PAL NN

l'apparition de la latéro-déviation alterne de la man-

dibule, par un mécanisme absolument analogue (obs. XX) de mème que l'état hypermyotonique, la contracture unilatérale provoque une latéro-déviation homonyme, c'est-à-dire vers le côté lésé (obs. XVIII et XX). Cependant quelques particularités intéressantes de la physiologie normale de ce muscle doi-

vent influer sur la modalité des latéro-déviations en. rapport avec les troubles de son fonctionnement.

Comme le masséter, mais beaucoup plus que lui, en même temps qu’élévateur de la mandibule, le ptérygoïdien interne est un MUSCLE PROPULSEUR, qui, en cette qualité peut agir sur le maxillaire pour le porter en avant, une fois le condyle abaissé, Le mouvement de latéro-déviation directe par exemple,en rapport avec

la contracture de ce muscle s’accompagnera donc,

comme le montre l’observation clinique, d’une ré- GÈRE PROPULSION de la mandibule (mésio-latéro-déviation).

Il y a lieu de noter d'autre part que le piérygoïdien interne, surtout élévateur, est également et accessoirement, mais plus que le masséter, un MUSCLE DIDUCTEUR. Mais à l’inverse du masséter, son action ne fait non pas de bas en haut et de dedans en dehors, maïs de bas en haut et de dehors en dedans. Cette action diductrice est naturellement beaucoup moins marquée que celle du ptérygoïdien externe, et dans la pratique elle n’est pas suffisamment accentuée pour venir, par son action tonique, au cours de l’abaissement de la mâchoire, contrarier les effets dus à l’action de la composante élévatrice dont l'action l'emporte de beaucoup sur celle de la composante diductrice. Là encore, comme pour le temporal et pour le masséter, c’est la latéro-déviation alterne que

l’on observe dans l’hypotomie et la latéro-déviation homonyme dans l’hypertomie.

d) PTÉRYGOÏDIEN EXTERNE

Comme le ptérygoïdien interne, ce muscle est plus rarement intéressé que le temporal et le masséter : il était en cause trois fois sur 20 observations sans fracture du maxillaire que nous rapportons plus loin. Sa situation profonde et son insertion sur le condyle maxillaire font en effet que les lésions de ce musele s’accompagnent presque toujours d’une fracture condylienne ou sous-condylienne. Dans certains cas cependant le muscle peut être lésé sans que le maxillaire inférieur soit touché, soit par un projectile venu transversalement du côté opposé (obs. IV) et n'ayant pas eu la force de poursuivre plus loin son trajet, soit par une balle venue d’en avant, de la région de l’os malaire et par un trajel antéro-postérieur, passant au niveau des insertions internes du ptérygoïdien externe (obs. IX) ou de sa partie moyenne (obs. VIII).

Quoi qu’il en soit du trajet du projectile, ici, comme pour les autres muscles masticateurs, il peut réaliser deux ordres de lésions, section (obs. VIII et IX) ou attrition entraînant l'apparition de la contracture. Aucun cas de paralysie isolée, d’origine nerveuse, du muscle n’a été publié, et d’ailleurs ce diagnostic est impossible à porter en clinique à cause de la situation profonde du muscle et de son rameau d’innervation. Nous avons observé en revanche deux cas de sections du muscle, équivalent au point de vue fonetionnel à sa paralysie, associée il est vrai à des lésions du ptérygoïdien interne. Comme pour les autres muscles masticateurs sauf les masséters, la paralysie uni-

latérale, d’origine nerveuse, n’est qu'un élément dans

la paralysie masticatrice unilatérale d’origine trauma-

tique ou méningée (paralysie de la V° paire, paralysie

du nerf maxillaire inférieur). Mais ce sont là des faits exceptionnels et moins intéressants que ceux où l’on

observe les lésions isolées que nous avons constatées

chez certains blessés de la face.

Quels sont ici les effets de la section ou de la contracture du ptérygoïdien externe ? Comme pour les autres muscles masticateurs, les symptômes observés sont naturellement en rapport avec la physiologie normale de ces muscles. Or, à l’inverse des autres masticateurs, les ptérygoïdiens externes ne sont pas des muscles élévateurs, mais avant tout des muscles diducteurs. Cela résulte de leur situation à peu près horizontale entre leurs insertions sphénoïdales, ptérygoïdiennes et tubérositaires antéro-internes et leurs insertions postéro-externes au col du condyle et au ménisque interarticulaire, les ptérygoïdiens sont donc à la fois des diducteurs de la mandibule et des propulseurs. Dans l’ouverture buccale normale, un mouvement de propulsion se produit tout d’abord, en rapport avec la contraction synergique des deux ptérygoïdiens externes, ces mouvements s'accomplissant dans l'articulation ménisco-temporale. En même temps que s’accomplit ce mouvement de propulsion, on voit se produire un léger écartement des arcales dentaires : c’est que le ménisque et avec lui le condyle doit pour se porter en avant descendre la pente du condyle temporal : le ptérygoidien externe n’agit donc pas sur l'articulation méniscomaxillaire (Poirier). Tel est le mouvement de propulsion déterminé par la contraction bilatérale des deux ptérygoïdiens.

