Id. loc. cit

2. Testud et Marchand. Paralysie totale du trijumeau consécutive à une méningite cérébro-spinale. La Presse médicale, 27 janvier 1919.

3. On remarque que la déviation $e fait ici du côté paralysé et non

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connaissons là le symptôme caractéristique des lésions que nous envisageons ici.

Dans ce cas, où les signes sont au maximum, étant donné la paralysie totale du trijumeau, la force de. consiriction des mâchoires est très diminuée du côté

droit et les muscles masticateurs du côte gauche présentent au contraire unehypertrophie compensatrice. Enfin, troubles objectifs de la sensibilité hyperthésie dans toute la zone du trijumeau droit, et phénomènes douloureux provoqués par la pression en divers points et en particulier sur la région massétérine. Nous avons tenu à rapporter l’analyse sommaire de celte observation, mais il est inutile d’ajouter qu’un tableau clinique aussi ‘complet est absolument exceptionnel.

Une autre observation a été ÉTAT RES par Halbron (1) dans ce cas il existait une paralysie faciale droite ancienne avec hypertrophie du maxillaire supérieur et inférieur, et dans l’ouverture buccale, « on constate que le maxillaire inférieur ne se porte pas directement en bas, mais subit un certain mouvement de translation autour de l'articulation temporomaxillaire droite, le menton est ainsi porté en avant et à gauche », c’est-à-dire du côté sain ou tout au moins non paralysé. L'auteur explique cette déviation en faisant intervenir une paralysie du trijumeau, s’accompagnant de troubles paralytiques dans les

du côté sain, ce qui est contraire à la règle générale des latéro-déviations pour les élévateurs, mais la paralysie porte ici non seulement sur les élévateurs, mais encore sur les abaisseurs d’un côté, et aussi sur le ptérygoïdien, aussi le mécanisme est-il complexe, nous l’envisagerons ultérieurement.

1! Halbron. Paralysie faciale ayant entraîné des mo UidaHios dans le développement des maxillaires, Revue de Stomatologie, n° 7, p.468,

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muscles masticateurs du côté droit, paralysie du trijumeau qui aurait pu se produire par un processus méningé, au cours de la longue suppuration de Ja Caisse du tympan droit dont à été atteinte autrefois la malade. Mais l'analyse du cas est rendu for complexe par l'existence concomitante d’une constriction assez serrée des mâchoires en rapport avec une, angine récente, de même que par la présence d’une paralysie faciale droite. Reténons seulement que la déviation était ici de l’ordre des latéro-déviations alternes, vers le côté Sain, et que l’auteur semble considérer le fait comme symptomatique d’une paralysie masticatrice unilatérale du côté opposé. Nous y reviendrons bientôt.

Enfin, la paralysie masticatrice unilatérale peut ètre réalisée chiturgicalement, à la suite de la section du nerf maxillaire inférieur, intervention aujourd’hui un peu passée de mode dans le traitement de la névralgie du trijameau et avantageusement remplacée par les ‘injections neurolytiques (tronc du nerf maxillaire inférieur) dans lesquelles on peut voir survenir le même syndrome de paralysie masticatrice, bien qu'un peu atténué et surtout moins persistant. Comme les résultats thérapeutiques de ces injections elles-mêmes, il serait intéressant dans ces cas de noter s’il existe, comme \c’est probable, une latéro-déviation mandibulaire, soit vers le côté sain, soit du côté paralysé, les auteurs qui ont publié des observations suür ce sujet ont généralement négligé de rechercher ce symptôme intéressant. Sicard parle seulement d’une gène provoquée de la fonction masticatrice, avec mise en cause des mouvements de diduction, mais il ne précisé pas l’existence ou le sens d'une latéro-déviation.

En dehors de ces cas complexes, dans lesquels nous l’avons dit la paralysie unilatérale du masséter n’est qu’un des éféments du complexus symptomatique, le processus de suppression physiologique du muscle peut encore être réalisé dans quelques cas d’'atrophie musculaire sans lésions nerveuses du nerf massétérin ou de son tronc d'origine. Ces atrophies unilaterales massétérine et ' temporale s’observent fréquemment chez certains blessés des mâchoires atteints de lésions graves et dont la mastication se fait mal, mais elles sont presque toujours en rapport avec une fracture latérale concomitante d’une branche horizontale ou d’une branche montante, et par conséquent les déviations mandibulaires que l’on peut ici observer n’ont plus la mème signification physiologique, puisque la présence de ces fractures détermine par elle-même des latéro-disto-déviation du côté lésé. Il n’existe pas de cas d’'atrophie unilatérale, sans lésion nerveuse et sans fracture latérale.

Tei est l'analyse anatomo-pathologique et pathogénique des faits dans lesquels le masséter présente des lésions telles que son action physiologique soit supprimée d’un côté seulement, aboutissant à la latéro-déviation alterne, exceptionnellement dans l’occlusion, habituellement dans l’ouverture.

G). — Latéro-déviations en rapport avec un trouble Jonctionnel par excès. Type : contraclure hypermyotomique.

