ACT ARR

dessus de la solution de continuité, et va se jeter en bas et en arrière, obliquement, sur l'extrémité supérieure du fragment épiphysaire. Il résulte très probablement d’un décollement périostique étendu, qui s'est fait à ce niveau au moment du traumatisme. Il y a d'abord une sorte d'espace libre entre le voile périostique, qui à suivi en arrière le fragment inférieur, et le fragment diaphysaire saillant en avant. Cet espace revêt une forme triangulaire: son sommet remonte parfois Jusqu'au milieu de la diaphyse humérale ; sa base se trouve en bas et repose en quelque sorte sur la surface fracturée du fragment inférieur.

Peu à peu, cet espace est comblé par le travail réparateur du périoste. Il se forme là de los nouveau, tendre d’abord, n'arrêtant pas, ou arrêtant mal les rayons Rœntgen; puis durcissant, prenant les caractères d'os définiüf, et décelable alors par la radiographie. Les images radiographiques de notre observation XLI, rendent bien compte de la formation et de la transformation de ce sautoir périostique : sur la fracture récente, le décollement périostique ne peut se voir, car le périoste est perméable aux rayons X. Sur la deuxième radiographie, faite un mois environ après l'accident, le travail réparateur du périoste commence à se déceler par des lignes d'ombre assez pâles. Sur la troisième, enfin, faite plus de 5 mois après le traumatisme. au moment où la fracture est définitivement consolidée, on voit la jetée osseuse se révélant par une ombre foncée, aussi intense que pour le reste du squelette.

Nous avons dit que ce cal périostique venait se fixer en bas sur la surface fracturée du fragment épiphysaire.

ne ie

Mais il déborde en général également sur les faces antérieure et postérieure de ce fragment. Il vient prendre pied sur les fossettes olécranienne et coronoïdienne el les combler en partie à leur extrémité supérieure. Cet effacement partiel des fossettes articulaires à pour résultat d'apporter une gêne souvent considérable aux mouvements d'extension ou de flexion. Le bec de l'olécrane dans le premier cas, celui de la coronoïde dans le second, ne trouvent plus une dépression suffisante pour se loger, d'où impossibilité d'obtenir jusqu'au bout l'extension ou la flexion de l’avant-bras.

5° Delalimitation des mouvements à la suite des fractures sus-condyliennes.

Les quelques considérations que nous venons d’émeltre sur la consolidation des fractures sus-condyliennes, nous permettent de comprendre ce que deviennent les mouvements du coude à la suite de ces fractures.

Dans les fractures sans déplacement, qui se sont consolidées correctement, sans saillie très marquée du fragment diaphysaire en avant, les troubles mécaniques de la Jointure n’ont qu'une durée relativement courte. Quelques semaines après la levée de l'appareil, et sous l'influence d’une mobilisation douce mais répétée, la raideur articulaire disparait de plus en plus. Comme il n'existe aucun obstacle osseux véritable, les mouvements de flexion et d'extension retrouvent rapidement leur amplitude normale.

Tel est le cas des petits malades des observations AXX VIT et XXX VII par exemple.

Mais dans la majorité des cas iln’en est pas ainsi,

et la gène de la mécanique articulaire est de plus longue durée.

Nous dirons tout d'abord que cette gène porte avant tout sur la flexion. Il est exceptionnel que la pronation et la supination soient entravées, même légèrement.

Les mouvements de rotation de la tête radiale restent libres, ou reviennent complètement dès les premiers Jours.

L'extension est plus fréquemment atteinte, et peut rester incomplète plusieurs mois après le traumatisme. Cette limitation de l'extension tient, croyvons-nous, en partie, à l’'envahissement de la partie supérieure de la fossette olécranienne par le cal. Le bec de l’olécrane vient buter contre lui et l'extension ne peut être complète. En général, cette gènede l'extension ne persiste guère plus de cinq ou six mois après le traumatisme. Cependant parfois elle persiste plus longtemps, comme dans notre observation TEE, où un an après la fracture, l'extension s’arrêtait à 150° environ, dans notre observation IV, où au bout de sept mois, l’extension ne dépassait pas 135°, dans notre observation XII où elle s'arrêtait à 170°, deux ans après l’accident.

