CHAPITRE PREMIER
Notions anatomiques sur le carrefour des voies biliaires
Le carrefour des voies biliaires est la portion du canal excréteur de la bile situé à la jonction du cystique d’une part et de l’hépatique d’une part, pour former le cholédoque.
« Dans la plupart des cas, écrit Mocquot (1), je suis de l’avis des anatomistes, la portion terminale du canal cystique se juxtapose au canal hépatique, lui devient parallèle pour s'ouvrir ensuite sur sa face droite. »
Le calibre du cystique est inférieur à celui de l’hépatique. Il pésente un diamètre de deux à trois millimètres seulement, tandis que celui du canal hépatique varie entre cinq et sept millimètres.
À la jonction de ces deux canaux on peut constater extérieurement un sillon que l’on aperçoit sur là face
antérieure et sur la face postérieure.
(1) Mocquot. L'état de la vésicule dans les obstructions des voies biliaires. Thèse de Paris, 1909.
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À ce sillon correspond intérieurement une cloison dont la longueur est très variable, pouvant aller de 10 à 30 millimètres et même davantage. C’est un éperon constitué uniquement par l’adossement des muqueuses cystique et hépatique, sans interposition de tissu musculaire (Testut) ou avec interposition de tissu conjonctif (Mocquot).
Il n’en est pas toujours ainsi. Ce peut être la règle de trouver des cas semblables dans une dissection des voies biliaires saines, mais, il ne faut pas oublier que nous sommes ici dans une région infectée ; ne nous étonnons pas si nous pouvons avoir une configuration anatomique du confluent hépato-cholédo-cystique toute différente.
Après Wiart (1), Pierre Delbet (2) a insisté sur ce fait que le canal cystique ne se termine pas au point où il s’unit au canal hépatique. Si les deux canaux semblent accolés si étroitement à l'extérieur, ils restent indépendants en dedans, cheminant dans la même gaine sans communication entre eux sur une longueur pouvant varier de 5 millimètres jusqu’à plus de 30.
Mocquot dans ses recherches sur quelques cadavres a observé que l'existence d’un canal double n’est pas constante, quelquefois ces deux canaux s’abouchent à angle aigu.
Ruge a montré que dans un tiers des cas le canal cystique s’abouche à angle aigu dans le canal hépatique.
(1) Wiart. Anatomie chirurgicale du cholédoque. Th. Paris, 1899. (2) Delbet. Sur certaines particularités des voies biliaires. Bull. Soc. Chir., 1905, p. 1126.
ASE ETES
Il émet l’avis que la disposition parallèle des deux canaux n’est pas la plus fréquente. Plus souvent qu’on ne le croit le cystique contourne l’hépatique en spirale de façon a venir se terminer en arrière, à gauche ou même en avant de lui.
Cette disposition des deux canaux explique la possibilité de leur obstruction simultanée. Si le calcul se développe dans la portion cystique du canal double hépato-cystique nous pourrons dire avec Delbet que dès qu'il aura atteint un certain volume il comprimera forcément la portion hépatique et donnera lieu à des accidents biliaires tout comme s’il obstruait la voie biliaire principale. Il découle de ce fait que cette occlusion du cystique et de l’hépatique aura comme conséquence l'impossibilité de l’afflux biliaire dans la vésicule et la rétention des sécrétions de la muqueuse vésiculaire. Ainsi sera réalisée l’oblitération de la voie principale, la bile ne pourra plus s’écouler dans le cholédoque et dans l'intestin.
Le confluent des voies biliaires est contenu dans le dédoublement de l’épiploon gastro-hépatique ainsi d’ailleurs que les trois canaux cystique, hépatique et cholédoque qui contribuent à le former. La séreuse se réfléchit à ce niveau et cette portion des voies biliaires présente à l’état sain une certaine mobilité. Elle peut suivre les mouvements imprimés au petit épiploon, mouvements qui seront utilisés dans les techniques opératoires. Le plus souvent les voies biliaires sont situées sur le bord droit du petit épiploon mais quelquefois on aperçoit un épi-
loon duodéno-cystique qui prolonge le voile séreux
en cachant la voie biliaire principale et en fixant plus ou moins la vésicule (Ancel).