Dans le deuxième groupe de faits, l’action tonique et dynamique du masséter est au contraire exagérée unilatéralement, et il y a lieu d’étudier à ce point de vue, comme dans le cas inverse de diminution de sa

\ Re \ EN OE puissance musculaire, la nature des lésions et le mécanisme de production des latéro-déviations qui en sont la conséquence. . ss Iciencore les lésions observées sont variables. D'une façon générale on peut dire pour abréger notre exposé, que ce sont ici sensiblement les mêmes lésions que celles que l’on observe dans la constriction des mâchoires d’origine massétérine, et d’ailleurs dans celle variété de faits, la constriction accompagne pour ainsi dire toujours la latéro-déviation. Tout ce qui a été décrit au sujet de la constriction peut donc s’appliquer à la latéro-déviation qui dans ce cas est, comme il est facile de le prévoir une latéro-déviation homony me où directe, c’est-à-dire se faisant du côté lésé. Supposons en effet un masséter droit contracturé, hypermyotonique pour une cause quelconque, le masséter ganche étant intact, ainsi que le reste de la musculature motrice du maxillaire inférieur, et ne participant pas d’une facon réflexe où autrement à l’hypermyotonie uniquement localisée au masséter droit. Du fait de la contracture de ce muscle et par: son action hypertonique, il exerce au cours du mouvement d'ouverture buccale, une résistance considérable à l’action des abaisseurs et c’est précisément celte action qui entraine la limitation de l’ouverture buccale ou constriction plus où moins marquée des mâchoires. Mais de plus, cette augmentation de résistance est unilatérale et située à droite, et la clinique montre dans ce cas, en conformité avec les lois élémentaires de la dynamique, que le maxillaire inférieur en s’abaissant doit se portier vers la droite. De plus si, lorsque les deux masséters sont sains, ils ne se Contractent guère au cours du mouvement d’abaissement de la mandibuüle, il n’én est pas de même

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dans le cas d’hypertonie musculaire. Il est facile de constater dans ce cas que dans le mouvement d’ouverture, la contracture du masséter droit lésé est beaucoup plus considérable qu’au repos et il est souvent le siège de vives douleurs, en particulier au niveau de ses insertions supérieures. Qu'il agisse d’ailleurs par une simple action hypertonique ou par. une contraction véritable, le résultat mécanique est le même; c’est la déviation latérale droite, soit qu'ils’agisse d'une simple augmentalion de la résistance, soit d’une traction active exercée dans ce sens. Et à ce sujet, nous ferons remarquer, comme dans le cas de latéro-déviation alterne, que le masséter élant non seulement un élévateur direct, mais encore légèrement diducteur (de dedans et dehors) et très légèrement propulseur, son action de déviation latérale en est un peu augmentée, en mème temps qu'il y a une TRÈS LÉGÈRE PROPULSION EN AVANT. Ces faits sont conformes à l’observation clinique et nous en rapporions de nombreux exemples.

Toutes les lésions susceptibles de donner lieu aux phénomènes de constriction sont susceptibles, nous l’avons dit, de donner lieu à la latéro-déviation directe, en particulier en ce qui concerne le masséter : soit projectile inclus dans la masse des fibres musculaires (obs. XII), soit profondément, soit seulement situé au contact de ces fibres, soit foyer d’ostéite au niveau des insertions angulaires et surtout zygomatiques, phénomènes de mrosite. Ces contractures inflammatoires, suivant la nomenclature de Frey ou bien processus cicatriciel au niveau d’une blessure ancienne du muscle, portant en particulier sur les insertions supérieures (obs. XIII) ou à sa partie moyenne (obs. VII). Ces cas de sclérose cicatricielle

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plus ou moins marquée sont ici d’une fréquence extrème et nous en rapportons plusieurs exemples, où les lésions portent parfois sur un territoire étendu de la zone massétérine:

Les lésions de ce genre où le processus inflammatoire de myosité aboutit en définitive à la transformation scléro-cicatricielle du masséter peuvent servir d'étape de transition entre les latéro-déviations d’origine musculaire et celles qui sont d’origine cicatricielle. Dans la plupart de ces cas, il faut bien le dire, d’ailleurs, il s’agit d’un processus mixte où non seulement le muscle, mais encore les tissus de voisinage sont en cause. Mais d’autres fois, il semble à l'examen clinique,'que les lésions constatées sont de minime importance, et ceci nous amène à parler du groupe des contracturés fonctionnels de Frey, analogues à la forme hypermyotonique décrite par Imbert et Réal, en analogie, avec les contractures que l’on observe au niveau des membres. A ce propos, Imbert et Réal. sont muets en ce qui concerne dans cette forme de constriction la possibilité de latéro-déviation.