D'ailleurs au point de vue de l'usage du membre, l'inconvénient en est minime. Un bras reste très utile alors même que l'extension s'arrête à 150° ou 160°.

Il en est tout autrement au contraire lorsque la flexion est notablement limitée. C'est là véritablement le point noir de la consolidation des fractures sus-condyliennes : c’est ce qui en domine toute l’histoire fonctionnelle.

Il est de règle, après une fracture sus-condylienne la

mieux traitée, de voir la flexion s'arrêter pendant de longs mois, six, sepl, huit, aux environs de ubr droit, (obs. IV, VI, VIE, VIE, X, XII, XV, XXXVI, XLIV). Ce n'est que petit à petit que les mouvements de flexion font des progrès ; un an et plus est nécessaire souvent avant qu'ils atteignent 50° à 45°. Nous avons revu un malade (obs. XVII) huit ans après sa fracture : il n’arrivait encore qu'assez difficilement à toucher du bout des doigts son épaule du côté fracturé.

La petite malade de notre observation IT, ne peut encore toucher son épaule avec ses doigts un an après son traumatisme. Îl en est de même dans nos observations IV, VI, et cela malgré une intervention chirurgicale ayant supprimé une des causes de la limitation de la flexion, le butoir osseux diaphysaire.

L'observation XLI nous montre encore un cas de ce genre : l'enfant, revu un an et cinq mois après son accident, reste avec le bout de ses doigts, à huit ou dix cent. environ de l'épaule du même côté.

I ne faudra donc jamais oublier, lorsqu'on se trouver en présence d'une fracture sus-condylienne chez un enfant d'avertir les parents de la lenteur qui préside au retour des mouvements de flexion.

Il faut toujours compter avec elle, même dans les cas qui paraissent les plus simples. Le temps finit évidemment, à ce point de vue du moins, pararrangerles choses, mais il faut savoir être patient.

D'ailleurs, pas n’est besoin que la flexion soit revenue dans son intégrité, pour permettre l'usage du membre fracturé. Il suffit qu’elle dépasse un peu l'angle droit, pour que, l'extension, la pronation et la supination

étant de leur côté à peu près complètes, l'enfant arrive déjà bien à se servir de son bras pour les besoins journaliers de la vie. C’est quand elle ne peut atteindre l'angle droit, lorsqu'elle ne peut dépasser 120° à 100°, quil en résulte pour l'usage du membre, une gêne considérable. C’est le cas en particulicr de bon nombre d'enfants, amenés de la campagne dans les centres hospitaliers plusieurs mois après leur traumatisme, n ayant reçu au début que lessoins d’un rebouteur plus ou moins en vogue, qui après avoir tiraillé sans mesure sur le coude, à prétendu avoir remisles choses en état. La fracture s’est consolidée en réalité aussi vicieusement que possible, et les parents viennent demander au chirurgien une opération pour y remédier. Nous verrons dans un chapitre spécial, les diverses interventions qui répondent à ce but.

Cette limitation plus ou moins prononcée de la flexion est sous la dépendance de deux causes anatomiques.

a) Le butoir osseux formé par l'extrémité inférieure du fragment diaphysaire.

b) Les ossifications périostiques comblant partiellement la fossette coronoïdienne.

Nous avons vu combien était difficile le maintien de la réduction et la fréquence de la consolidation avec saillie du fragment supérieur en avant, venant embrocher le brachial antérieur. D'une facon générale, plus le déplacement est considérable, plus la pointe diaphysaire fait saillie en avant, plus elle se rapproche de l'interligne articulaire, plus la flexion est gènée. Mais il faut toujours tenir compte aussi du deuxième facteur, les ossifications périostiques, qui même avec un

a pe déplacement minime, peuvent entraver considérablement la flexion.

