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naître car on ne peut la lier impunément. L'artère cystique, elle-même, qui, souvent, semble continuer le trajet de l’hépatique, peut être confondue avec les voies biliaires au cours de l’exploration. Il est moins important de la reconnaître quoiqu’elle puisse amorçer une hémorragie.

Les rapports de ces vaisseaux sont modifiés parce que les voies biliaires sont distendues le plus souvent, quelquefois atrophiées ou rétractées par sclérose voisine.

Les ganglions inflammatoires de la veine porte et du cholédoque, l’œdème des tuniques et de l’épiploon, contribuent, eux aussi, aux modifications de la région.

Danger de section de la voie biliaire principale car les rapports des différents segments des voies biliaires entre

eux sont modifiés ;

Danger de blessure de la veine porte et de l'artère hépatique car les rapports des organes dans le petit épiploon

sont altérés ;

Danger de rupture du confluent car les parois sont friables.

Telles sont les conséquences chirurgicales de ces calculs du confluent.

2° par péritonile sous-hépatique. — I] ne sera pas rare de rencontrer des modifications dues à la péritonite soushépatique. Dans presque tous les cas de calcul du confluent nous en trouvons des exemples. Les adhérences se propageront au duodénum, au côlon, à l'estomac, au grand épiploon. Les rétrécissements par hépato-cholédocite généralisée nous conduisent au bloquage sous-hépa-

tique (M. Willard).

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d) Les modifications à distance du côté des voies biliaires.

1° l’état du cholédoque au-dessous de l’obstacle. Dans la plupart des cas le cholédoque est diminué de volume. Le cathétérisme peut être facilement fait jusque dans le duodénum. Dans un cas seulement, celui de M. Hartmann, le cholédoque est légèrement distendu, mais facilement perméable. On ne constate pas de calcul dans cette portion des voies biliaires au-dessous de l’obstacle du confluent, sauf un cas rapporté par M. Tixier dont nous avons déjà parlé.

2° état de la vésicule. La plupart du temps nous constaterons la présence de calculs associés de la vésicule. Ges calculs seront, soit de gros calculs uniques, sur lesquels la vésicule se rétractera, soit de petits calculs à facettes qui seront accompagnés par une hydropisie de la vésicule. Quelquefois nous ne constaterons pas la présence de calculs dans la lumière vésiculaire, mais on pourra y rencontrer, soit du sable mélangé à du liquide séro-purulent (Achard et Phulpin) ou muco-purulent (Tixier, Obs. IV), soit de la bile (Bouchet). Dans ces cas la vésicule peut être rétractée ou distendue, mais, toujours, nous observerons qu’elle présente une épaississement des parois, compliqué d’induration. (Cas de M. Tixier, Obs. I, de Bouchet, d’Achard et Phulpin).

Il nous a paru intéressant de rechercher parmi nos observations l’état de distension de la vésicule, espérant y trouver un élément appréciable au point de vue du diagnostic :

Tout d’abord, nous avons dû renoncer à établir à ce