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intact et ne doit pas être rangée dans le mème groupe nosologique que les autres fractures de la branche montante interélévateurs supérieurs ou post-élévateurs.

Nous avons jusqu'ici envisagé le diagnostic diffé-

rentiel avec les fractures de la branche montante à la période d'état de ces fractures, c’est-à-direuntemps relativement court après leur production. Mais le diagnostic avec les latéro-déviations peut se poser à . une période plus avancée de leur évolution, ces fractures pouvant parfaitement dans des cas trop nombreux, laisser persister après elles des latéro-déviations mandibulaires, soit que la fracture se soit consolidée, soit qu’elle ait donné lieu à une pseudarthrose. Or l’évolution vers la pseudarthrose est particulièrement fréquente, en particulier lorsque la perte de substance est étendue, lorsqu'un traitement orthognatique correct n’a pas: été institué, ou lorsque la fracture a été méconnue au cours de son évolution.

Les symplômes des pseudarthroses sont assez analogues à ceux de la fracture à la période d’état et les moyens de diagnostic différentiel avec les latérodéviations simples sont à peu près identiques : il n’y a pas lieu d’y insister.

Dans les fractures consolidées en attitude vicieuse (à l'ouverture ou dans l'occlusion), le diagnostic différentiel ‘est plus difficile encore qu’à la période d’état de ces fractures, car certains signes font désormais défaut en particulier les modifications perceptibles dans le jeu du condyle du côté lésé ; de même le raccourcissement peut manquer et souvent en dehors des commémoratifs et de l’évolution de la blessure, seule la radiographie peut venir éclairer un

diagnostic forcément hésitant. Là en particulier, l’examen aux rayons X est une nécessité absolue, examen en dehors duquel les erreurs de diagnostic sont pour ainsi dire /a règle.

Tels sont les éléments du diagnostic différentiel avec les fractures de la branche montante. En présence d’un cas de ce genre, il est de toute nécessité de s’éclairer des résultats de l'examen radiographique. Nous avons, dans un mémoire publié en 1917 en collaboration avec les D‘ Achard et Daynés, longuement insisté sur la nécessité absolue de la radiographie systématiquement employée dans les blessures maxillo-faciales, et nous avons indiqué la technique employée dans les régions temporo-maxillaires et parties hautes de la branche montante. Ces méthodes permettent d'obtenir des épreuves très lisibles, où les lésions osseuses, si elles existent, sont facilement décelées. Le secours de la radiographie est dans ce cas un appoint précieux à un diagnostic clinique qui, dans certains cas, manquera de fermeté, et permet de porter à coup sûr un diagnostic précis : nous ne saurions trop engager à y avoir recours systématiquement. Les méthodes de radiographie stéréoscopique pourront également être utilisées avec profit.

Le diagnostic de fracture étant ainsi éliminé, grâce aux symptômes cliniques appuyés par un examen radiographique complet, on peut encore penser, en face d’une latéro-déviation mandibulaire survenant vonsécutivement à un traumatisme de la face et en particulier de la région temporo-maxillaire à une , luxation unilatérale ou une subluxation du maxillaire inférieur. Le diagnostic ne se pose pas évidemment avec la luxation unilatérale récente typique,

4 7 ÉLTRE Dre car si dans ce cas le menton est dévié du côté sain, signe capital, le blessé ne peut fermer la bouche spontanément, ce qui n’est pas le cas dans les la-. téro-déviations qui nous occupent, Mais on pourrait penser à une luxation permanente unilatérale ancienne, où l’on voit peu à peu la bouche arriver à la fermeture presque complète avec persistance de la latéro-déviation et modifications consécutives de l’articulé dentaire. Il y a lieu, dans ces cas, de s’entourer de tous les renseignements utiles au sujet des commémoratifs (bouche ouverte au début de l'affection), et d'explorer minutieusement la région condylienne lésée, en sachant d’ailleurs que la contracture du ptérygoïdien externe peut à elle seule réaliser, comme nous l’avons vu, une sorte de subluxation permanente de l'articulation temporomaxillaire, avec également propulsion du menton du côté sain. Mais dans ce cas, la présence d’une constriction serrée des mächoires, permet d’éliminer la luxation ancienne unilatérale.

