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De nombreuses variantes de tannage virent alors le jour et il ne fut pas de médecin qui dès lors, s'inspirant du même principe, ne cherhât à trouver le produit idéal auquel surtout il pourrait attacher son nom.

C’est ainsi qu’on vit une méthode de coagulation par le perchlorure de fer à 5 %, maïs l'application s’avérait très douloureuse et surtout les cicatrices qui en résultaient étaient souvent\chéloïdiennes.

Avec l'apparition des sulfamides on ne pouvait manquer d'étendre l’usage de ce bactériostatique aux brûlures. 6

En 1943, Marcel FEVRE, CrANDO et HENROT expérimentèrent sur des brûlés de 7 moïs à 15 ans l’action du 1162 F.

Georges Kuss ayant expérimenté lui aussi cette méthode s’y montra hostile. En effet, même en application locale, les sulfamides ne doivent pas être utilisés sans discernement; de plus, chez un brûlé grave, il y a apparition des signes d’une tubulo-néphrite et ce n’est pas la peine d'ajouter les risques d’une nouvelle tubulo-néphrite, due celle-là aux sulfamides, le tout pouvant entrainer l’anurie, accident redoutable dans un tel cas.

ÎIl. — À L'HEURE ACTUELLE.

Nous pouvons dire, avec la connaissance très précise que nous avons de la pathogénie des brûlures, que le brûlé est exposé, dans l’ordre chronologique, aux trois dangers suivants :

1° Le choc pendant 48 heures; 2° Plus tard l'infection pendant 2 à 3 semaines;

3° Enfin tardivement la cicatrisation vicieuse.

Avant tout nous devons considérer la brûlure comme une blessure, donc les directives thérapeutiques que nous devrons toujours avoir présentes à notre esprit découléront de nos connaissances pathogéniques

1° Combattre le choc;

2° Eviter l'infection;

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3° Favoriser la cicatrisation. ï a). Lutte contre le choc

Ainsi que nous l'avons vu, deux points principaux dans le choc :

a) la saignée plasmatique;

b) la douleur. ;

Nous sommes tout de suite conduits à remplacer ce plasma perdu, à lutter contre cette hémoconcentration.

x Ce remplacement de plasma perdu est obtenu par WEINER, ROWLETTE et ELMAN au moyen d’injections intraveineuses de plasma. |

Mais quelle quantité devons-nous injecter ?

Le volume injecté ne doit pas être quelconque et doit même être calculé comme l'insuline chez le diabétique.

Dans un esprit de rigueur scientifique de nombreuses formules ont été données, la plus simple semble être celle de HARKINS. È

Il faut selon cet auteur injecter 50 cm3 de plasma par 100.000 globules -rouges au-dessus du chiffre normal, soit 5.000.000 par mm de sang.

. Sion ne dispose pas d’hématimètre permettant la numération des globules rouges, on peut s’en tenir à la technique suivante

Injection de 50 cm3 de plasma pour chaque 1/100 de surface corporelle détruite (à renouveler au bout de 12 H.)

Ces injections de‘ plasma seront commencées le plus tôt possible dans lheuüre qui suit la brûlure et poursuivies tant qué persiste l’hyperperméabilité capillaire, c’est-à-dire tant que subsiste Phémaconcentration contrôlée toutes les 3 heures à l’hématimètre.

Le danger de choc n’est pas terminé avant 48 heures.

A défaut de plasma on pourrait injecter du sérum gommé de BayLiss (1) ce qui permettrait d'attendre quelques heures

() Ce sérum existe en pharmacie sous la spécialisation « Subtosan ». Son emploi peut permettre à un médecin de campagne, éloigné d’un hôpital de rétablir pour quelques heures, l’hydraulique circulatoire et de

lutter ainsi efficacement contre le schock.

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et même disent certains auteurs à l’extrême HIBUGUT du sérum physiologique glucosé.

COPE fait remarquer Ini-même que ce dernier est nettement inférieur.

À. STILLMUNKES, dans ses « Remarques cliniques sur la transfusion du plasma humain dans le traitement du Schock » (La Clinique, octobre 1944, n° 370) fait remarquer que le sérum physiologique ne rétablit pas l’équilibre profondément troublé par la déperdition des albumines plasmatiques.

L'action de la transfusion plasmatique est pour ainsi dire immédiate : on observe successivement la disparition de l'agitation, la recoloration de la peau et le changement du facies (les hématies momentanément bloquées redeviennent utilisables, la respiration se régularise et s’amplifie ; le malade se sent mieux, l’assèchement des téguments se fait peu à peu, on constate le retour du pouls et l’élévation de la T.A. (1) de plus le malade se réchauffe.

