V. — Muscles diducteurs

Ptérygoïdien externe : un seul: : de dehors en

dedans.

Piérygoïdien interne + : de aie en LPS

Masséter — : de dedans en dehors.

Innervation des muscles moteurs de la mandibule :

Nerf maslicateur, branche motrice du trijumeau (sauf Ô les genio-hyoïdiens et les sous-hyoïdiens innervés par le grand hypoglosse).

Nous avons dit, qu’à l’état de repos, le tonus normal et synergique des muscles moteurs de la mandibule assurait son maintien en position normale, à la fois dans le sens vertical, dans le sens antéropostérieur et dans le sens latéral. Il en est de même dans les mouvements divers de la mandibule et en particulier dans le mouvement d’abaissement et de propulsion qui le précède. On comprend done aisément comment toute lésion unilalérale d’un de ces muscles moteurs, retentissant sur le fonctionnement de ce musclé peut entrainer 5pso facto, par suite de la rupture de cette synergie musculaire, des déplacements anormaux de la mandibule et en particulier l'apparition de latéro-déviation dans l'ouverture büccale. Dé. ihême à l'état statique, dans l'occlusion, cette même rupture de l’état d'équilibre musculaire nécessaire à assurer la position normale du maxillaire inférieur, peut entraîner également des anomalies de position et spécialement des latéro-déviations.

Or, dans cet ordre d'idée, il est facile de concevoir, conformément d'ailleurs aux données de la clinique et aussi de l’anatomie pathologique que, puisqu'il s’agit avant tout d'actions musculaires, le fonctionnement du muscle ou des muscles qui produit le déséquilibre responsable de l’apparition des latéro-déviations soit troublé de façon différente et jusqu’à un certain point opposé. Dans un premier groupe de faits, l’action d’un musele, du temporal gauche pour fixer les idées est supprimée ou très diminuée, et il s’agit dans ce cas soit de section complète de ce muscle où de son tendon d'insertion principal à l’apophyse coronoïde en un point de son trajet — ou d'une destruction plus ou moins étendue de la massé musculairé — ou encore d'une atrophie plus où moins complète, ou enfin d’une véritable paralysie partielle ou totalé, en rapport avec une section ou une attrition importante d’un de ses nerfs moteurs,ou exceptionnellement du tronc d’origine de ces nerfs (maxillaire inférieur). Dans ce cas, il s’agit d’une rupture unilatérale de la synergie musculaire par défaut : c’est au point de vue pathogénique le mécanisme le plus simple représenté anatomiquement et schématiquement par là section complète du muscle sur son trajet. |

Mais dans un autre groupe de faits, le trouble fonetionnel que l’on observe est d'ordre opposé : un groupe musculaire ou un muscle, le masseter droit par exemple a été atteint par deux ou trois éclats d’obus de petit volume qui sont venus se loger dans lépaisseur de ses fibres musculaires soit près de ses insertions inférieures, soit au-dessous de l’arcade ‘sygomatique. Tous les symptômes cliniques montrent que ce masseter est contracture et l’on observe

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lapparition d’une latéro-déviation homonyme accompagnée d’une constriction serrée des mâchoires.

Dans les cas de ce genre, le masseter droit n’a pas

été sectionné, il ne présente ni atrophie, ni paraly-

sie, et sa contracture intense. au cours des tentatives

doucement pratiquées d'ouverture buccale, montre que si la synergie musculaire bilatérale est détruite, c’est au profit du côté droit, côté lésé, grâce à l’action exagérée de ce masséter droit, Dans les cas de ce genre, c'est donc par excès, dans le fonctionnement du muscle lésé (4y-permyotonie), et non plus

par défaut que la Synergie musculaire est troublée |

et qu'apparaît la déviation mandibulaire caractéristique. SRE

Cette distinction générale faite entre ces deux séries opposées de fait, il y a lieu de préciser d’une part le

siège des lésions le plus fréquemment rencontrées et

d'autre part la näture de ces lésions capables de pro-'

voquer un trouble fonctionnel dans le dynamisme ou même la statique mandibulaire.

A. — Lésions des muscles masticateurs.

Parmi les groupes musculaires capables de mouvoir la mandibule, le plus important au point de vue de la mécanique de cet os est sans contredit le groupe des masticateurs, c’est-à-dire le temporal, le masseter et les ptérygoïdiens interne et externe. C’est aussi tout naturellement les lésions portant sur le groupe des masticateurs qui entraînent le plus souvent le syndrome latéro-déviation que nous avons envisagé.

Ces lésions portent par ordre de fréquence sur le masséter, le tempotal, le ptérygoïdien interne, le ptérygoïdien externe.

a). — MAsséËTER

Par sa situation superficielle, LE MASsETER est en effet de tous le plus exposé. De plus, dépourvu, à l'inverse des autres masticateurs de protection osseuse, il-est souvent intéressé, sans lésion osseuse : sous-jacente. Ici, comme toujours deux séries de cas peuvent se présenter aboutissant au trouble Fons nel par défaut ou par excès.

«) Latéro-déviations en rapport avee un trouble fonctionnel par défaut (tYpe : section complète du muscle).

Dans la première série aboutissant à la suppression physiologique du muscle, il peut s’agir d’une section complète (cas typique) on conçoit que le fait puisse se produire, un projectile tangentiel à la face, à trajet antéro-postérieur sectionnant le muscle à sa partie moyenne, à égale distance de ses insertions malaires et mandibulaires, nous avons vu le cas,sans aucune lésion osseuse concomitante.