Au fur et à mesure qu'on s'éloigne de l'époque du traumatisme, la gône de la flexion tend à s’amender spontanément.

Les raisons, crovons-nous, en sont les suivantes :

1° Le cartilage de conjuguaison, qui on le sait est oblique en bas et en dedans (Farabœuf), est en général respecté dans les fractures sus-condyliennes. La lésion passe au dessus de lui. Il peut ainsi continuer à contribuer à l’allongement en longueur de l'humérus, et bien que son activité soit minime comparée à celle du cartilage de l'épiphyse supérieure, elle ne s’en fait pas moins sentir.

Le résultat est l'éloignement progessif du butoir diaphysaire, qui fait de moins en moins obstacle au mouvement de flexion.

2° Au fur et à mesure que la pointe diaphysaire s'éloigne, sous l'influence de la mobilisation articulaire, elle s'émousse, devient moins acérée, moinstranchante. L'examen comparé des deuxième et troisième radiographies de notre observation XLI, permet de s’en rendre compte assez nettement.

3° Enfin, le bec de la coronoïde ou la tête radiale, finissent par user peu à peu l'os nouveau qui s'Opposait à leur marche en avant; le bec de la coronoïde finit par déblayer la petite excavation où il doit se loger dans la flexion extrème et après de longs mois, celle-ci finit par être possible à nouveau.

Nos observations XXXV, XLI, XLIV, sont des exemples de l'amélioration progressive et spontanée de la flexion à plus ou moins longue échéance.

6° Des troubles nerveur qui accompagnent la consolidation des fractures supra-condyliennes.

Nous ne nous occuperons pas des troubles nerveux primitifs, dus à des lésions nerveuses produites au moment même du traumatisme et relevant, soit d'une sim- -ple contusion nerveuse passagère, soit d'une véritable déchirure et section du nerf. Ce sont là d’ailleurs des lésions d'exception, qui ne se renconirent que très rarement. Nous n'avons dans nos observations aucun exemple de ces lésions nerveuses primitives. ‘Riethus, dans un article sur les lésions du nerf radial dans les fractures de l'humérus (1), les considère également comme exceptionnelles.

Beaucoup plus fréquents sont les troubles nerveux secondaires, dépendant non pas directement du lraumatisme, mais bien de la consolidation-elle même, et ne se montrant par conséquent que quelques jours ou quelques semaines après l’aceident: c’est de ces paralysies que nous allons nous occuper.

Deux nerfs peuvent être intéressés au cours de la consolidation des fracturessus-condyliennes : le médian et le radial. Le cubital reste toujours indemne. Nous publions dans nos observations 12 cas de paralysies survenues à la suite de ces fractures : 7 fois 11 s'est agi du radial, 5 fois du médian. Nous n'avons jamais vu le cubital intéressé.

Dans son travail sur «les lésions du nerf eubital dans les blessures de l'articulation du coude » paru en

(1) Rietbus. Beitrage zur klinik. Chirurgie 1899. ÿ MR

RES 1900 dans le Deutsche Zeitschrift für Chirurgie, Erwin Payr, dit avoir trouvé 14 observations de lésions du cubital dans le cas de fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus ; mais il s’agit à peu près toujours de fractures de l'épitrochlée, et nous verrons plus loin, que dans cette variété de fractures, les troubles du côté du cubital ne sont pas exceptionnels.

Quelle est la fréquence des troubles nerveux au cours de la consolidation de fractures sus-condyliennes?

Il est assez difficile, on le comprend, de répondre à cette question avec une rigoureuse exactitude. Cependant, l’on peut dire, croyons-nous, que ces troubles nerveux se montrent beaucoup plus fréquemment, que ne le laissent supposer les classiques.