Doi

Quant aux mouvements de latéralité ou de diduetion, ils sont sous la dépendance, comme on le sait, de la contraction unilatérale d’un des deux ptérygoïdiens externes (en dehors de l’action accessoire du masséter et du ptérygoïdien interne). D’après les données classiques, lorsque le ptérygoïdien droit se con- ‘tracte seul, le menton se porte du côté gauche ; le condyle droit se porte en avant et vient se placer au-

dessous de la racine transverse de l’arcade zygomatique, tandis que le condyle gauche pivote sur place dans la cavité glénoïde. Dans ce mouvement, le condyle droit en se portant en avant décrit un petit arc de cercle autour d'un axe vertical qui passerait par le condyle gauche, et inversement pour le côté gauche.

Ces données classiques que nous avons eru utile de rappeler le plus sommairement possible, nous aideront à comprendre le mécanisme des latéro-déviations imputables aux lésions d’un ptérygoïdien “externe droit ou gauche. Si le ptérygoïdien externe droit se trouve sectionné ou supprimé physiologiquement,que va-t-il se produire dans l’ouverture buccale? Dans le premier temps de l’ouverture,le ptérygoïdien externe droit va seul se contracter, et au lieu de produire la propulsion par action synergique avec le ptérygoïdien du côté gauche, il agira en réalité comme diducteur, et le maxillaire inférieur se portera du. côté gauehe, c’est-à-dire du côté lésé ; il s’agit donc bien ici, au premier temps de l'ouverture buccale, non pas d’une simple action tonique, mais bien d’une contraction du ptérygoïdien externe du côté sain qui produit une latéro-déviation vers le côté lésé,c’est-àdire une /atéro-déviation homonyme. De plus, dans ces cas de section unilatérale d’un ptérygoïdien externe, la propulsion n’existant plus du côté lésé, le

mouvement actif de diduction lui-même semble avoir perdu de son ampleur du côté lésé,mais il existe au moins partiellement grâce à l’action du masséter et surtout du ptérygoïdien interne du même côté, qui est de même sens que celle du ptérygoïdien externe, celle du masséier étant de sens opposé. Un exemple en est cité dans le compte rendu du Congrès dentaire, tome ÎI, page 631. Si l’abaissement du maxillaire se poursuit, le ptérygoïdien externe sain, le droit dans l'exemple choisi, n'intervient plus par une action directe, l’ouverture buccale se produisant désormais sous l’action des muscles abaisseurs maïs par son action tonique, ce ptérygoïdien droit continue à interveniret son action tonique s'exerceici, comme toujours, naturellement dans le même sens que sa contraction puisqu'elle n’est pas contrebalancée par l’action du ptérygoïdien externe gauche supprimé ; en conséquence la latéro-déviation homonyme se maintient et même s’exagère.

En cas de contracture du ptérygoïdien externe, à droite par exemple, les phénomènes sont de même ordre, mais de sens inverse. Ils ont été particulièrement bien étudiés, dans une observation relatée dans le Rapport mensuel du centre maxillo-facial de la 17° région (mai-juin 1918, D' Achard) et sommairement rapportés dans notre Mémoire de 1917(obs.IV). Pour éviter d’inutiles redites, nous prions de s’y rapporter et nous nous contenterons d'envisager ici le mécanisme pathogénique de la contracture ou de. l’hypermyotonie du ptérygoïdien externe. Au point de vue clinique, la contracture isolée du ptérygoïdien externe se traduit par trois symptômes principaux :

1° Latéro-déviation alterne : c’est-à-dire du côté sain, cette latéro-déviation se produisant soit seulé-

ment dans l’ouverture buccale (cas frustes) soit à la fois dans l’occlusion et dans l'ouverture (cas typiques);

2 Propulsion exagérée du maxillaire inférieur, accompagnant la latéro-déviation et contribuant puisqu’elle est d'origine unilatérale, à augmenter encore la difformité : |

S | 3° Rétropulsion de la mandibule impossible spon-

tanément, ainsi que le mouvement de diduction vers le côté lésé ; LEC

4° Constriction des mâchoires, en général très serrée, lorsque la contracture est intense.

La présence de ce syndrome clinique donne au blessé un aspect tout à fait spécial, avec asymétrie mentonnière marquée et projection du menton en avant ; cetle asymétrie ne s’exagère que peu dans l’ouverture, car celle-ci est extrêmement limitée.

Le mécanisme pathogénique de ce syndrome ty- :

pique est naturellement en rapport avec la physiologie du ptérygoïdien externe : nous en avons rappelé sommairement les éléments, ce qui nous permettra d’être très bref à ce sujet. La propulsion de la mâchoire en avant et vers Le côté sain (soit à gauche par exemple) est en rapport avec la contraction permanente, avec la contracture du ptérygoïdien externe droit lésé. A l’état de repos, bouche fermée, cette contracture agit seule pour produire la propulsion à gauche, le ptérygoïdien gauche sain exerçant alors une simple action tonique. Or, cette propulsion unilatérale, provoquant à elle seule une latéro-déviation alterne est encore augmentée dans ses effets de déplacement par l’action diductrice du ptérygoïdien contracturé qui s’exerce obliquement en avant et à gauche-et ajoute ses effets à ceux du mouvement de propulsion.

