CONSOLIDATION DES FRACTURES OBLIQUES EXTERNES

1° Aperçu général sur le trait de fracture et les variétés de déplacement.

Les fractures obliques externes ou fractures du condyle externe, ont une fréquence à peu près égale à celle des fractures sus-condyliennes. Elles seraient même un peu plus fréquentes pour Kocher, pour Kirmisson, pour Mouchet. D'après nos observations, elles ne viendraient cependant qu'au second rang.

Elles sont constituées essentiellement par un trait oblique en bas et en dedans, commençant en dehors au milieu de la saillie épicondylienne pour aboutir en général à la gorge de la trochlée elle-même.

I n'est pas absolument parallèle au cartilage conjugal : en dehors 1l est notablement au dessus de Jui il s'en rapproche en descendant en dedans, et sa moitié interne chemine souvent dans l'épaisseur même du cartilage. Le fragrhent inférieur comprend donc toute l'épiphyse, et en dehors une portion plus où moins grande de la diaphyse séparée du condyle parle cartilage conjugal.

Parfois, mais plus rarement, le trait de fracture, passe dans la ligne même du cartilage. On à alors un

SU AS ESS véritable décollement épiphysaire du condyle. Le trait de fracture ne se voit pas sur la radiographie et le diagnostic ne peut se faire qu’en remarquantle changement d'orientation du condyle par rapport au reste de l'humérus.

Suivant l'intensité du traumatisme ce fragmeut peut rester en place ou se déplacer plus ou moins.

Ondit en général que le fragment, attiré par les muscles épicondyliens ou par le ligament latéral externe demeuré intact se porte en bas et en dehors.

Pour M. Nové-Josserand, l'on observe fréquemment au contraire, le déplacement du fragment en haut et en dehors, avec un degré variable de déplacement en avant ou en arrière.

Nos observations XXIV, XLIX, LI, LIT, LVI, en sont des preuves.

Ce déplacement du fragment épiphysaire en haut se voit aussi nettement sur plusieurs radiographies du livre de Kocher.

Il peut s'accompagner d'un véritable mouvement de bascule en dehors, sur lequel insiste Kocher, mouvement qui à pour résultat de changer l'orientation de la surface articulaire et de gêner singulièrement la réduction et la coaptation des fragments.

Une autre variété fréquente est le déplacement du fragment condylien en arrière et en dehors. Ce déplacement peut être très léger ; d’autres fois il est très accentué : il y à une véritable pseudo luxation du coude en arrière, les os de l'avant-bras suivant le fragment comme dans le cas de fracture sus-condylienne. Le diagnostic peut être très difficile entre les deux

variétés de fractures, et la radiographie ne permet pas toujours de trancher la question. On trouvera dans nos observations XXI, XXV, XLIX, L, LIT, LIV, des types variés de ce déplacement. |

Enfin, mais plus rarement, le fragment épiphysaire peut être repoussé en avant : il bascule alors plus ou moins, de telle façon que le condyle articulaire regarde légèrement ou même franchement en avant au lieu de regarder directement en bas (obs. XXIT, XX VII).

Parfois, concomitamment, existe une fracture de l'épitrochlée, dont le fragment est attiré en arrière et en dedans vers l'interligne huméro-olécranien (obs. XXII, XXVITI). I semble dans ces cas, qu'il se soit produit au cours du traumatisme une sorte depronation éxagérée de l’avant-bras, avec adduction, avant eu pour censéquence l’arrachement du fragment condylien et sa traction en avant, par le ligament latéral externe, tandis que le ligament interne, en particulier ses faisceaux postérieurs, ont arraché l’épitrochlée.

Ces déplacements variables du fragment condytien doivent dépendre en grande partie des conditions diverses dans lesquelles se produit le traumatisme, variétés de chute, de choc, d’attitude du membre, de force de projection, etc.

La lumière est loin d’être faite sur cette question. Il est à peu près impossible d'analyser d'une façon précise le mécanisme intime de la fracture. On ne peut qu’en constater les résultats. La radiographie sera d'un grand secours à ce point de vue. Une double épreuve, de face et de profil, est indispensable pour se rendre compte de la situation réciproque des fragments. L'examen radio-

graphique doit toujours compléter l'examen clinique et viendra l’éclairer dans la plupart des cas.

Connaissant exactement la lésion, le chirurgien pourra agir contre elle d’une façon efficace, ou tout au moins lui opposer un traitement rationnel.

20 De la consolidation des fractures du condyle externe. — ]mportance de la réduction et du maintien de la

réduction. — Fréquence d’un travail hyperossificateur, — De la gêne fonctionnelle consécutive.

Les fractures obliques externes se consolident, comme les fractures condyliennes par un cal osseux, et comme pour celles-ci le travail réparateur se fait souvent d’une façon exagérée, et retentit fâcheusement sur le fonctionnement du coude.

L'absence de consolidation du fragment condylien, contrairement aux conclusions de Reynes dans sa thèse (Montpellier, 1894), nous semble exceptionnelle. Nous ne l'avons Jamais rencontrée; nous n’en avons pas non plus trouvé d'exemple dans les 40 observations de la thèse de Mouchet.