Nos 12 observations de paralysies secondaires correspondent à un chiffre global approximatif de 60 enfants environ ayant passé à la Charité pour des fractures sus-condyliennes. C'est dire que dans 1/5 des cas de ces fractures, le radial ou le’ médian risque d'être lésé pendant la formation du cal. C’est là une proporton relativement élevée, qui se retrouve d'ailleurs dans les observations de Mouchet, puisque sur 38 cas de fractures supra-condyliennes, qu'il publie, 7 se sont accompagnées de paralysies du médian ou du radial. (obs. 50, 51, 60, 69, 75, 76).

Nous dirons donc : les fractures sus-condyliennes, sont parmi les fractures du coude, celles qui s'accompagnent le plus fréquemment de paralysies secondaires. Il faut toujours avoir l'attention attirée sur ce fait au cours du traitement de ces fractures, et voir, dans les quelques semaines qui suivent le traumatisme, et en

A 2 TR particulier dans les jours qui suivent l’ablation de la goutüère plâtrée, S'il n'existe pas de symptôme de lésions du médian ou du radial.

L'apparition de ces paralysies secondaires se fait presque toujours de la même façon :

15 Jours, 3 semaines après la fracture, à la sortie de l'appareil plâtré ou quelques jours après, le praticien cherchant à se rendre compte du degré de consolidation et du fonctionnement du coude, s'aperçoit de l'existence de la paralysie plus ou moins marquée, plus ou moins complète. Il est rare que l'enfant se soit plaint de douleurs dans son appareil : dans nos observations, la paralysie s’est établie, sans attirer aucunement l’attention, aussi insidieusement que possible. E n’y a rien en général qui puisse la faire soupeonner avant la levée du plâtre, nt douleurs, n1 même simples fourmillements.

Si en tout cas ces derniers existent, ils sont si peu aceusés que le petit malade ne s’en rend pas compte et ne s’en plaint nullement. Le plus souvent, c’est par la gène où l'impossibilité de certains mouvements de la main et des doigts que se révèle la lésion nerveuse : si le radial est intéressé, l'enfant garde sa main tombante, il ne peut étendre ses doigts, 1l ne peut mettre sa main en supination. Si le médian est atteint, la paralysie se manifeste par l'impossibilité de fléchir completement le pouce, de le mettre en opposition, de fléchir les deux dernières phalanges de l'index et du médius.

La recherche de la sensibilité montre de lhypoesthésie ou del’anesthésie dans Le territoire nerveux correspondant. Ultérieurement peuvent survenir. des

lésions trophiques du côté des téguments et de latrophie des divers muscles intéressés.

Il nous est impossible de décrire en détail tous les symplômes qui complètent le tableau clinique des paralvsies radiale et du médian.

Nous renvoyons pour ce sujet aux ouvrages classiques et à la thèse de Frère (Paris 1896-1897) sur les « Troubles nerveux par cals exubérants du membre supérieur ».

Quelle est la cause de ces paralysies? Quelles sont les lésions anatomiques qui leur correspondent?

Dans 9 cas où l'on est intervenu chirurgicalement pour remédier à ces troubles nerveux, l'on à trouvé, dans nos observations, des conditions anatomiques à peu près identiques.

Le tronc nerveux, contrairement à ce qu'il arrive pour les fractures de la diaphyse humérale proprement dite, n'est jamais pris entre les deux fragments. Il est toujours placé superficiellement par rapport à l'os. On le trouve en général à la surface de l'os, plus où moins englobé dans du tissu fibreux ou périostique, soulevé par la saillie du fragment diaphysaire, sur lequel il est tendu comme sur un chevalet.

Le tronc nerveux a perdu son aspect et sa coloration normale : il'est plus ou moins aplati et étalé sur une longueur de 2 à 3 centimètres, ou au contraire aminci, comme élranglé et étouffé par une gangue cicatricielle. Il est rouge, vascularisé, plus où moins flasque el mou à ce niveau. Son adhérence au tissu fibreux ou périostique est intime, et sa libération exige de la palience et de la délicatesse.

