A. BRULURES OCULAIRES DE CAUSE THERMIQUE

Les corps agissant par leur température peuvent être à l’état solide ou à l’état liquide.

a) Brûlures par les liquides. — Elles ne semblent pas être très fréquentes si l’on s’en tient au nombre d’observations publiées (de Bovis n’en signale que trois cas). En réalité ces lésions doivent être plus nombreuses que ne l'indiquent les statistiques mais comme généralement elles sont fort légères, les blessés n'étant que peu incommodés r'interrompent pas leurs occupations et ne se présentent pas au médecin. L’exquise sensibilité de l'appareil protécteur de l'œil met en-effet ce dernier à l'abri et il est. même très difficile d'en obtenir expérimentalement si l’on n'a pas la précaution de mâintenir les paupières fortement écartées.

Les dégats produits sont en relation directe de la température du liquide : à 100° l’eau projetée sur la cornée n’amène qu'une desquamation épithéliale très superficielle qui respecte l'intégrité de cette membrane ; l'huile à 180° détermine de petites escarres d’ailleurs bénignes avee un simple dépoli cornéen.

En tout cas, la marche de ces brûlures est fort simple

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et exempte de toute complication.

Il semblerait peut-être logique de placer les brûlures par métaux fondus avec les brûlures par les liquides : en réalité leur type clinique les en sépare nettement cg nous nous proposons de les étudier dans un chapitre spécial.

b) Brûlures par les solides. — Elles sont fréquentes puisqu'elles forment près de la moitié du nombre total des brûlures oculaires (45 %). Nous n’en sommes plus, en effet, au temps où Sichel père, ayant observé une brûlure produite par un morceau de fer rouge en prit le dessin et alla deux ans plus tard à la recherche de son malade afin de ne rien perdre de ce qu'il considérait comme une rareté. Les agents vulnérants peuvent être soit des pièces et parcelles métalliques chauffées, soit des débris inçan descents.

Nous distinguerons en pathologie oculaire quatre degrés de brûlures qui correspondent aux quatre premiers types individualisés par Dupuytren dans ses leçons cliniques sur les brûlures des membres. À un premier type correspond une atteinte légère de la couche toute superficielle de la membrane oculaire intéressée: dans un second type ap-' paraît la phlyetène ; dans un troisième la lésion est plus profonde sans intéresser cependant la totalité ou la plus grande partie de la membrane lésée ; enfin, dans un quatrième type, celle-ci est détruite en totalité sur une plus ou moins grande étendue.

Nous passerons successivement en revue les brûlures de la conjonctive, de la sclérotique, puis de la cornée.

1. Brûlures de la conjonctive. — Au premier et au deuxième degré, elles répondent au simple érythème de

la peau et à la formation de vésicules, La symptomatologie se résume à une simple rougeur conjonctivale et à la formation d’une phlyctène.

Dans les brûlures au troisième degré, apparaît une escarre de coloration jaune sale, pigmentée de points de carbonisation noirâtres, ou jaune clair, presque doré. On relève à la périphérie une collerette lactescente qui vorrespond à une couche d'épiderme desséché par rayonnement et que l'on peut enlever sous forme de fins 1ambeaux. L’escarre qui reproduit plus ou moins exactement la forme de l’objet vulnérant présente une surface rugueuse, desséchée, insensible. Au bout de quelques temps la conjonctive se vascularise surtout au pourtour de Ja plaque escarrotique, les couches nécrosées s’éliminent et il ne persiste bientôt plus au niveau de la brûlure qu’une opacité déprimée.

S'il s'agit de brûlure au quatrième degré, la memb, ane conjonctivale entière est intéressée et en raison de sa minceur, un traumatisme suffisant pour la détruire intéresse également la selérotique.

2. Brûlures de la selérotique. — Degré plus avancé de brüiure oculaire elles se présentent sous l'aspect de lésions du troisième et quatrième type. Le premier effet de la brûlure est de souder l'une à l’autre sclérotique et conjonctive et de ne constituer en somme qu'une seule escarre. Celle-ei aecuse des caractères spéciaux la séparant nettement de la simple brûlure conjonetivaie et rendant la confusion impossible. Sa coloration est en effet d’un blanc pur, mat, absolument opaque, au lieu de la teinte gris sale ou jaune que présente l’escarre conjonctivale. De surface rugueuse, elle devint bientôt lisse et polie par le

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frottement des paupières et l’action des larmes. L’injection, les petites hémorragies de voisinage apparaissent rapidement. Les phénomènes douloureux, vifs au début, cèdent bientôt ainsi que la photophobie et le larmoiement. La guérison cependant est lente car la sclérotique est peu vasculaire.

