CHAPITRE LU

Dermatite ulcéro-végétante primaire ! i re »

accompagnée de lésions osseuses secondaires due

à un MYCODERMA

Avant d'entrer dans les détails de notre cas (133), nous nous permettronsd’insister sur un cas antérieur au nôtre, décrit par BALZER, BURNIER et GOUGEROT (64), occasionné par le Mycoderma pulmoneum. D’après ces auteurs, les lésions de la dermatite présentaient un aspect assez polymorphe; une pustule acnéiforme qui s'étend, s’ulcère, s’incruste, donne un mélange d’ulcération et de dermatite végétante; extension de l’ulcération, dont le fond devient bourgeonnant; ulcération à bords irréguliers déchiquetés; fond ulcéreux semblant net, mais la pression fait sourdre par des pertuis multiples des gouttelettes purulentes, témoins de l’envahissement du Mycoderme, ce qui confirme la sensation d’infiltrations fungueuses à la palpation; transformation de l’ulcération en placard végétant, envahissement de la peau environnante qui s’infiltre, devient verruqueuse et végétante.

La structure anatomo-pathologique de ces placards de dermatite est décrite par BALZER, BURNIER et GOUGEROT de

la façon suivante:

«Les verrucosités épithéliales ont un aspect irrégulier. L’épiderme qui recouvre les papilles est tantôt mince, dénudé, tantôt épaissi, hyperkératosique (ce qui correspond aux parties verruqueuses); les travées épithéliales s’enfoncent profondément dans le derme et semblent bifurquer, se ramifier, limitant d'énormes papilles enflammées; quel-

ques travées épithéliales, hypertrophiées, contiennent une ébauche de globes cornés. L’exocytose est peu intense, se réduit à quelques polynucléaires neutrophiles ou éosinophiles, insinués entre les cellules malpighiennes. La germinative est souvent dissociée. Par exception, les polynucléaires s’accumulent pour former un microabcès inter-épidermique.

L'infiltrat papillaire et sous-papillaire est le même que dans la sporotrichose, les lésions prédominent dans la zone sous-papillaire et envahissent souvent les premières couches de l’hypoderme. L’infiltrat est moins dense dans les papilles; ces papilles sont énormes, formées de fines fibrilles conjonctives, séparées par des mailles étroites oedématiées, contenant des macrophages et des polynucléaires épars; les cellules fixes sont en réaction inflammatoire basophile de Dominici; les capillaires sont dilatés et enflammés. La zone sous-papillaire est le siège d’un infiltrat diffus lymphoconjenctif, hasophile, tacheté de formations tuberculoïdes, de microabcès polynucléaires et macrophagiques. C’est donc le même mélange des trois réactions que dans la tuberculose verruqueuse.

Les formations tuberculoïdes sont peu nombreuses, disséminées sans ordre dans l’infiltrat: cellules géantes isolées dérivant d’un capillaire, follicule épithélioïde centre d’une cellule géante. On note les figures de transition entre ces formations et les vascularités, transitions sur lesquelles GOUGEROT à tant insisté à propos des sporotrichoses.

Abcès polynucléaires et macrophagiques: ça et là on découvre de petits ou gros abcès creusés dans l’infiltrat, profonds ou superficiels, sous-épidermiques ou ulcérant lépiderme dans le sillon qui sépare deux papilles végétantes. Ces abcès, le plus souvent assez bien délimités, quelquefois à tendance diffuse, ont une trame réticulée fibrineuse, noyée par les polynucléaires et les macrophages: on y remarque quelques éosinophiles. Lorsque l’abcès a ulcéré l’épiderme, la perte de substance est comblée par un ressort fibrineux. Entre l’abcès constitué et la diapédèse de quelques polynucléaires dans l’infiltrat fibro-cellulaire

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basophile, on note tous les intermédiaires. On ne décèle pas de vascularité des gros vaisseaux car l’hypoderme profond, où siègent ces vaisseaux n’est pas envahi.