Le triangle interhépato-cystique est constitué, la plupart du temps, en dehors par le canal cystique, en dedans par le canal hépatique, en haut par l'artère cystique qui se détache de l’artère hépatique.
Ces faits ont été démontrés par Gosset et Desmarets qui ont porté leurs recherches sur vingt-cinq sujets.
L'angle formé par l’origine apparente du cholédoque est plus ou moins aigu suivant les cas observés. (Ruge (1), Mocquot). Le carrefour présente aussi des rapports avec les parties constituantes du petit épiploon.
Il est très important de pouvoir différencier le cholédoque de la veine porte. Nous avons beau savoir que la veine porte est située sur un plan postérieur et à la gauche du cholédoque il pourra arriver pendant le cours d’une intervention comme dans le cas de M. Tixier (Ob. 1) qu'on soit en, présence de la veine porte en croyant tenir le cholédoque.
C'est à ce moment-là qu'il faudra se rappeler que le cholédoque est plus jaune, strié de filets blanchâtres.
Ces stries sont dues à un feutrage de petits nerfs comme l'ont démontré MM. Latarjet, Bonnet et Bonniot (2).
La veine porte au contraire est d’un bleu verdâtre, lisse, ne présentant pas de feutrage nerveux sur la face antérieure.
(1) E. Ruge. Bcitrage zur chirurgischen anatomie der grossen Gallenwege. Archiv. für Klin. Chirurgie. Bd. 87, Heft 1.
(2) Les nerfs du foie et des voies biliaires. Lyon Chirurgical, janvier-février 1920).
Je dis en avant car sur sa face postérieure nous pouvons en distinguer mais alors ce seront des filets nerveux d’un volume plus considérable, de direction longitudinale, non intimément accolés à sa tunique externe. Ceci présente quelque intérêt quand on aborde les voies biliaires par la face postérieure après décollement du duodénum.
Malgré toutes ces données on peut encore se trouver dans l’embarras et pour être bien sûr qu’on est en présence de la veine porte il faut faire une ponction et méême quelquefois une incision pour se rendre compte de sa présence, la veine porte n'étant pas en effet animée : de pulsations.
L'artère hépatique, au niveau du carrefour est située à sa gauche et en avant de la veine cave. Elle peut comme le dit Descomps présenter des rapports différents avec les voies biliaires. Elle se divise d’abord en deux branches : l’hépatique gauche dont nous ne parlerons pas et l’hépatique droite. Cette hépatique droite passe le plus souvent en arrière du cholédoque mais il n’est pas rare de la voir filer devant et même de lui voir faire une boucle à ce niveau, tout en passant sur la face postérieure du cholédoque. |
Cette artère hépatique droite, comme l'ont montré MM. Gosset et Desmarets, émet un prolongement : l’artère cystique qui, naissant à des hauteurs différentes, passe indifféremment en avant ou en arrière du cholédoque pour aboutir invariablement au col de la vésicule. Cette artère forme un des côtés du triangle interhépatocystique.
Au point de vue opératoire il faut se méfier de la
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présence de l’artère hépatique à ce niveau. Elle est difficile à distinguer, pratiquement il n’est pas toujours facile de vérifier qu’elle est animée de battements.
Pour être complet, nous dirons que du tissu cellulograisseux, des ganglions lymphatiques plus constants sur le bord interne, un lacis veineux entourent le confluent, se continuant ensuite sur la portion supérieure du cholédoque. En réalité, lorsqu'on opère sur la région, les rapports ne sont pas toujours aussi clairs. Il faut compter avec les modifications que peuvent apporter la sclérose, l’inflammation qui entoure le calcul du confluent, le bloquage sous-hépatique (Mathieu).
À distance le confluent est en rapport en bas avec le
duodénum et le côlon, à gauche avec l’estomac. '