Comme pour les fractures supra-condyliennes, deux facteurs principaux entrent en ligne de compte, dans les résultats mauvais des fractures du condyle.

1° La coaptation vicieuse des fragments.

2° L'hypertrophie du cal.

Toute fracture oblique externe, qui s'accompagne d'un déplacement appréciable, révélé par l'examen clinique et la radiographie, exige comme premier temps du traitement, la réduction du déplacement.

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Cette réduction doit toujours être pratiquée sous anesthésie. C'est là, comme pour les fractures sus-condyliennes, une règle absolue. La correction du déplacement se fera dans un sens ou dans l’autre, suivant les cas. Le chirurgien doit aller à la recherche du fragment épiphysaire, le saisir entre le pouce et les autres doigts et le refouler, à travers les parties molles, dans la direction convenable.

Il percevra en général, durant cette manœuvre, un bruit de crépitation, dà au frottement des deux surfaces fracturées. Lorsque le fragment condylien semble en place, il faut s'assurer que le jeu de l'articulation est libre et que la position de l’avant-bras par rapport au bras est normale. Il faut veiller en particulier à la correction du cubitus varus et se souvenir que cette déformation disparaît complètement dans l'attitude de flexion.

Grâce à l'absence de douleur et à la résolution musculaire complète, la réduction est en général facile.

Les difficultés peuvent résulter de la bascule du fragment, de sa petitesse, du gonflement considérable des parties molles. La bascule du fragment, en particulier, est presque impossible à corriger.

La réduction obtenue, il faut la maintenir. Ici se pose encore une fois la question de la position à donner au membre. Doit-on immobiliser en flexion? Doit-on immobiliser en extension ? Comme pour les fractures suscondyliennes, il ne faut pas, croyons-nous, trancher la question d'une façon systématique dans un sens ou dans l’autre. La conduite doit varier avec les cas particuliers. Si la réduction paraît mieux se maintenir en

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flexion. il faut donner à celle-ci la préférence. Si l'extension paraît mieux assurer la coaptation des fragments on emploiera l'extension.

Dans les fractures, sans gros déplacement, dont les fragments se maintiennent spontanément en contact, toutes deux donneront de bons résultats. Mais si la réduction se maintient difficilement, il en est ici comme pour les fractures sus-condyliennes : avec les deux méthodes, on peut avoir des résultats mauvais.

Si nous mettons à part les observations assez nombreuses où les petits malades ont reçu d'abord pendant plusieurs semaines les soins d’un rebouteur, observations qui ne peuvent entrer en ligne de compte au point de vue d’un traitement systématique, nous avons quatre observations de fractures du condyle, avec immobilisation en extension et supination : L'enfant de l'observation LIT à guéri très rapidement avec un excellent résultat fonctionnel et un très léger cubitus varus. Il s'agissait, il est vrai, d'un simple décollement épiphysaire sans déplacement du noyau condylien. Dans lobserv. LV,ils’agit d'un petit malade traité par M: Vincent, suivant sa méthode, et que nous avons retrouvé par hasard 3 ans après : il ne reste plus comme trace de la fracture qu'un léger cubitus varus. Tous les mouvements du coude sont possibles : cependant l'enfant serait resté plus d’un an, au dire des parents, sans pouvoir fléchir son coude au-delà de l'angle droit. Les deux autres observations de fractures traitées par l'extension, se sont au contraire consolidées avec une ankylose presque rectiligne du coude (obs. XXIV, obs. XXVIHH) el ont nécessité une intervention chirurgicale.

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Nos observations d’immobilisation en flexion à angle droit sont plus nombreuses 4 fois (obs. XLVIII, XLIX, L, LI), le résultat a été parfait, tant fonctionnel qu'’esthétique.Deux fois la fracture a guéri avec retour intégral des mouvements du coude, et légère déformation (obs. LVI, LVII). Chez le petit malade de l'obs. LIT, que nous n'avons pu suivre jusqu'au bout, les mouvements étaient possibles en grande partie deux mois après la fracture, mais il persistait un cubitus varus assez prononcé.

A côté de ces résultats très satisfaisants, il en est d'autres médiocres : tel celui de l’obs. LIV dont le malade à guéri avec une limitation marquée de ses mouvements et une grosse déformation, tout en se servant cependant de son coude d’une façon satisfaisante. Tel encore celui de l’obs. XXV, pour lequel on dut pratiquer une hémirésection.

Nous croyons donc, par ces exemples, que la flexion peut donner, pour le moins d’aussi bons résultats que l'extension. Dans certains cas même il ne faut pas hésiter à immobiliser en flexion forcée, si l’on voit que cette attitude assure mieux que les autres la coaptation des fragments. L'immobilisation en flexion à angle droit nous paraît convenir cependant à la maJorité des cas. C'est là la position la plus commode pour le petit malade: c’est celle qui permet le mieux, au cas de limitation consécutive des mouvements, l’utilisation du membre. La durée de l'immobilisation doit être assez courte, douze à quinze jours, d'après la plupart des auteurs. Cependant, si la consolidation n'est pas achevée à ce moment-là, il ne faut pas hésiter à remettre le

membre en gouttière plâtrée, après une mobilisation douce de l’article. On n’enlèvéra définitivement la goutlière que lorsqu'on sera sûr de la solidité du cal.