Il faut tenir compte de ce que l’amélioration peut ne pas être définitive et dans ce cas il faut faire une nouvelle trans- ‘fusion de plasma (de 500 à 1.700 cm. à raison de 100 cc. à la minute, à une température de 37 à 38°. Le danger de choc n'est pas terminé avant 48 heures.

Cette plasma-transfusion est comme le sang soumise à la loi des groupes sanguins. Puisqu’il n’y à pas d’hématies on ne tient compte que des agglutinines du sérum, les receveurs universels seront donc de parfaits donneurs, quoique en pratique on puisse injecter jusqu’à 500 cm2 de n’importe quel plasma. Mais les receveurs universels sont rares dans nos régions. de

On élimine cette difficulté en mélangeant des sangs Ab et Ba, les aglutinines se fixent sur les hématies éliminés par décantation.

On conserve ce plasma grâce au citrate de soude, les délais d'utilisation sont pratiquement illimités

(1) Il est bon à notre avis, en raison des lésions quai peuvent exister au niveau des capsules surrénales et ce, afin de voir se maintenir la T.A. autrement que par le simple rétablissement de Phydraulique circulatoire, de faire des injections d'extraits sunéraux, de Syncortyi par exemple,

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Le sang total, lui, est contre indiqué, car ses globules augmentent l’hémoconcentration. |

Enfin on donnera à boire au malade : 1 litre de liquide environ par jour.

Mais en attendant que la lésion capillaire guérisse nous pouvons en entraver les effets par la mise en œuvre d’une compression extra-vasculaire, c'est-à-dire sur l’ensemble des tissus entourant les vaissaux. Grâce à cette action mécanique qui se transmet sur la ‘paroi capillaire, la fuite du plasma diminue ou s'arrête.

La réalisation de cette compression constitue la plus grande découverte dans le traitement des brûlures et est due à Koc. On la réalise soit au moyen de pansements compressifs, soit au moyen de bandages plâtrés.

Dans le premier cas, le pansement à base de coton et de crêpe élastique est appliqué de façon à réaliser une compression efficace (ALLEN et Kocu, SILER). Dans le deuxième cas on ajoute au contraire sans pression et sans remplissage mais le plus possible’contre la peau, des bandes de plâtre à prise rapide. La transudation du plasma continue pendant un certain temps puis s'arrête car du fait de ce moule rigide la pression du liquide’interrissulaire s’élève progressivement et finit par s'opposer à la fuite plasmatique au travers des capillaires. L'effet recherché est ainsi obtenu.

Le membre sera enfin surélevé car outre le confort que celte position assure (position antalgique), la circulation est grandement facilitée par neutralisation de l'effet de gravité.

À côté de la plasmathérapie constituant le traitement à base du choc, la. thérapeutique devra s’attaquer à deux éléments importants de ce-choc : la douleur et le refroidissement.

La douleur sera calmée par la morphine, de fortes doses (2,3 el même'jusqu’à 10 cgr) seront en général nécessaire, car la dépression de la cjreulation périphérique ralentit labsorption du médicament ; parfois il faudra recourir aux injections intra-veineuses.

Mais, toujours, il faut en surveiller les effets, non à cause

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du retentissement possible sur le rein, mais parce qu’en raison de la faible absorption, on est conduit à injecter des doses croissantes qui lorsque le choc se dissipe, sont rapidement absorbées et risquent selon BAscHER d’intoxiquer la victime.

La morphine apaisera aussi la frayeur si souvent associé à la douleur (le brûlé a peur, non seulement du drame dont il vient d’être l’acteur, mais aussi et surtout des suites : peur de mourir, d’être aveugle, estropié ou défiguré).

Cest là que le personnel soignant (secouristes et infirmiers) peut par ses paroles persuasives et consolatrices jouer un rôle salutaire.

— Pour éviter le refroidissement, le brûlé sera aussitôt après l’accident roulé dans des couvertures, les régions atteintes’ étant protégées. <

On utilisera des briques chaudes, des bouillotes. A lhôpital la victime sera couchée dans un lit bien chaud (la température de la pièce sera maintenue aux alentours de 20°). «

Ne pas perdre de vue que ce réchauffement devra toujours être modéré si non il se produirait une vaso dilatation périphérique qui aurait pour conséquence d’attirer vers la surface un volume important du sang au détriment des organes et des centres nerveux profonds.

b) LUTTE CONTRE L'INFECTION

‘La contamination microbienne a lieu surtout au moment des premiers soins dans l’affolement qui suit l’accident.