Enr —

Au-dessus et au-dessous du foyer de fracture, le nerf a sa forme et son aspect normal : le passage de la portion malade du nerf aux portions saines se fait d'une façon assez brusque. Il est assez curieux de voir le nerf ne pas changer de volume ni de couleur au-dessous du siège de la fracture. Notre observation XVII est typique à cet égard : le radial dans ce cas-là paraissait absolument normal, au-dessous du segment nerveux correspondant à la fracture.

Le tronc nerveux ne présente que très rarement une solution de continuité véritable. Ce fut cependant le cas chez le petit malade de l'obs. XXI: M. Bérard, trouva une division complète du radial, dont les deux tronçons séparés par un espace d'un centimètre environ, étaient renflés en névromes. M. Nové Josserand s'est trouvé également en présence d'un cas analogue, qui à fait le sujet de la thèse de Bellissen (Lyon 1900).

în somme dans la grosse majorité des cas, la para- Ivsie résulte du soulèvement du nerf par l'extrémité du fragment diaphysaire; le nerf tendu sur cette saillie osseuse, est englobé par du tissu ostéo-périostique qui l'étrangle sur une certaine étendue, on le trouve à ce niveau aminci, flasque, rouge et vascularisé. Ce n'est qu'exceptionnellement qu'il présente une section véritable.

Est-il possible de prévoir cet englobement du nerf ?

L'on peut dire d’une façon générale que les troncs

nerveux auront d'autant plus de chance d’être intéres-

sés que les fragments se seront soudés dune façon plus défectueuse, c'est-à-dire que la saillie du fragment diaphysaire en avant sera plus considérable.

Cependant ce n’est là qu'une vé rité approximative. C’est ainsi que dans lobs. V IL, la fracture s'était consolidée avec une saillie du fragment supérieur en avant des plus fortes que nous ayons constatées, sans qu'il en soit résulté le moindre trouble nerveux.

Dans l'observation XV, la saillie diaphysaire en avant était très peu marquée : il ne s'en est pas moins développée une légère paralysie du médian. C'est, qu'en effet, même dans les fractures consolidées sans gros, déplacement, l'on peut avoir une réaction périostique intense, qui peut retentir fàächeusement sur les troncs nerveux voisins. C’est là un facteur qu'il ne faut pas perdre de vue, car il joue ici un rôle important, aussi bien que dans la limitation mécanique des mouvements.

Pour terminer ces quelques considérations sur les paralysies du radial et du médian à la suite des fractures sus-condyliennes, nous ferons remarquer deux faits :

1° Le radial est intéressé au moins aussi souvent que le médian. (Sept cas de paralysie radiale sur nos douze observations avec lésions nerveuses, contre cinq du médian.)

2° D'autre part, la lésion élective du radial ou du médian, paraît liée aux conditions anatomiques suivantes :

Si là fracture sus-condylienne s’est consolidée avec saillie du fragment supérieur en avant et en dehors, le radial sera intéressé.

Si, au contraire, le butoir diaphysaire fait saillie directement en avant ou en avant et en dedans, c’est le médian qui sera atteint.

Nos douze observations sont concluantes à cet égard: dans les sept cas de paralysie radiale, on note la saillie en avant et en dehors du fragment diaphysaire (obs. V, XVI, XVII, XVIIE, XIX, XX, XX), dans les cinq cas de paralysie du médian, la saillie en avant, et en dedans (obs. XIE, XIV, XV, XXXVI), ou directement en avant (obs. XIIT).

Nous renvoyons plus loin pour ce qui concerne l’évolution de ces paralysies et la conduite à tenir vis-à-vis d'elles. Nous traiterons cette question dans un prochain paragraphe où nous étudierons dans une vue d’ensemble les interventions chirurgicales nécessitées par les vices de consolidation des fractures sus-condyliennes. Nous voulons dire quelques mots auparavant des résultats esthétiques des fractures sus-condyliennes.