Enfin la confusion pourrait encore être faite avec la luxation unilatérale récidivante du condyle, dont nous avons observé un cas très intéressant et typique, déjà rapporté en 1917. Dans ce cas, la luxation se reproduisait à chaque mouvement d'ouverture buccale, lorsque l’amplitude de celle-ci dépassait 20 millimètres, et s’accompagnait naturellement d’une latéro-déviation mandibulaire vers la gauche, côté sain. Mais si l’on étudiait attentivement la production du phénomène, on pouvait constater que :

1° Dans les premiers millimètres d'ouverture (inférieur à 20), il n’existe aucune latéro-déviation du maxillairé inférieur, quis'abaisse normalement ;

2° La luxation se produit brusquement avec un

bruit perçu par le clinicien, un ressaut brusque et une douleur ressentie par le malade au niveau de

l'articulation temporo-maxillaire, phénomènes très caractéristiques ;

3° La fermeture de la Rotébs est possible spontanément, mais elle entraîne un léger ressaut (moindre

que dans l'ouverture) et une douleur nouvelle ;

&° En plaçant les doigts dans le conduit auditif externe, il est facile de constater du côté subluxé ou luxé que le jeu du condyle n’est plus perçu, pendant la durée de la subluxation ; |

5° Enfin la déviation latérale du maxillaire infé-

rieur, s’accompagne d’une projection en avant, se produisant également brusquement.

On voit, par cette analyse détaillée du syndrome de la luxation unilatérale récidivante, que le diagnostic peut être fait avec Îles latéro-déviations simples, dont nous avons donné la symptomatologie, et indiqué les signes distinctifs.

Nous avons déjà envisagé les difficultés de diagnostic qui se posent avec les subluxations également permanentes réalisées par une perte de substance osseuse très limitée du condyle, cas dans lequel le diagnostic est forcément hésitant. Nous en avons rapporté un cas, où les signes distinciifs consistaient surtout en des modifications dans la perception du jeu du condyle lésé et une augmentation de l’amplitude des mouvements de latéralité du même côté. Dans ce cas, d'ailleurs, il y a lieu de noter que le ptérygoïdien externe est presque toujours sectionné au niveau de ses insertions externes, et que la latéro-déviation homonyme que l'on observe dans ces cas peut en partie ètre mise sous la dépendance de

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ce facieur pathogénique, en même temps que de la perte de substance osseuse. |

Dans l'étude de ces lésions toujours complexes de l'articulation temporo-maxillaire et des tissus voi-, sins, nous insistons à nouveau sur l'importance de l'examen radiographique, qui seul permet de poser, en ce qui concerne les lésions osseuses, un diagnostic précis. | su

Tels sont les problèmes diagnostiques qui se posent d'une façon habituelle chez les malades et surtout chez les blessés porteurs de latéro-déviations mandibulaires. Dans les cas très exceptionnels de paralysie massétérine, paralysie totale soit du nerf maxillaire inférieur, soit surtout du trijumeau, d’un seul côté, d’origine traumatique où NON, s’accompagnant de latéro-déviation mandibulaire, le diagnostic ne se pose pour ainsi dire pas avec la paralysie labio-laryngée de la paralysie bulbaire progressive ou de la sclérose latérale anyotrophique. Dans ces cas, en effet, la paralysie massétérine, d’ailleurs tardive, est double et s’accompagne de la perte également bilatérale des mouvements de diduction (Duchenre) ; la bouche est pendante, laissant s’écouler la salive, et les symptômes généraux rendent la distinction facile, ainsi que l’évolution de la maladie. De même, il n’y a pas lieu de rapporter l’atrophie massétérine ou temporale que l’on peut constater à une atrophie musculaire progressive, d'origine myopathique, car même dans le type à facies myopathique, les masticateurs sont toujours respectés. Mais, nous le répétons, ce sont là des syndromes dont le diagnostic ne se pose que dans les cas de paralysie masticatrice unilatérale partielle ou-totale, et encore tout à fait exceptionnellement:

— 9 — cl

. Dans la pratique, avant d’aborder l'étude du diagnostic étiologique, il faut encore penser à se mettre à l’abri d'une cause d’erreur qu’ilest intéressant de signaler : c’est la simulation. On sait, à ce point de vue, que le pithiatisme peut être un des éléments de la genèse des constrictions des mâchoires ; or ce symptôme est très fréquent chez les blessés porteurs de latéro-déviation, et la latéro-déviation elle-même peut parfaitement être simulée, comme nous avons eu l’occasion de le mentionner à propos de la pathogénie. Dans tous les cas, il y a donc lieu de vérifier si le phénomène se reproduit toujours, avec la même modalité et d’une façon fixe chez le même blessé, sans oublier l'examen des réflexes, celui du psychisme du blessé et l'examen radiographique qui a pu, dans un cas, déceler la supercherie.