Il est impossible d’affirmer que certains corpuscules ronds, libres ou inclus dans les macrophages, sont des parasites, mais cette hypothèse est probable.

Quant à l’établissement du diagnostic d’une mycose à Mycoderma, nous ne trouvons pas nécessaire d’insister sur les différentes preuves qui doivent être établies et qui ne diffèrent en rien de celles que nous avons exposé dans les considérations générales sur les blastomycoses.

Il y a cependant un point sur lequel il faut attirer lattention, c’est le diagnostic par l’examen des produits pathologiques directs, car cette recherche, loin d'apporter des preuves utiles paraît avoir conduit, dans bien des cas, à des diagnostics erronés. JANNIN constate que, à part la mycose de BABÈËS, jamais l’examen direct n’a montré le parasite sous sa forme caractéristique, à l’état arthrosporé. Les aspects levuriformes, aspects de blastomycètes stricts, presque toujours rencontrés dans les produits pathologiques, ont fait cataloguer comme blastomycose pure, un grand nombre de mycoses à Mycoderma. Ce n’est que dans le cas où l'examen a été complété par des recherches ultérieures, que la nature réelle du parasite a été reconnue.

La nature de l’agent pathogène ne doit être définitivement fixée, comme dans toutes les affections parasitaires, que d’après des examens culturaux et l’étude de Paction pathogène expérimentale.

Observation: Ayant ainsi décrit les points essentiels relatifs à un cas se rapprochant du nôtre, nous passons à l’étude de l’observation de la malade et de l’aspect clinique des lésions.

I1 s’agit d’une femme mariée de 42 ans dont le mari est sans antécédents: le ménage a trois enfants bien portants. La malade est une femme de la campagne, habituée aux travaux des champs. Elle ne possède pas d’antécédents sérieux. Elle déclare s’être fait un jour une blessure accidentelle au bras; quelque temps après elle remarque la

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formation d’un petit abcès qui s’ouvre, puis se cicatrise. Puis la malade est victime d’un autre traumatisme à la même place; consécutivement il apparaît un petit nodule rougeâtre qui reste stationnaire pendant deux ans; la lésion est de la grosseur d’un haricot. Au bout de ces deux ans le nodule végète et cause une douleur à la pression; il est rougeâtre et ne s'ouvre pas spontanément. Il grandit, mais malgré tout la gêne n’est pas grande. Plus tard, la malade inquiète vient consulter à l’hôpital au sujet d’une douleur vertébrale: on constate à l’examen une tumeur de la grosseur d’un pruneau, nettement élliptique sur l’avantbras. Des métastases osseuses très prononcées sont mises en évidence à l’examen radiologique au niveau des 11ème et 12ème vertèbres dorsales et des 1ère, 2ème et 3ème vertèbres lombaires avec tassement de ces vertèbres, décalcification générale et légère scoliose. En outre, une ancienne fracture de l’arc postérieur de la 10ème et 12ème côte à droite avec production de cal est décelable.

La tumeur du bras (fig. 14) offre l’aspect d’une gomme syphilitique ou d’un sarcome ramolli. Faisons remarquer de suite que la réaction de WASSERMANX est négative, de même que la recherche du Bacille tuberculeux. Malgré la réaction de fixation du complément négative, on soupçonne une syphilis. Les poumons et le cœur sont normaux. L’analyse d'urine ne montre aucun élément anormal; tout au plus peut on signaler une quantité d’acide urique plus forte que la normale. La malade ne se plaint pas.

Le bord de la tumeur est net et tranchant, creusé en certains points et comme miné; la peau n’est pas modifiée; le fond est granuleux et végétant. La peau des régions voisines est bleuâtre, tendue et infiltrée d’une manière diffuse. L’incision fait sourdre un liquide sanguinolent, visqueux, filant. La plaie se ferme spontanément. De petits abcès cratériformes se forment sur la tumeur même; ils se remplissent de pus, se fistulisent à un moment donné; le sommet de la tumeur s’effondre alors et donne une forme en cratère qui se ferme et sèche spontanément. Tout autour présence d’un liseré ridé, bleuâtre qui s’agrandit très lentement.