È re

« Ces déplacements sont commandés d’une part par le mode d'insertion de ce musele et d’autre part par la forme et l’étendue de la cavité glénoïde. L’insertion antéro-interne fixe étant plus basse que l’insertion condylienne mobile et postérieure, le condyle est d’abord attiré en bas, ce qui a pour effet immédiat le décalage des incisives par abaissement du maxillaire inférieur. Cet obstacle incisif disparaissant et l’action du ptérygoïdien externe contracturé persistant, le condyle de ce côté est attiré désormais uniquement en avant et en dedans, car les insertions internes et externes sont sensiblement alors sur le même plan horizontal. Le maxillaire inférieur suivant ce mouvement continue à être projeté en avant et à être dévié vers le côté opposé » (Achard).

Les limites de l’action du ptérygoïdien externe contracturé dans son mouvement d’antéro-latérodéviation seraient constituées pour cet auteur d’une part du côté lésé par le tubercule zygomatique, qui constituerait pour la course du condyle du côté lésé une barrière infranchissable et d'autre part du côté sain par la face postérieure de la cavité glénoïde du temporal. Or il ne nous paraît pas que dans le mouvement de diduction, le condyle du côté lésé vienne rencontrer le tubercule zygomatique, mais il passe en dedans de lui, au niveau de la racine transverse de lapophyse zygomatique, facilement franchissable, dont il reste d’ailleurs (à moins de luxation complète) partiellement séparé par le ménisque articulaire qui le suit au début de son déplacement. Quant à la barrière osseuse postérieure du côté sain constituée pour Achard par la face postérieure de la cavité glénoïde qui, s'opposant aux mouvements de rétropulsion, déterminerait une attitude fixe, on sait

Maurel 5

qu’elle est normalement Lan bites Nous pensons qu’en réalité, la limite d'action de la contracture du ptérygoïdien externe est constituée par la limite de tension de la capsule articulaire et de ses ligaments de renforcement. Il n'existe pas en effet, dans cette contraciure de iuxation véritable, et la capsule bien que très tendue n’est certainement pas déchirée ; nous pensons done que la tension des fibres capsulaires et ligamenteuses suffit à déterminer la limite d’action du ptérygoïdien contracturé, Quant à sa fixité, elle nous paraît en rapport avec la permanence de la contracture musculaire.

L’impossibilité de la rétropulsion du maxillaire 8 explique facilement puisque le condyle subluxé est immobilisé dans une position fixe par la contracture permanente du ptérygoïdien externe lésé, et que par conséquent et par cela même le condyle du côté opposé déjà reporté contre la face postérieure de la cavité glénoïde, n’a qu’une course postérieure très limitée. De même le mouvement de diduction du côté lésé est également impossible, par suite de la contracture permanente et de sens inverse du ptérygoïdien lésé et à cause des modifications articulaires. Reste à expliquer l'existence de la constriction très serrée des mâchoires, qui, à priori, ne semble pas devoir faire partie du syndrome, puisque le ptérygoïdien externe n’est pas un élévateur et que les élévateurs ne sont pas lésés.

« Le déplacement des condyles explique la constriction secondaire à la contracture du ptérygoïdien externe, car désormais, ils ne peuvent plus répondre aux conditions articulaires de projection en avant nécessaires aux De AS a à d’abaissement de la mâchoire.

té EN, HE

« En effet, les mouvements d’abaissement et de latéralité de la mandibule ne peuvent se combiner que dans les très étroites limites de la course condylienne, au delà desquelles ils agissent d’une façon inversement proportionnelle, c’est-à-dire que si les mouvements d’abaissement ont atteint leur extrême limite, les mouvements de latéralité sont impossibles, vu l’obstacle opposé par la barrière du tubercule zygomatique. Dans les cas de déviation laiérale extrème d’un même côté, les condyles ne peuvent plus être projetés en avant et les mouvements d’abaissement sont par cela même impossibles. C’esi: ce qui a lieu dans la contracture d’un ptérygoïdien externe seul et qui ne disparaîtra qu'avec la lésion de ce muscle » (Achard),

La contracture du ptérygoïdien externe était ici en, rapport avec la présence d’un projectile ou plutôt d’un fragment de projectile au niveau de ses insertions internes. Cette ‘pine irritative peut naturellement avoir une action analogue, si elle se rencontre à la partie moyenne ou externe du muscle. La transformation fibreuse au moins partielle du muscie, consécutive à une blessure ancienne pourrait également, avec quelques réserves, peut-être déterminer Papparition d'un syndrome analogue à la simple contracture. 1

Nous avons ainsi envisagé successivement les lésions et la pathogénie des latéro-déviations mandibulaires dans le cas où ces troubles sont en rapport avec les muscles masticateurs et nous avons vu, si l’on ramène les faits à un schéma que :

1° L’hypertonie (contracture)- unilatérale du masséter, du temporal, du ptérygoïdien interne entraîne l’apparition d’une latéro-déviation homonyme directe;