréteur et peut exister avec l'infection de la glande : l'issue du pus parle canal excréleur montrera clairement la bartholinite.
Nous avons vu que les pertes, de substance ‘taillées à
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Pt.
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pie, que l'on rencontre fréquemment sur la muqueuse autour de la macule gonnorréique par suite de l'ouverture spontanée de l’abcès, peuvent faire penser à une ulcération chancrelleuse : l’auto-inoculation tranchera
le diagnostic. | : L'écoulement d'une vaginite présente aussi un intérét, tant au point de vue étiologie qu'au point de vue diagnostic différentiel : nous avons parlé au début de la fréquence de la bartholinite au cours d'une inflammation
chronique dun vagin.
L'aspect des follicules enflammés di vagin est caractéristique : ils devie ennent plus saillants, plus visibles, leur
orifice apparait comme un petit cratère béant; ils sont
plus faciles à étudier et on est comme frappé de leur
abondance. Ces follicules augmentés de volume sont le
siège d'une vascularisation exagérée et le pourtour de l’orifice apparaît comme une tache rouge vif en morsure
de puce, en nævi, ils sont sujets à des poussées aiguës + et à la formation d'abcès follieulaires.: Il peut y avoir
doute quelquefois quand on à affaire à une bartholinite
suintante établie d'emblée et passant ;inaperçue, sans.
qu'une poussée aiguë attire l'attention sur la glande de
Bartholin.
Si le médecin n'examine pas soigneusement l'organe, ne reconnaît pas la macule gonnorréique de Sanger, si: la malade à un intérêt quelconque à dissimuler,il mécon:; Le naître cette forme insidieuse de bartholinite, ne
qu à une vaginite.
Non moins complexes sont les cas où de fistules COn-
sécutives à une bartholinite suintante font hésiter. Celles
qui viennent s'ouvrir à la face externe de’la grande lèvre pourront faire penser à une suppuration osseuse de lis-
dE ie chion ou du pubis, mais ici, et d’ailleurs le cas est très. rare, l'exploration conduira sur le foyer de nécrose et fera constater l'intégrité de la glande. Quand la fistule a son orifice sur le périnée,on recherchera les phénomènes morbides du côté de l'intestin. La présence de gonocoques el surtout de cellules épithéliales tranchera le diagnostie, et l'exploitation du trajet fistulaire pourra conduire également du côté de la glande ou de son \ canal.
Les commémoralifs apprendront aussi que avant la venue d’une fistule vulvo-rectale le malade a eu une bartholinite à répétition. Si la fistule communique avec le canal excréteur on trouvera généralement à l'embouchure des ? canaux une dilatation ou stagnent les sécrétions ; celle dilatation sera perceptible en arrière de la petite lèvre à l'angle en Y que forment le canal et la fistule.…
En pratique il sera fréquent de trouver une hernie postérieure de la grande lèvre : mais cette tumeur est réduetible et à travers le vagin on sent son prolongement. Il en est de même pour la hernie inguinale que l’on suivra jusqu'à son pédicule vers l’orifice externe du canal inguinal. Nous nous contenterons de citer: l'hydrocèle, le kyste du canal de Nûck, qui prédominent à la partie antérieure où mayenne de la grande lèvre, et qui d’ailleurs n'acquièrent que lrès rarement une gravité exceptionnelle et après des phénomènes inflammatoires. Nous avons vu que la bartholinite siège à la partie postéro-inférieure de la grande lèvre et n'a pas une action bien inquiétante sur létat général. ,
[ faut penser aussi à la hernie de l'ovaire : la sensibilité exquise de l'organe, son augmentation au moment -:
des règles, l'absence des signes propres à une bartholi-
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Le traitement des bartholiniles varie suivant la forme, le moment, l'évolution el les complications de l'affection. Nous avons d’abord à considérer le’ cas où le canal excréteur et la glande sont infectés depuis quelques jours et où la réaction inflammaloïre est intense. Les premiers symptômes qui forcent à intervenir sont la douleur qui est vive, la rougeur qui est intense. Hygiène, repos, antisepsie, résolutifs, seront ici d'un grand secours. Huguier attachait une grande importance à cetle méthode résolutive. L'antisepsie aura pour but.de s’opposer aux infections secondaires et de déferger des régions constamment souillées : on emploie dans ce but des pansements et pulvérisations chaudes. Un point im- - portant sera de ne pas négliger le traitement d’une blennorragie qui peut en être encore à sa période aiguë et d'empêcher le pus blennorragique de baigner la vulve, amenant ainsi l'infection ascendante de la glande. Mais celte méthode résolutive ne donnera généralement que peu de succès, tout à peine aura-t-on une légère sédation : Ja douleur continuera, ira même en croissant en même temps que se formera l’abcès de la glande,
Re
Quelques auteurs ont conseillé d'exercer des pressions sur la glande et le canal; nous crovons que, cetle manœuvre douloureuse est tout au moins inutile. Nous allons passer en revue ce qui a été conseillé par les divers auteurs. 5
En 1879, Pouillet conseillait d'ouvrir l’abcès près du canal exeréleur et Diday recommandait la ponction.
Le grand reproche à adresser à cette méthode hâtive c'est de favoriser le passage à la chronicité. Gosselin, pour faire disparaître ‘les cavités pyogéniques une fois ouveries, pènsa qu'il fallait empêcher la réunion des lèvres de la plaie et opérer la cicatrisation de la profondeur à la périphérie lentement avec des drains. Ce fut aussi l'opinion de Cullerier, de Jullien, de Audry. Cette méthode était bien chirurgicale et permettait une antisepsie compièle, mais elle ne remplit pas complèlement son but. On laisse des traces indélébiles et des foyers d'infection prêts à se réveiller et à donner des bartholinites à répétition. C’est d'ailleurs ce qui arrive quand l’'abcès pointant vers la muqueuse se fait une issue naturelle : les tissus noircissent, se sphacèlent et l'abcès se vide; mais à la bartholinite aiguë succède la bartholinite suintante cLboutes les complicalions qui en dépendent.
Ce sont des procédés: pénibles pour les malades, agissant avec lenteur el d’une action souvent passagère. L'incision de labcès peut se faire en plusieurs points : on le fail ordinairement au point le plus fluctuant, c'est-à-dire à la partie interne de la pette lèvre ; il s'écoule alors un fol de pus. Guérin 84 Velpeau préfèrent l'incision à la partie externe, à l'union dela muqueuse et de la peau en dedans du bord libre de la grande lèvre, parce qu'en ce point'on ne trouve pas la partie la plus épaisse de Faponévrose sup@rlicielle qui s'oppose au recollement.Velj eau
RER: Ste ditque par cette incision externe on « évite la stagnation du pus entre les parois de l’abcès : on évite aussi Firritation des bords libres de l’incision et de la surface purulente mise à nu, soit par le contact des deux grandes lèvres entre elles, soit par l’exsudalion d'une: matière àcre et ichoreuse qui suinte en pareil cas, soit du vagin, soit de la vulve tout entière ». On peut-reprocher à cette incision externe la persistance d’une cicatrice disgra- ‘cieuse. , 72
L'expérience a démontré que la simple incision est le plus souvent insuffisante et le drainage n'empêchera He la persistance de fistules.
La cautérisation au thermocautère où à la teinture d'inde au chlorure de zine donneront de meilleurs résultats. Mais pour détruire tous les culs-de-sac, qui peuvent rester infectés et produire des récidives, mieux vaudra un râclage ; on aura ainsi plus de chance de détruire tous les points infectés.