Examen histologique:

Peau dont l’épithélium présente une forte hyperplasie réactionnelle; les papilles sont augmentées de volume. Les cellules épithéliales se montrent souvent œdémateuses avec une parakératose très marquée. Quelques cellules en surface sont encore chargées de pigment. L’hypoderme et le derme présentent une infiltration inflammatoire très dense. On remarque une forte prolifération du système réticuloendothélial avec apparition de nombreux lymphocytes et blasmocytes. Cette infiltration inflammatoire ne présente aucune disposition péri-vasculaire; elle est diffuse, entremêlée d’une quantité assez notable de macrophages. Un critérium contre le diagnostic de syphilis est donné par la présence de très nombreux polynucléaires qui se trouvent en quantité égale aux éléments lympho-blasmocytaires. Quelques travées de sclérose sillonnent la pseudo-tumeur inflammatoire. En quelques endroits, immédiatement sous l’épithélium, on rencontre des collections composées presque uniquement de polynucléaires et de quelques macrophages. Au centre d’une de ces collections, on aperçoit des éléments qui ne paraissent pas appartenir à la cytologie normale et au tissu mésenchymateux normal ou pathologique. Ils se présentent en coupe transversale sous forme d’anneaux volumineux à protoplasme assez fortement éosinophile et qui contient dans son centre une petite masse de chromatine dense sans structure évidente (fig. 15). La lésion se présente donc sous un aspect de circonférence; le centre est formé par des éléments parasitaires sphériques ou plutôt ovalaires d’assez grande dimension, entourés d’une large zone de polynucléaires et de macrophages; un deuxième cercle est formé par des éléments de linflammation chronique.

Cette structure histologique rappelle donc fidèlement la disposition cellulaire, si caractéristique des nodules actinomycosiques: nous trouvons au centre du nodule les éléments parasitaires qui sont entourés d’une zone d’infiltration épaisse, formée par un assemblage de leucocytes et de lymphocytes. On note surtout des polynucléaires à noyau polymorphe; les cellules géantes font complètement défaut

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ou sont très rares: si elles existent, on doit les considérer comme des cellules géantes de corps étrangers. Autour de ce foyer d’inflammation on constate une zone de tissu granuleux qui résulte de la prolifération du tissu basal et qui est composé principalement de fibroplastes et de cellules fusiformes, tandis que les ieucocytes et les lymphocytes sont en décroissance.

Une zone périphérique forme une sorte de capsule autour du foyer d’inflammation qui renferme du tissu conjonctif et des fibres collagènes en grand nombre.

Nous insistons donc sur le fait que les cellules épithélioides augmentent d'autant plus que l’on se rapproche de la périphérie, alors que les éléments leucocytaires et lymphocytaires diminuent; ce fait est aussi caractéristique pour notre cas de blastomycose que pour les Actinomycoses en général, et la structure histologique des microabcès inflammatoires, relatifs à notre cas, se distingue donc nettement du nodule tuberculeux. Tandis que dans le tubercule miliaire les cellules épithélioïdes se trouvent en nombre élevé vers le centre du nodule et les cellules lymphocytaires et leucocytaires logent vers les parties périphériques, nous constatons dans notre cas de blastomycose un arrangement cellulaire inversement dirigé et rappelant étroitement la disposition du nodule actinomycosique.

D'autre part, la structure tout entière des nodules examinés démontre, qu’il ne s’agit pas ici d’une tumeur, mais bien d’une lésion inflammatoire très prononcée.

Nous pouvons donc déjà, par l'examen histologique, rejeter le diagnostic de syphilis, étant donné la présence de très nombreux polynucléaires à noyau polymorphe. La tuberculose s’élimine du fait de l’arrangement inverse de la constitution du nodule; le pronostic de cancer ne tient pas, étant donné le processus inflammatoire des lésions.