Frey affirme au contraire que « dès que le blessé peut écarter un tant soit peu ses maxillaires, jamais il ne présente le moindre degré de latéro-déviation ; or, on sait combien la latéro-déviation généralement du côté traumatisé, est fréquente dans les trois précédentes catégories de trismus » (Articulaires et Perioarticulaires — Cicatriciels et Scléreux — Contracturés inflammatoires). Nous sommes parfaitement d'accord avec M. Frey en ce qui concerne la fréquence de la latéro-dévialion dans des formes de constriction et nous avons noté dans notre mémoire de 1917, cette coïncidence, facilement explicable au point de vue pathogénique, comme nous venons de

Da = 51 — le voir. Mais nous ne pensons pas qu'il soit impossible de constater la latéro-déviation dans les contractures fonctionnelles. Il est vrai qu'il est difficile de donner, au niveau des mâchoires, comme au niveau des membres une définition exaete de ce terme, et l’on sait les innombrables discussions pathogéniques qui se sont élevées à ce point de vue — discussions qui d’ailleurs sont encore loin d’avoir fait la lumière, les opinions des neurologistes étant à cet égard souvent très diverses et mème opposées. Quoi qu’il en soit dans le groupe des contractures fonctionnelles, Frey range certainement (puisqu'ils ne peuvent entrer dans aucun des trois autres) les pithiatiques, les persévérateurs, les insincères. Or dans cet ordre de faits il nous a été donné d’observer avec le D° Achard un cas que'nous avons déjà rapporté. « À lexamen clinique. on constatait en effet à la fois dans l’occlusion et dans l’ouverture buccale, une latéro-déviation manifeste avec comme conséquence une perte partielle de l’articulé dentaire. Spontanément, on n’arrivait pas à obtenir une occlusion correcte et le blessé reproduisait en ouvrant et en fermant la bouche une latéro-déviation toujours identique (accompagnée de constriction). Il se plaignait naturellement que sa mastication était fort gènée. Ce blessé fut envoyé à la radiographie pour la recherche des lésions possibles du maxillaire inférieur ou d’inclusion de corps étranger au niveau des masticateurs ; les épreuves radiographiques de face et de profil ne révélèrent aucune lésion osseuse, ni -aucune trace de projectile, mais par contre, on put voir sur l’épreuve de face l’image des dents en articulé absolument normal. Mis en présence de ce document irréfutable le blessé n'insista pas, la latéro-

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déviation disparut et nous PRE l’'évacuer sans tarder sur son dépôt.» :

Cette observation montre que la latéro- déviation peut parfaitement être simulée, il n’y a donc pas lieu, quand on la constate chez un blessé de la face d'éliminer de premier abord le pithiatisme. Le compte rendu du Congrès dentaire interallié cite en outre (p. 628, t. I), un cas de déviation du maxillaire inférieur, « par propulsion bicondylienne d’origine psychique vraisemblablement simulatrice au début», la réduction à la main n'étant possible que par surprise. Il ne semble donc pas que l'on doive considérer la latéro-déviation comme forcément absente du tableau clinique, dans le groupe mal défini des contracturés fonctionnels où des hypermyoloniques, atteints de constriction, même les cas de similation pure et simple mis à part. Cependant, pour que Ja latéro-déviation se produise, le trouble hypermyotonique devant être unilatéral, lorsqu'on se trouve en présence de cette déviation mandibulaire, il est bien certain qu’il ÿ a lieu de penser d’abord à une lésion organique actuelle ou ancienne.

Ce n’est pas ici le lieu d’ailleurs d’insister sur le mécanisme intime de la contracture fonctionnelle et sur ses modalités, car c’est là, nous l'avons dit, une question de pathologie générale qui est loin d’être encore résolue : il nous suffit d’en avoir signalé les quelques points se rapportant aux faits cliniques limités qui nous occupent.

Nous avons donc vu quelles sont les lésions et les troubles fonctionnels portant sur les muscles masséters susceptibles d’entrainer l'apparition des latérodéviations homonymes ou alternes ainsi que le mécanisme de la production de ce phénomène. Nous

avons suffisamment insisté au sujet de ces muscles sur les questions connexes qui se posaient pour être

plus bref en ce qui concerne les autres muscles masticateurs. |

b) TEMPORAL

x) Latéro-déviations par défaut.

Après les masséters, ce sont les temporaux, rela- : tivement superficiels également qui sont le plus souvent en jeu dans l’apparition des latéro-déviations mandibulaires (5 cas sur 20 parmi ceux que nous rapportons). Comme pour le masséter, différentes variétés de lésions peuvent s’observer qui se réduisent à deux types principaux : destruction, section, paralysie d’une part sclérose, contracture d’autre part. Parmi les lésions du premier type, celles qui entraînent l'apparition d’une latéro-déviation portant d’une façon presque constante sur le tendon d'insertion du muscle à l’apophyse coronoïde, s’accompagnant fréquemment de destruction partielle ou complète de l'arcade zygomatique, le tendon peut être sectionné par le projectile au-dessus de son insertion coronoïdienne, mais dans la plupart des cas que nous avons observés c’est au niveau même de cette insertion que porte la solution de continuité qui est réalisée par /a fracture de l’apophrse coronoïde. Or la fracture isolée de l’apophyse coronoïde est une lésion relativement fréquente et dont, pour notre part, nous avons observé un grand nombre de cas. Elle était, suivant les cas, totale ou partielle, partant à un niveau plus ou moins élevé de l’apophyse, mais souvent à sa base. Dans un certain nombre de cas, cette fracture ne s’accompagnait d'aucune déviation du maxil-