Quelle que soit la position dans laqueïle on immobilise le membre, et malgré qu'on ait réussi à obtenir une coaptation parfaite de la fracture, il reste une cause de gène fonctionnelle, contre laquelle on est à peu près désarmé. Nous voulons parler de l'exubérance du cal. Ce facteur est ici plus important encore que dans les fractures sus-condyliennes. La raison en est simple. La fracture, en effet, qui nous occupe en ce moment, est franchement articulaire, dans une bonne partie de son étendue. Elle intéresse les deux fossettes olécranienne et coronoïdienne. Ces deux fossettes seront comblées plus ou moins par le cal. L’extrémité de l’humérus, surtout dans sa moitié externe, est ainsi transformée en une masse volumineuse, qui s'oppose au Jeu normal de l'articulation. |

Cette exubérance du cal est liée étroitement aux lé- Sions capsulo-périostiques. Ce sont les dilacérations et les décollements de la membrane ossificatrice qui déterminent ce travail hyperossificateur. Le cal sera d’autant plus volumineux en général, que le traumatisme aura été plus violent.

D'autre part, il semble que ce soit surtout vers l'âge de douze à quatorze ans, c'est-à-dire à la période d’accroissement rapide du squelette, que la réaction périostique se manifeste au maximum.

Chez les tout jeunes enfants’ au contraire, âgés de deux, trois, quatre ans, l'activité ossificatrice du périoste est moins accusée. L'épiphyse est en

LATTES grande partie encore cartilagineuse; elle a moins

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de tendance à s’hyperostoser et à se déformer (obs. -XLVIIT, XLIX, L, LI, LIT). La laxité normale de l'articulation est d’ailleurs plus marquée dans le jeune âge; le coude a plus de souplesse, les progrès des mou- .vements se font plus rapidement.

Les résultats nous paraissent être meilleurs que chez les enfants plus âgés, contrairement aux conclusions de Mouchet dans sa thèse.

Quel que soit l’âge de l'enfant, il faudra toujours éviter au cours du traitement, les manœuvres qui peuvent entraîner le travail hyperossificateur du périoste. L'on s’abstiendra, en particulier, après l'ablation du plâtre de massages trop vigoureux.

La difficulté d'obtenir dans les fractures du condyle, une réduction parfaite, l'impossibilité d’une coaptation exacte lorsque le déplacement s'accompagne de la bascule du fragment ; l’exubérance, d'autre part, du travail de consolidation aboutissant à la production d’un cal volumineux expliquent la fréquence de la gêne fonctionnelle à la suite de ces fractures.

Celle-ci peut être de courte durée et peu considérable, dans les lésions sans gros déplacement, consolidées sans phénomènes d’hyperossification : en deux ou trois mois, les mouvements retrouvent toute leur amplitude {obs. XLVIIT, LXIX, L, LIT). |

Il en est tout autrement pour les fractures consolidées avec un gros cal, ou dont le fragment condylien s'est soudé en position vicieuse. La gêne fonctionnelle peut être telle que, plusieurs mois après le traumatisme, l'amplitude des mouvements du coude est réduite à

quelques degrés. Les enfants tiennent leur coude immobilisé, fléchi à 120°, 110°, 100° ou en ankylose presque rectitigne. Si l'on cherche à provoquer des mouvements de flexion ou d'extension, on est arrêté rapidement, même sous anesthésie. Alors qu'après les fractures sus-condyliennes, c'est avant tout la flexion qui reste limitée, dans les fractures du condyle, la limitation des mouvements porte à la fois en général sur la flexion et l'extension. La pronation et la supination sont parfois arrêtées également dans leur registre extrême; mais le plus souvent cependant elles se font de façon suffisante.

L'utilisation du membre dépend en grande partie de l'attitude dans lequelle le coude est immobilisé et de l'amplitude des mouvements possibles. Un coude qui, fléchi autour de 120°, peut s'étendre Jusqu'à 140°, 150°, et dont la flexion peut atteimdre ou même dépasser l’angle droit, peut être encore très utile, si, comme il est la règle, la pronation et la supination s'exécutent sans gène appréciable. Mais un coude, immobilisé en position presque rectiligne, à 140°-150°, dont la flexion ne peut arriver à l'angle droit, est au contraire à peu près inutilisable. Il en est de même si le coude est ankylosé à angle droit, sans pouvoir parcourir en extension ou en flexion, un angle de plus de 10°.

Ces cas d’ankylose en mauvaise attitude, ou de limilation considérable de la flexion et de l'extension, se voient principalement chez les enfants soignés à la campagne, loin des centres hospitaliers. Bon nombre d’entre eux n'ont reçu après leur accident que les soins de rebouteurs, dont les manœuvres aveugles n’ont fait qu'aggraver leurs lésions.

