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miques normales dans l’abouchement des canaux supérieurs (Mocquot) qui aggravent encore la difficulté de trouver un repère anatomique quand les lésions ont modifié la situation. Ce sont : soit les cas où l’accollement du cystique et de l’hépatique est peu marqué, soit les autres cas où le cystique contourne l’hépatique en spirale pour s’aboucher à lui en arrière, à gauche ou en avant (Ruge).

On observe des modifications qui sont dues au volume du calcul, à la compression qu'il exerce sur les parois, à l’écartement des canaux qu'il peut réaliser, à l’état inflammatoire des tuniques, mais, surtout, à la distension qui peut modifier même l'aspect de cette région.

Dans le calcul du confluent anatomique vrai on a de grandes difficultés à reconnaître le carrefour des voies biliaires, car celui-ci a perdu sa forme habituelle. Il se produit à ce niveau des adhérences diffuses englobant jusqu’à la vésicule, le pédicule hépatique et le côlon transverse. L’hiatus de Winslow peut lui aussi être partiellement comblé. Il est très difficile de se reconnaître dans ce feutrage caché par un épiploon épaissi, très vascularisé et sujet aux hémorragies en nappes.

Il en sera de même dans les calculs du cystique ou du bassinet comprimant l’hépatique. Le cholédoque est très difficile à délimiter car la sclérose hypertrophique de Ia vésicule et du cystique peut s'étendre jusqu’à lui (Duval). Il y a toujours dans ce dernier cas une compression de l’hépatique au niveau du calcul. |

Savariaud (1) a montré, par le schéma que nous repro-

(1) Savariaud. Bull. Soc. Chir., 1923, p. 118.

NOEL duisons ici, que lorsque le cystique est dilaté par un gros calcul, ce qui vient ensuite c’est le cholédoque. « Vous avez beau voir le conduit, si vous le sectionnez en travers, vous n’en aurez pas moins sectionné la voie

principale et vous aurez beau raser au plus près la vési-

Aénat -Cyst N]. @leul iSouu: het VANNES | …orfice d'u ‘ sit henat, Cholet, Choled!.