Etude du parasite: Afin de poser un diagnostic définitif, nous avons pratiqué avec toutes les conditions que réclame une asepsie rigoureuse une incision profonde dans la pustule ulcérée du bras; au moment de ce prélèvement,

cette pustule présentait un aspect élliptique surélevé de la grandeur d’un petit œuf de poule: la couleur était rougebleuâtre: cette lésion était nettement délimitée, entourée de tissu cutané sain, dont la peau était ridée et tendue. L’incision pratiquée, nous avons procédé à l’ablation partielle de la tumeur, en prélevant dans la zone profonde; c'est à partir de ce prélèvement, qu’ont été pratiqués les examens directs et les ensemencements.

Examen microscopique: Les particules pathologiques prélevées ont été broyées aseptiquement et l’émulsion ainsi obtenue a servi à la confection de frottis et de préparations entre lame et lamelle à l’état frais.

Ces préparations ont été colorées au moyen de coloralions vitales au bleu de méthylène aqueux et au Sudan III d’un côté, au bleu de méthylène de LOEFFLER; par la méthode de SCHUMACHER de l’autre.

Une autre portion des prélèvements a été fixée et dégraissée dans le baïin dégraisseur-fixateur suivant:

Acide acétique cristallisé : 7,5 Formol à 40% noie. 5 Alcool à 90° 1479 Ether 1e. 75

On laisse en contact pendant 12 heures; on décante et on lave à l’eau. On traite ensuite le matériel pathologique dégraissé et fixé par une solution de potasse à 30% pendant 2 à 10 minutes; on lave à l’eau et on colore pendant une minute au moyen du violet de gentiane phéniqué. La préparation est lavée et mordancée par le liquide de LuGoL pendant 30 secondes; on lave à l’eau et on décolore par l’alcool acétone pendant deux minutes; on contre-colore la préparation au moyen de la solution suivante:

Solution saturée d’éosine dans l'alcool SCAN |

Alcool absolu etc

On lave la préparation au moyen de lalcool absolu; on passe au toluène et on monte dans le baume de Canada.

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Les préparations effectuées au moyen du matériel frais de même que les préparations fixées, nous ont montré l’organisme à forme blastomycétique caractérisé par des éléments ronds ou ovoïdes, mesurant en moyenne de 5y sur 5 w ou de 3y, 5 sur 7 y. Aucun élément mycélien ou pseudo-mycélien n’a pu être observé. Rarement nous avons pu voir des éléments en forme de courtes chaînettes constitués par trois ou quatre globules étirés d’un côté et donnant l'impression d’une forme Scopulariopsis ou Monilia. Dans les préparations entre lame et lamelle, au moyen de matériel frais et par des colorations vitales, nous avons pu déceler quelques corpuseules ronds ou elliptiques, se colorant en rouge à l’intérieur du cytoplasme des macrophages. Mais il nous est impossible ici d'assurer que ces éléments appartiennent bien au parasite vu leurs dimensions réduites et leur difformité. À part ces formes fungiques, les frottis montraient la présence de bactéries appartenant aux Staphylocoques pyogènes.

Aspect des cultures: Une partie du matériel pathologique prélevé a été employée pour pratiquer des cultures; celles-ci ont été effectuées sur deux séries de milieux; l’une destinée à être placée à l’étuve à +18°, l’autre disposée à +37°. Les différents milieux employés ont été les suivants:

Milieux alcalins: Bouillon de viande, Bouillon glycériné, Jus de pomme de terre glycériné gélosé, Sérum coagulé.

Milieux acides: Liquide de RAULIN, milieu de RAULIN gélosé, Jus de pomme de terre glycériné gélosé acide, Milieu de SABOURAUD maltosé et de SABOURAUD glucosé, Milieu de MAYER, pomme de terre et carotte acide.

Les milieux alcalins, au bout de trois jours, ont décelé des cultures de Staphylococcus citreus qui a montré le plus de luxuriance sur le milieu sérum coagulé. Mais sur le même milieu nous avons constaté à la même période l’apparition de colonies duveteuses et blanchâtres qui ont bientôt envahi presque complètement le milieu de culture, étouffant pour ainsi dire la bactérie.