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Les médecins ne les voient en général qu'en seconde ligne ; d'autre part, faute de radiographie, n’osant recourir à une anesthésie, ils ne peuventse rendre comple exactement des lésions, ni réduire même approximativement la fracture. La consolidation vicieuse est à peu près fatale, et plusieurs semaines après l'accident, l'enfant ne recouvrant pas les mouvements de son coude, est envoyé à l’hôpital, pour remédier par une intervention sanglante, au mauvais résultat fonctionnel.

3° Des arthrites survenant à la suite des fractures du condyle externe.

L'on observe quelquefois, à la suite des fractures du condyle, l'établissement d’une arthrite chronique dont Ja nature est souvent tuberculeuse (obs. XXX, XXX bis).

Nous ne pouvons insister longuement sur ces complications consécutives à tout traumatisme articulaire. = Nous dirons seulement qu’elles viennent augmenter encore la gêne fonctionnelle et déterminer un degré plus prononcé d’ankylose.

Lorsqu'à la suite de l'accident, il ya eu infection de la cavité articulaire, par plaie pénétrante par exemple, des lésions d’arthrite aiguë peuvent également s'établir et déterminer une ankylose véritablement complète de l'articulation, comme ce fut le cas dans l’obs. XXIX.

Ces ankvyloses véritables, succédant à des lésions d’arthrite, sont en somme assez rares, à la suite des fractures du condyle externe. Elles entraînent le plus souvent l’immobilisation complète du coude, portant même sur la pronation et la supination.

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Elles nécessitent une opération sanglante, qui se résume le plus souvent en une résection totale, comme nous le verrons dans un paragraphe ultérieur.

% Des troubles nerveur qui peuvent compliquer

la consolidation des fractures du condyle externe.

Contrairement à ce que nous avons vu pour les fractures sus-condyliennes, les troubles nerveux consécutifs aux fractures du condyle externe sont extrêmement rares.

Nous n’en avons qu'une observation (obs. XXII) : l'enfant venu à la Charité 5 mois après son accident, avec une ankylose presque complète du coude, avait présenté pendant 1 mois environ des signes légers de paralysie radiale.

Ces troubles nerveux avaient disparu spontanément d'ailleurs, etau moment où l'enfant est entré à l'hôpital, iln'en restait plus traces.

La petite malade de l'obs. XXIV à bien eu également une paralysie radiale. Mais ce cas ne peut entrer en ligne de compte. Chez elle en effet on ne vit se développer la paralysie que 2 ou 3 semaines après l’hémirésection humérale nécessitée par la limitation considérable des mouvements et pratiquée 2 mois 1/2 après le traumatisme. Elle n'avait, avant l'intervention, aucun trouble nerveux. Quelle a été la cause exacte dela paralysie radiale chez cette fillette ? Il est difficile de le dire. Le nerfradial n'a pas été intéressé au moment de l’opéralion, car les jours suivants, l'enfant a pu parfaitement

RE TRE étendre ses doigts etson poginet.Ce n'est que 2 ou 3 semaines après que l’on vit apparaître la chute de la main. Le tronc nerveux à dû probablement être intéressé au moment du travail de reconstitution del’extrémité inférieure de l’humérus. Il nous semble difficile d'expliquer la paralysie autrement. Celle-ci a d’ailleurs guéri complètemeut, avec du massage et des séances d'’électrisation, les mouvements d'extension des doigts ont reparu au bout de 4 à5 semaines et à l'heure actuelle, comme on peut le voir dans l'observation, l'enfant possède tous ses mouvements. j

Nous n'avons donc que l'observation XXIIT, comme exemple de paralysie radiale, bénigne d’ailleurs, survenue au cours de la consolidation d’une fracture du condyle. Mouchet, dans sa thèse ne cite que 2 observations analogues : l’une de Coulon {Traité des fractures chez les enfants, 1861); l’autre de Neugebauer Beitræge 3. Alin. Chirurgie, 1895). Etant donné la fréquence des fractures du condyle, on peut donc dire que le radial n'est que rarement atteint au cours de leur consolidation. ,

Mouchet rapporte aussi 2 intéressantes observations de paralysies du cubital, survenues à la suite de fractures obliques externes par rétrécissement de la gouttière épitrochléo-olécranienne {obs. XXXI et XXXIT).

Nous n’en avons pas rencontré. Nous avons reçu un assez grand nombre de fractures du condyle à distance, nous avons constaté très souvent la disparition de la gouttière épitrochléo-olécranienne, mais Jamais de troubles, même légers, du côté du cubital.

Dans le travail d'Erwin Payr (Deutsche Zeitschrift

Ge für Chir., 1900), sur les lésions du nerf cubital danses fractures du coude, il n'existe pas non plus d'observalions semblables à celles de Mouchet. Nous croyons done que ces paralysies du cubital doivent être, plus encore que celles du radial, considérées comme exceptionnelles, à la suite des fractures du condyle.

Quant au médian, nous ne connaissons pas d’exemple de sa lésion. Son éloignement relatif du foyer de fracture, qui l'empèché d'être englobé par le cal ou comprimé par les fragments, nous semble être la raison de ce fait.