D’autres fois, la zone d’attrition est située au niveau des insertions, très fréquemment au niveau des insertions supérieures à l’arcade zygomatique, avec destruction partielle ou rarement totale de cette arcade ou même de la totalité de l’os malaire (nombreuses . observations), le projectile réalisant ainsi une sorte de . désinsertion traumatique, sinon complète, du moins suffisante pour entraîner des troubles dynamiques mandibulaires. Plus rarement, la désinsertion pourrait porter sur les insertions mandibulairès inférieures et le fait s'explique facilement, car ces insertions

étant réparties sur une surface fort vaste de la branche montante, leur destruction traumatique entraînerait presque fatalement une fracture de la branche montante ou de l’angle : pour notre part nous n'avons à jamais observé de cas semblable. Quelle que soit la hauteur à laquelle porte la section du musele ou sa destruction partielle, le résultat est le même au point. de vue physiologique : le masseter droit ou gauche n’agit plus, la lésion observée aboutit à la suppression fonctionnelle du muscle. .

Quels sont done les résultats de cette suppression fonctionnelle ? C’est précisément l'apparition d'une latéro- déviation mandibulaire du côté opposé à la lésion, d’une latéro-déviation alterne. Le mécanisme de la production de cette latéro-déviation est désormais facile à expliquer et nous reprendrons à ce sujet ce que nous disions avec le D: Achard dans notre mémoire de 19147 à propos du temporal: « De la section ou de la paralysie d’un masséter, il résulte un déséquilibre dynamique, plus rarement statique, puisque en supposant le masséter du côté opposé absolument sain, il exercera seul désormais son action sur la mandibule. Or, on sait que dans l’abaissement de la mâchoire, les muscles abaïsseurs qui agissent en prenänt point d'appui sur l’os hyoïde préalablement immobilisé par la mise en tension des museles sous-hyoïdiens, ont à lutter contre l’action tonique des élévateurs qui s’allongent, se tendent, à mesure que la mâchoire s’abaisse.

« Si cette résistance, si ce tonus des dés deun est égal des deux côtés, le maxillaire inférieur s’abaisse verticalement, vienne au contraire à être supprimée ou tout au moins diminuée la force antagoniste dévejoppée par un des deux groupes droit ou gauche, il

RTS

est évident que la mandibule est attirée au fur et à mesure qu'elle s’abaisse du côté sain, par suite de la prédominance de l’action antagoniste des élévateurs de ce côté. » |

I y a lieu d’ajouter de plus, en ce qui concerne le masséter que son action tonique ne s'exerce pas pour chaque muscle pris isolément, suivant la verticale, mais très légèrement de dedans en dehors, en même temps que de haut en bas, ce qui contribue encore | dans cette action tonique isolée à produire la latérodéviation du côté sain, la latéro-déviation alterne.

Mais en dehors de la section plus ou moïns complète du muscle, d’autres lésions de même ordre sont capables de produire le même phénomène. C’est LA PARALYSIE DU MUSCLE ET SON ATROPHIE, lésions qui d’ailleurs sont souvent associées. La paralysie isolée du muscle masséter est toujours d’origine traumatique, elle est en rapport avec une lésion du nerf massétérin, en général au niveau de l’échanerure sigmoïde. Un cas en a été publié par Imbert et Réal (1), s’accompagnant d’atrophie du muscle et fait intéressant, d'une légère déviation latérale, que les auteurs rapportent, il est vrai, à des lésions ostéo-articulaires peu marquées de l'articulation temporo-maxillaire. Ce cas est d’ailleurs d'analyse complexe, car le masséter du côté opposé, dont la saillie était accentuée avait vraisemblablement été lésé par un orifice d’entrée situé sous l’os malaire, et le syndrome ‘s’accompagnait de constriction des mâchoires.

Mais cette paralysie isolée est rare, et plus fréquemment on observérait une paralysie portant sur

1. Imbert et Réal. Les lésions des troncs nerveux dans les traumatismes maxillo-faciaux par coup de feu.La Restauration maxillo-faciale, , mars 1918, p. 102.

ds M. ces

tout le groupe des masticateurs d’un même côté. Il s’agit dans ce cas, soit d'une lésion d’origine traumatique, soit de processus pathologiques en rapport avec des lésions méningées. Dans le premier cas, traumatisme, Pour que la paralysie masticatrice unilatérale soit présente, il faut une section ou une paralysie du nerf maxillaire inférieur : une observation en a été publiée par Imbert et Réal({), mais elle | s'accompagnait d’une fracture de la branche montante du côté lésé et le syndrome en était partiellement modifié. PM

Enfin dans deux autres observations publiées, la paralysie du masséter fait partie d’un syndrome anatomo-clinique de paralysie unilatérale du trijumeau. |

De ces cas, retenons pour ce qui nous occupe la paralysie complète des muscles masticateurs d’un seul côté, avec les troubles Statiques et dynamiques du maxillaire inférieur que nous nous attachons à mettre en évidence. | |

Dans un de ces deux cas (2), il s’agit d’une paralysie totale du trijumeau droit, consécutive à une méningite cérébro-spinale ; les auteurs notent en particulier l’aplatissement de la face du côté droit, l’atrophie des muscles temporal et masséter droit avec suppres- sion des réflexes à la percussion et au point de vue électrique, réaction de dégénérescence partielle. A l’état de repos, pas de déviation de la mâchoire inférieure, « mais dès que le malade ouvre la bouche, le menton est entraîné du côté paralysé (3)». Nous re-