IIT. — DracnosrTic ÉTIOLOGIQUE

Toutes ces causes d'erreurs étant éliminées, on est: donc assuré que l’on se trouve bien en présence du syndrome anatomo-clinique qui fait l’objet de cette étude : latéro-déviation mandibulaire sans solution de continuité, ni luxation du mandibulaire inférieur. Mais un autre problème reste encore posé et non moins important que celui du diagnostic différentiel, problème dont la résolution a une grande valeur au point de vue de la thérapeutique à envisager : c’est celui des facteurs qui sont en jeu dans la production de la latéro-déviation, et à ce point il est intéressant de préciser à la fois Le siège et la nature de la lésion ou du trouble fonctionnel en cause.

Pour y arriver, il faut s’entourer de tous les moyens

Maurel #

LRO

d'investigation que Pon a à sa disposition ; commémoratifs, examen clinique complet, examen radiographique, Nous ne reviendrons pas sur l'analyse détaillée de ces faits qui a été déjà faite plus haut ; nous nous contenterons de rappeler les faits prineipaux sur lesquels s’appuie le diagnostic :

1’ Enquête étiologique détaillée ;

2 Etude du trajet du projectile, repérage soigné

des orifices d’entrée et de sortie, s’il existe ;

3 Examen complet des cicatrices, de leur situation, de leur étendue, de leur consistance, de leur adhérence aux plans profonds ;

&o Examen objectif des muscles masticateurs, et en

particulier des plus accessibles, le temporal et le.

masséter, à la fois du côté sain et du côté lésé, permettant les comparaisons nécessaires. Recherche du

réflexe massétérin. Appréciation de la contraciure :

musculaire ou de l’atrophie possible avec hypertrophie compensatrice du côté sain ;

ÿ Recherche des points ou des phénomènes dou- -Joureux, soit spontanément, soit à la pression, soit au cours de la mastication et des mouvements de la mandibule ;

G° Etude de la sensibilité objective, en particulier dans le domaine du trijumeau et spécialement du maxillaire inférieur ; |

7° Examen des phénomènes moteurs, à la fois dans la sphère du facial et dans celle du trijumeau ;

8 Etude complète de la latéro-déviation mandibulaire,avec ses diverses modalités, dans l’occlusion et dans l'ouverture; accompagnée ou non de disto ou de mésio-déviation el surtout examen du sens dans lequel elle se produit envisagé par rapport aux lésions anatomiques constatées ;

% Recherche du maximum de l’ouverture buccale à cause de la présence très Réquenie de la constriction des mâchoires ; |

10° Examen des symptômes concomitants pouvant exister soit dans la zone cervico-faciale, soit hors de cette zone et au point de vue général ;

4 Evolution des lésions et des troubles fonctionnels observés ;

12° Examen radiographique soigné au point de vue non seulement du maxillaire inférieur, des régions temporo-maxillaires, de l’os malaire, de l’arcade zygomatique, du temporal, etc., mais encore au point de vue de la recherche et de la localisation d’une épine irritative et en particulier de projectiles inclus spécialement au niveau de la zone masticatrice.

13° Enfin examen des réactions électriques.

En ce qui concerne ces dernières, on utilise, ici, comme toujours, le courant faradique et le courant galvanique, et les résultats obtenus permettent jusqu’à un certain point de préciser le diagnostic, pour distinguer en particulier les lésions musculaires des lésions d’origine nerveuse, ces faits s'appliquant évidemment à peu près exclusivement aux muscles accessibles : masseter et temporal.

S'il s’agit d’une section musculaire, les deux bouts sectionnés sont excitables pour leur propre compte, mäis le mouvement de fermeture de la bouche ouverte au préalable, ne se produit pas.

Si le muscle est paralysé,en rapport avec une section ou une lésion nerveuse, que cette paralysie soit ou non accompagnée d’atrophie musculaire (période tardive), typiquement à la période d'état l’excitabilité au courant faradique du muscle est diminuée ; son excitabilité au courant galvanique est au contraire