Pour résumer ce chapitre, nous dirons donc que les troubles nerveux secondaires, dont la fréquence est relativement grande dans les fractures sus-condyliennes, se voient au contraire rarement dans celles du condyle.

Le radial, par sa situation, est, des 3 gros troncs nerveux du coude, le plus susceptible d’être intéressé. Le cubital peut l'être, indirectement, à distance, suivant le mécanisme signalé par Mouchet. Le médian ne court à peu près aucun risque.

5° Résultats esthétiques des fractures du condyle externe. Dévialions traumatiques persistantes de l’avant-bras. Du cubitus varus.

Comme pour les fractures sus-condyliennes, pour apprécier exactement les déformations consécutives aux fractures du’ condyle, il faut revoir les malades à distance, lorsque les mouvements, et l'extension en particulier, ont recouvré toute leur amplitude. Pour

apprécier exactement la forme du membre cassé, il faut le comparer à celui du côté opposé, l'enfant étant examiné les bras nus, en extension complète le long du COTps.

Un certain nombre de fractures obliques externes, se consolident sans laisser de déformation locale appréciable ni de déviation du membre supérieur. Parfois, un léger épaississement de Îla région condylienne révèle seul l'ancien traumatisme (obs. XLVIII, XLIX, L, LI). Il s’agit en général de fractures sans gros déplacement, traitées méthodiquement dès les premiers jours, en veillant à la correction de la déviation de l’avant-bras.

Plus fréquemment, on retrouve les malades avec la déformation suivante : l'épicondyle, ou tout au moins la région épicondyhienne de lhumérus, fait une saillie plus ou moins marquée sur le côté externe du coude : c’est le gunstock des Américains, le coude en . crosse de pistolet. Il en résulte, à la vue, une sorte d’élargissement du pli du coude. En même temps l’avantbras faitavec le bras un angle obtus ouverten dedans, au lieu d'être ouvert en dehors comme normalement : on à un cubitus varus de 175°, 170°, 165°. Cette déviation de l'axe de l’avant-bras s'accompagne presque toujours d’un mouvement de translation en masse du cubitus en dedans, qui à pour résultat de rendre plus apparente encore la saillie épicondylienne et, en rapprochant l'olécrane de l’épitrochlée, de rétrécir notablement la gouttière épitrochléo-olécranienne. Celle-ci est transformée en un simple sillon situé directement sur la face interne du coude. Le nerf cubital à été par-

seche fois chassé de la gouttière et se trouve plus ou moins superficiel.

Ce rétrécissement de la gouttière épitrochéo-olécranienne est à peu près constant à la suite des fractures du condyle; accompagné de la saillie osseuse épicondylienne, il permet d’en faire le diagnostic rétrospectif (obs. LIT, LIT, LIV, LV, LVIN).

La déformation en cubitus valgus, c’est-à-dire avec exagération de l'angle normal ouvert en dehors que fait le bras avec l'avant-bras, est plus rare (obs. XXV, LVI, LVII). Elle s'accompagne également d'une disparition plus ou moins complète de la gouttière du nerf cubital.

Dans ces déformations en valgus, l’épicondyle est un peu remonté par rapport à l’épitrochlée, tandis que dans les déformations en varus, il est au même niveau ou même un peu abaissé.

Ces déviations de l’avant-bras, par rapport au segment brachial, résultent, comme celles qui succèdent aux fractures supra-condyliennes, d'une consolidation vicieuse.

Dans un mémoire publié dans la Revue d’orthopédie de 1897, Rieffel admet, pour le cubitus varus, une double origine. 11 distingue le cubitus varus précoce d'un cubitus varus secondaire, n'apparaissant que longtemps après le traumatisme. Le premier serait dû à unemauvaise consolidation des fragments; le second serait lié à un trouble dans l'accroissement de l’extrémité inférieure de l'humérus. Ce trouble d’accroissemeut résulterait d’un arrêt d'ossification dans la moitié interne du cartilage de conjugaison, qui, intéressée par

22 (gt le trait de fracture, cesserait de prolifèrer. La moitié externe du cartilage, respectée par le trait de fracture, continuerait au contraire à former de l'os, d’où développement progressif et de plus en plus accentué du cubitus varus. Mouchet, dans sa thèse, admet l'existence de ces cubitus varus tardifs à la suite des fractures du condyle, et, avec Rieffel, les considère comme fréquents. Nous croyons, au contraire, qu'ils sont très rares, les observations données par Rieffel et les différents auteurs n'entraïnant pas, selon nous, la conviction.

En effet, pour admettre d’une façon incontestable l'existence d'un cubitus varus tardif, vrai, ostéogénique, il faudrait le voir se développer sur un malade, chez lequel on aurait constaté, plusieurs mois auparavant, la guérison esthétique parfaite d’une fracture du condyle externe.