Aussi les secouristes devront-ils veiller à bien protéger les brûlures en les couvrant avec de la gaze stérile ou a défaut avec des serviettes, des linges fraîchement lessivés ou bouillis. Ce simp'e pansement protecteur sera appliqué en prenant de grandes précautions d’asepsie ; les mains seront bien lavées et si possible un masque de gaze ou un mouchoir propre sera appliqué sur la bouche et sur le nez. Une fois pois on ne touchera plus au pansement.

Ces précautions pour excessives qu’elles puissent paraître ne sont pas à dédaigner et on s’en trouvera toujours très bien

na

de les observer.

Donc le secouriste ne doit ni toucher à la brûlure, ni aux vêtements carbonisés et n ODA aucun produit, aucune pommade.

La victime chaudement enveloppée.dans des couvertures est dirigée rapidement sur lhôpital.

Et là, le brûlé est conduit à la salle d’opérations et sous anesthésie générale-on procède au nettoyage des régions brûlées. Les lambeaux de peau détruite, les tissus nécrosés sont. excisés, les phlyctènes ouvertes également, les phlyctènes fermées incisées ou non. Après cette mise à plat, les régions atteintes sont ou lavées au savon doux et au sérum physiologique ou essuyée avec de la gaze imprégnée d’huile de paraffine stérile. Il faut opérer doucement de façon à ne pas créer un traumatisme supplémentaire et à ne pas arracher les ilôts de peau survivante aux dépens desquels se fera Ja cicatrisation.

Ici nous ouvrions une parenthèse nous avons parlé d’anesthésie générale, mais quelle anesthésie employer ? Cest là une question très importante. En effet : elle augmente le choc par privation d’O qu’elle entraîne et qui augmente l’anoxie.

Le chloroforme ést absolument contre-indiqué car à la privation d’O il ajoute son action dépressive sur le myocarde.

Le protoxyde d’azote bien que facteur d’anoxie puisqu'il contient 10 % d’O2 est très supérieur (M. KERN, rapporté par M. MERLE d’Aubigné à l’Académie de Chirurgie, 16, 23, 30 janvier, 6 et 13 février 1946).

Les préférences vont

au cyclopropane, le moins choquant mais explosif. aux barbituriques pour les anesthésies courtes, mais, pas chez les hépatiques.

— à l’éther s’il est administré avec adjonction d’oxygène. C’est d’ailleurs l’anesthésique dont l'emploi est le plus facile.

La locale sous toutes ses formes est cependant la meilleu- \re anesthésie. |

Quant à la rachianesthésie malgré les travaux de ©, :

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SGHANGUESSY, HORNE, LEVEUF en France qui la ‘considèrent comme favorable, elle est considérée comme dangereuse par de nombreux auteurs.

Pendant l'intervention et après l'intervention le traitement de choc sera continué. |

Cette parenthèse fermée, nous reprenons la question exposée plus haut. ë

tibe nettoyage étant terminé, certains auteurs usent large-

ment de poudre de sulfamide, mais nous le rappelons une fois encore, en raison des risques toxiques et d'atteinte rénale, nous préférons et de beaucoup la pénicilline.

Les régions atteintes sont ensuite recouvertes de gaze ‘aselinée. )

Une fois la toilette achevée, celle-ci dure de une heure à 1 h. 30, plusieurs méthodes peuvent être appliquées : soit le pansement compressif, soit le bandage plâtré. L'avantage de ces procédés est que, outre l’arrêt de l’exsudation plasmatique qu’ils réalisent, ils immobilisent les régions atteintes, c’est là un résultat à rechercher, car la mo-. bilisation d’une région blessée facilite le développement de l'infection locale et l'absorption de la toxémie infectieuse. (ORR, BARNES, TRUETA). |

Le pansement compressif, resserré de temps en temps ou le bandage plâtré sont laissés en place de deux à trois semaïnes. | Les résultats se’sont montrés excellents, notamment avec

l'appareil plâtré qui calme la douleur, est d'application faite et ne nécessite plus de pansemenfs ou de soins locaux (GLENN, GILBERT et DRINKER, Levensau et LUND BARNESI.

Il faut se souvenir que dans certains cas cette immobilisation ne doit pas être trop prolongée car elle conduirait à une ankylose articulaire (épaules, genoux et. surtout Îles doigts). ; te

Mais il est des cas où les procédés précédents ne sont pas applicables (Tronc, Face) on a alors recours souvent à la mé-. thode des bains généraux et à la plastic précoce (quand il s’agit de la face).