Dans la brûlure au quatrième degré, la coque oculaire avec toutes ses membranes peut être intéressée et dans ce cas la chute de l’escarre amène la mise à nu du vitré avec souvent, phlegmon consécutif.

3. Brûlures de la cornée. — Ainsi que pour la conjonctive, nous en trouvons quatre types : la brûlure de l’épithélium, la phlyctène, l’escarre et la destruction totale.

Les premiers cas de brûlures de l’épithélium cornéen n'ont été publiés qu’en 1887 et il semble que jusqu'à cette date elles aient été méconnues. Il s’agit toujours de corps métalliques portés à une température élevée, capables de mortifier l’épiderme cornéen en bloé et dont le contact est fort court de façon à ne pas agir plus profondément. L'aspect de la lésion est caractéristique.

On constate au niveau de la cornée, suivani la profondeur de l'atteinte, soit une teinte blanchâtre, un léger dépoli, soit une opacité saturée. La cornée offre alors une ccloration blanchâtre plus ou moins étendue que Gayet comparait à celle du blanc d'œuf euit.

Dujardin l'avait signalée sous le nom «d’exsudats alkuminoïdes de la cornée ». Cette tache, complètement insensible d'ordinaire, offre une surface grenue et érodée, quelques points colorés, et parfois des particules étrangères qui adhéraient à l’agent vulnérant. La douleur génénéralement est peu vive, la photophobie, l'épiphora peu

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accusés, mais la vision se trouve fortement diminuée, voire même supprimée par cette couche opaque.

Cet aspect si spécial ne dure guère que vingt quatre heures et la cornée a bientôt récupéré sa transparence. Il ne persiste guère en définitive qu’un très léger dépoli, et un peu de réaction conjonctivale.

L’affection, en somme, évolue rapidement vers la guérison et beaucoup de malades reprennent leurs occupations dès le lendemain.

Les brûlures cornéennes au second degré sont fort rares, et la constitution histologique de la membrane.nous l’explique fort bien. L'implantation solide de l’épithélium sur une couche conjonetive dense et épaisse comme la membrane de Bowmann s'oppose en effet au soulèvement épidermique qui constitue la phlyctène,

Par contre les brûlures au troisième degré sont plus fréquentes et elles figurent pour 76 pour 100 dans les statistiques de brûlures cornéennes.

Dès la brûlure la cornée blanchit, se dépolit, prend une teinte qui s’échelonne du gris bleuâtre nuageux au blane le plus pur, porcelainé. La sensibilité tactile de la zone ainsi nécrosée est sinon abolie du moins très fortement diminuée. 5 4

Comme généralement la conjonetive bulbaire n’a pas été directement intéressée en même temps, on ne voit pas se produire de chemosis mais simplement une vive hyperhémie. Les symptômes réactionnels sont peu marqués : la douleur vielente sur le moment disparaît fort vite, il n'y à pas de blépharospasme, quelquefois de la photophobie et un peu d'épiphora. L'acuité visuelle, aussitôt après l'accident, est très diminuée ou abolie.

Peu à peu le iravail d'élimination s'établit et toutes les régions voisines se vascularisent : les paupières se taméfient, l'injection périkératique devient intense. Cependant la surface de l’escarre se polit : en même temps il se fait une injection leucocytaire du tissu cornéen qui normale aboutit à la réparation de l’ulcération produite par la chute des tissus sphacélés et qui exagérée mène à la suppuration et au phlegmon.

Enfin, après un temps assez long, un mois et demi en moyenne un leucome apparaît à la place du traumatisme ancien.

Les prûlures au quatrième degré ne diffèrent des pré-

cédentes que par leur profondeur et au début leur aspect est analogue. C’est leur évolution qui permet de les individualiser. La cornée se sphacèle en entier, l'œil dès lors est ouvert et exposé aux infections et l’aboutissant fatal ‘it le pnlegmon. Fort heureusement ces brûlures sont rares et leur pourcentage d’après. de Bovis, n’est que de 2,5 pour 100.