Or, les observations sur lesquelles s'appuie Rieffel, seuf peut-être l'observation VIT, de Nicoladoni, manquent de précision à cet égard. Dans les observations V et VI, que Rieffel considère cependant comme typiques, il est noté que les déformations existaient aussitôt après la consolidation de la fracture. Dans l'observation VIII (Lauenstein), le cubitus varus est constaté à l'âge de vingt-cinq ans, chez un homme qui aurait eu, à l'âge de cinq ans, une fracture du coude, mais il n’y a rien de noté sur l’état de ce malade dans les semaines qui ont suivi sa fracture.

Broca, dans ses Leçons cliniques de chirurgie infantile (page 163), cite une observation comme venant à l'appui de la théorie de Rieffel. I s’agit d’une fillette

âgée de quatorze ans, présentant un cubitus varus survenu à la suite d'une fracture soignée trois ans auparavant dans le service de Broca (obs. 29 de la thèse de Mouchet) : « Lors de la sortie de l'enfant, au moment du premier séjour, il n’y avait, dit Broca, pas trace de déformation. Celle-ci s'est donc développée progressivement et tardivement. C'est bien un type de cubitus varus vrai, ostéogénique. » |

Or, si l'on se reporte à l'observation de la thèse de Mouchet, on voit que l'enfant à été vue, pour la première fois, par Mouchet, un mois et dix Jours après son accident; qu’elle n’est restée que quinze Jours à l'hôpital et, qu'au moment de sa sortie, elle ne pouvait pas étendre le bras au-delà de 120°. La déviation devait donc, à ce moment, passer fatalement inaperçue, car, nous l'avons dit, les cubitus varus ne sont vraiment apparents que dans l'extension complète.

Nous n'avons pas, quant à nous, retrouvé, chez les enfants que nous avons pu revoir à distance, des déviations de l’'avant-bras résultant véritablement de troubles ostéogéniques. Certes, on retrouve fréquemment des enfants porteurs de cubitus varus, alors que cette déformation n’est pas signalée à leur sortie d'hôpital. Mais il n'est pas permis, croyons-nous, de mettre sur le compte de troubles d’accroissement tardifs, des dévialions qui ne sont pas signalées dans l'observation, quelques semaines après le traumatisme.

Les enfants quittent en effet l'hôpital à un moment où l'articulation du coude garde encore une limitation : notable des mouvements. Ils s’en vont sans avoir une extension complète et le cubitus varus n’attire aucune-

EE ment l'attention, masqué qu'il est par l'attitude de flexion ou de demi-flexion.

Il peut n'être pas apparent, il n’en existe pas moins pour cela, mais il ne se révèlera que plus tard, quand le petit malade aura retrouvé l'intégrité de l'extension du coude.

Le cubitus varus tardif de Rieffel nous semble donc être une rareté. Les déformations du membre supérieur persistant après une fracture du condyle externe, relèvent, dans l'immense majorité des cas, d’une consolidation vicieuse des fragments.

Le chirurgien ne doit jamais l'oublier, lorsqu'il réduit la fracture et qu'il l'immobilise. Il doit toujours placer l’avant-bras de telle sorte que le cubitus valgus normal du membre inférieur soit conservé, quelle que soit l’attitude d’immobilisation qu'il adopte.

Dans l'attitude de flexion, la correction du cubitus varus est plus délicate et moins apparente que dans l'extension complète. Nous croyons cependant qu'il suffit d'y penser pour obtenir un résultat satisfaisant. On immobilisera toujours lavant-bras en abduction légère par rapport au bras.

A l’ablation de la gouttière, on vérifiera la forme du membre. Si la tendance au cubitus varus existe encore, après une mobilisation douce du coude, on remettra le membre dans un nouveau plâtre, soit en flexion, soit mieux en extension, en redressant la déviation, sous anesthésie si besoin est. On laissera toujours le plâtre un temps suffisant pour obtenir un cal solide.

Si malgré toutes ces précautions, la déformation subsiste, il faut en prendre son parti etne pas trop s'achar-

RU A ner à sa correction absolue. Elle ne retentit que peu par elle-même, en effet, sur le fonctionnement du coude et, lorsqu'après un temps plus ou moins long, les mouvements de l'articulation sont revenus à leur amplitude normale, la déviation de l'avant-bras est de minime importance et ne diminue pas la capacité productive du

membre qui en est atteint.

6° Des interventions sanglantes nécessitées par les fractures du condyle externe.

Ces interventionssanglantes sont nécessités avant tout par la gêne fonctionnelle résultant d'une consolidation vicieuse ou d’un cal exubérant.

Certains chirurgiens, frappés par la difficulté d’obtenir une réduction satisfaisante du fragment condylien, et pour éviter que celui-ci ne se consolide dans une position capable de déterminer la limitation des mouvements, préconisent ici, comme pour les fractures suscondyliennes, une intervention immédiate, soit pour enlever le condyle, soit pour le suturer en bonne position. (Kocher).

Nous ne croyons pas qu’il faille recourir d'emblée à une opération sanglante. Malgré le couvert de l’asepsie, l'ouverture d’une articulation est toujours chose dangereuse, surtout dans lesconditions où on la pratique, avec l’infiltration des parties molles et l'hémarthrose.

D'autre part, on ne peut la pratiquer dans toutes les fractures du condyle externe, dont un grand nombre guérissent assez simplement. |

On sait enfin que le fragment déplacé n’est qu'un des

Or ES éléments de la consolidation vicieuse. L'intervention ne peutrien contre l’autre élément, l'ossification exubérante ; peut-être même est-elle capable de l'aggraver.

Malgré la possibilité des mauvais résultats, il est donc préférable de s’en tenir au traitement habituel des fractures, traitement néthodique de réduction sous anesthésie et d’immobilisation sous plâtre. Si malgré un traitement rationnel non sanglant, où si par défaut de ce traitement méthodique, la fracture s’est consolidée avec limitation considérable des mouvements du coude, l’on se décidera alors à intervenir.

Ces interventions sont commandées par l'impossibilité de se servir du bras fracturé et d'en faire un usage utile. C'est le cas en particulier des coudes immobilisés en attitude rectiligne ou à angle très obtus, ou qui, plusieurs mois après l'accident, possèdent des mouvements de flexion et d'extension, dont l’excursion est limitée à quelques degrés seulement.

Il faut au préalable s'assurer que l'obstacle aux mouvements est bien un obstacle osseux et définitif, dû à la malformation de l'extrémité inférieure de l'humérus ; on se rendra compte du jeu de l'articulation sous anesthésie.

Si malgré la résolution musculaire, l'amplitude des mouvements reste très réduite, si la limitation des mouvements ne peut être mise sur le compte de simples brides fibreuses faciles à rompre, il ne faut pas hésiter à intervenir par une opération sanglante.

Celle-ci consistera le plus souvent en une hémi-résection humérale du coude. L'obstacle aux mouvements étant constitué par l'épiphyse humérale déformée, seule J'ablation de cette extrémité peut en permettre le retour.

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À. Hémi-résection humérale

Cette hémi-résection a été pratiquée sept fois dans nos observations, à la suite des fractures du condyle externe. Ainsi que nous l'avons dit à propos des fractures suscondyliennes, les mouvements de pronation et de supination doivent être intacts, ce qui est en général la règle.

Les résultats obtenus par l'hémi-résection humérale sont très satisfaisants. Nous avons pu revoir dix malades ayant subi cette intervention, trois à la suite de fractures sus-condyliennes, sept à la suite de fractures du condyle (obs. VIE, VII, IX, XXII, XXII, XXIV, XXV, XXVI, XXVIT, XX VII).

Les résultats, sauf celui de l'observation VIT, datent d’au moins un an après l'intervention.

Au point de vue fonctionnel, tous les malales peuvent se servir de leur bras.

Sur six de nos malades (obs. VIF, VITE, EX, XXI, XXIV, XXVIIT), la flexion est absolument complète, et les enfants peuvent du côté opéré toucher leur épaule avecleur main. Surles quatre autres (XXIIE, XXV, XXVI, XX VII), la flexion dépasse l'angle droit de 15 à 20°, amplitude suffisante pour les usages journaliers de la vie. Les enfants peuvent parfaitement avec leur bras réséqué, porter leur main derrière la tête, se peigner, boutonner leur col de chemise, boire et manger sans gène appréciable.

L'extension reste en général un peu limitée, ne pou-

vant dépasser 150° à 160°. Nous avons cependant deux

Si

ou trois malades chez lesquels l'extension a retrouvé à

FA Re peu près son étendue normale. Cette limitation de l'extension ne retentit pas fâcheusement d'ailleurs sur le fonctionnement du bras et celui-ci reste très utile.

La pronation et la supination se font d'une façon à peu près parfaite : iln°y a de ce côté-là pas de différence appréciable avec l’état normal.

La force et la solidité du bras réséqué sont le plus souvent très salisfaisantes. Bien qu'il présente fréquemment une certaine atrophie musculaire, qui relève vlus du traumatisme lui-même que de l'opération, la vigueur du membre opéré n’en est pas moins suffisante.

La laxité articulaire latérale n’est pas très marquée en général. Les enfants peuvent se livrer aux travaux journaliers sans fatigue appréciable. On peut lire dans nos observations certains détails qui montrent la conservation de la force et de la solidité du coude après l’hémirésection humérale.

Ces résultats fonctionnels dépendent, non seulement de l'opération elle-même, mais des soins consécutifs, de l'intelligence et de la docilité des petits malades, de l'énergie et de la volonté des parents. Le massage des muscles, l’électrisation, la mobilisation journalière (mais toujours faite sans violence, sans déterminer des douleurs, de la jointure) sont d'une grande importance à ce point de vue.

Les résultats esthétiques des hémirésections humérales laissent plus à désirer en général que les résultats fonctionnels. Le plus souvent on note, avec un léger racourcissement de 4 à 4-5 centimètres suivant les cas, une subluxation de l’avant-bras en arrière et une déviation dans son axe par rapport à celui du bras.

Noûs n'avons pas rencontré de cas où l'extrémité inférieure de l'humérus régénérée soit venue s’emboîter véritablement dans la concavité de l'olécrane et de la coronoïde de facon à reconstituer un ginglyme parfait. Les os de l’avant-bras font saillie plus ou moins dans la région postérieuré du coude. L’olécrane se dessine sous les téguments, et en dehors de lui, on voit nettement rouler sous la peau la tête du radius dans les mouvements de pronation et de supination. En avant, on sent à la palpation l'extrémité inférieure de l'humérus, en général moins aplatie que normalement, plus épaisse, plus gobuleuse et dont les saillies latérales épicondylienne et épitrochléenne sont moins nettement différenciées. Cette subluxation en arrière s’accompagne.en général d'un déplacement latéral, qui se fait le plus souvent en dedans. La gouttière épitrochléo-olécranienne disparaît ; le bord interne de l'olécrane vient affleurer le bord interne de la saillie épitrochléenne. Enfin le plus souvent l'avant-bras forme avec le bras un angle obtus ouvert en dedans ; il existe un cubitus varus plus ou moims considérable. Plus rarement on peut noter comme dans l'observ. VIL, un cubitus valgus. Cerlains malades même ne présentent à peu près pas de déviation (obs. XXII, XX VIII).

En somme, une hémirésection humérale pratiquée à la suite d'une fracture de l'extrémité inférieure de l’humérus consolidée avec limitation persistante des mouvements du coude, restitue au malade une mobilité articulaire (oujours suffisante pour les besoins journaliers de la vie. La solidité de la jointure est également tou- Jours satisfaisante, lorsqu'on respecte au cours de l'opé-

Ps ET ration, ligaments et insertions musculaires, suivant la méthode d’Ollier.

I persiste presque toujours une déformation du membre supérieur appréciable à la vue et au palper, lorsque le membre est à nu, mais qui, sous les vêtements passe complètement inaperçue.

Sur les dix observations d'hémirésection supérieure que nous donnons, il en est une (obs. XXVI), où il a fallu s'y prendre à deux fois ponr obtenir le résultat cherché. Après la première intervention, l'enfant avait conservé en effet une limitation considérable des mouvements, rendant l'usage du membre impossible. C'est là une éventualité qu'il faut toujours avoir à l'esprit, lorsqu'on pratique chez les enfants une résection du coude. Le périoste infantile régénère en quelques semaines l'extrémité inférieure de l’humérus. Mais dans ce travail de reconstitution, aussi bien que dans celui de réparation des fractures, il peut pécher par excès et donner naissance à des masses osseuses, qui s'opposent aux mouvements de la jointure. Aussi, après la résection du coude chez l'enfant, dès que la plaie opératoire est cicatrisée, au bout de 12-15 jours, faut-ilcommencer la mobilisation articulaire pour modeler l’os de nouvelle formation alors qu'il est encore mou et malléable.

La mobilisation sera toujours douce ét lentement progressive. Il faut s'abstenir de massage, au niveau de l'extrémité inférieure de l'humérus. Si l'enfant est déjà grand et raisonnable, on lui fera exercer son coude lui-même : il agira toujours avec modération, mais gagnera chaque jour un peu de terrain. Dans l'intervalle des exercices, on lui fera placer le coude dans une

écharpe de caoutchouc passée autour du cou; la force continue de la bande élastique contribuera encore aux progrès de la flexion.

Les bons résultats dépendent avant tout des soins qui suivent l'opération et d’une mobilisation bien dirigée. Il ne faut pas vouloir aller trop vite ; ici, comme ailleurs, aller doucement c'est aller sûrement. Après plusieurs mois de patienceet d'efforts, l'on arrive enfin au résultat cherché : on a restitué à l'enfant une articulation mobile, qui reste en même temps suffisamment solide, pour permettre son utilisation dans une large mesure.

B. Résection totale du coude.

La résection totale et complète du coude est moins souvent indiquée que l’hémirésection humérale. {Il est vrai que certains chirurgiens la préfèrent à cette dernière, dans les cas mêmes où celle-ci peut suffire au retour des mouvements).

Nous croyons que la résection a deux indications principales :

1° L'ankylose totale du coude, rare d’ailleurs, due à la disparition des surfaces synoviales et cartilagineuse, à une véritable soudure des extrémités osseuses.

Cette ankylose complète peut résulter de l'infection de la Jointure, dans les cas de fracture comptiquée par exemple, comme dans notre observation XXIX.

2°. L'arthrite chronique, greffée sur l'articulation traumatisée, el souvent de nature tuberculeuse.

On à alors au point de vue clinique une gêne fonctionnelle souvent absolue, des douleurs aux moindres

ITR PES mouvements, parfois de l’empâtement et du gonflement

articulaire lorsque les lésions évoluent vers la tumeur blanche (obs. XXX et XXX bis).

La résection, dans ces cas, doitôtre large etgénéreuse si l'on veut avoir un bon résultat, au point de vue de la mobilité du coude.

L'ankylose itérative en effet est à craindre, et malgré les soins post-opératoires les mieux conduits, les mouve-

ments de l'articulation nouvelle sont souvent trèsréduits.