1° Résultats esthéliques des fractures sus-condyliennes

Pour se rendre bien compte de ces résultats, 1l faut voir les malades longtemps après l'accident, alors que la gène fonctionnelle à disparu ou est minime, et que l'extension étant redevenue à peu près normale, on peut examiner comparativement les deux bras étendus et tombant le long du corps.

Nous avons pu revoir dans ces conditions vingt à vingt-cinq malades, la plupart un an ou deux ans après

leur traumatisme. Les résultats esthétiques sont très va-

riables.

Tout d’abord on peut avoir des résultats absolument

parfaits ; dans ces cas la fracture n’a laissé en quelque sorte aucune trace, le malade se souvient à peine de

NT ee son accident. Il en est ainsi dans nos observatious XXXV. XXXVL XXX VII, XXXVIIT, par exemple, où la consolidation à été idéale tant au point de vue de la forme que de la fonctionadu membre.Dansles trois premières de ces quatre observations, l'immobilisation dela fracture, après sa réduction sous anesthésie, avait été faite en flexion à 90° dans un plâtre, dans là dernière enflexion forcée. La radiographie faite chez ce dernier malade (obs. XXX VII) douze jours après l'accident, au moment de la levée du plâtre, montre que la consolidation à été à peu près idéale. On n’y voit qu un léger épaississement de l'extrémité inférieure de l’humérus, dù à un déplacement à peine perceptible du fragment diaphysaire en avant et à une très légère réaction périostique. C'était, d’ailleurs, un ces très favorable de fracture sus-condvlienne sans grand déplacement. Nos observations [, XV, XVIT, XVIII, XX, toutes traitées par gouttière plâtrée à angle droit, sont également des exemples de ces résultats esthétiques excellents. Aussi, dans une première série de cas, le bras fracturé recouvre sa forme normale : il n'y à pas de déformation locale appréciable, 11 n'y a pas de changement dans la direction des deux segments du membre inférieur, et l’'avant-bras continue la direction du bras, avec conservalion du léger cubitus valgus normal.

Dans une deuxième série de cas, la fracture laisse à sa suite une déformation légère; le léger cubitus valgus normal, allant de 170° à 180, est plus accentué qu'avant l'accident (obs. IE, XLVI), ou plus souvent est remplacé par une déviation en varus léger, tel que l'angle de l'avant-bras et du bras s ‘ouvre maintenant

LGrUe en dedans. La première éventualité (exagération du cubitus valgus normal) est rare. La déformation en cubitus varus est fréquente au contraire.

Dans ces cas de cubitus varus léger, d'origine suscondylienne, l'angle obtus ouvert en dedans, va de 180° à 170°-165° environ. Il faut toujours examiner comparativement les deux bras pour se rendre compte exactement du degré de cette déformation. Le bras sain sert d'étalon. C’est d’après lui que se juge la déformation du bras fracturé.

Nous ferons remarquer à ce propos que nous avons pu constater chez certains enfants l'existence d'un léger cubilus varus normal sans qu'il existàt aucun symptôme de rachitisme. C’est ainsi que chez les malades des observations E et VIE, il existait du côté sain, en dehors de toute trace de rachitisme, un léger cubitus varus, très appréciable à la vue, de 175° environ. Ce sont là deux constatations intéressantes qui montrent qu'il peut exister un cubitus varus normal, congénital, indépendant de toute altération du Üüissu osseux et de tout traumatisme. |

La déviation de l’avant-bras en dedans est à peu près la seule déformation appréciable dans ces cas légers. Elle s'accompagne d'un léger épaississement de lextrémité inférieure de lhumérus sensible à la palpation, et d'une convexité assez régulière à longue courbure du bord externe du bras. La saillie épicondylhienne est légèrement abaissée par rapport à l’épitrochlée; ‘la goutüière épitrochléo-olécranienne n’est pas déformée en général et à gardé sa largeur normale.

Nos observations XI, XL, XLIF, XLHIT, XLIV nous

Le

pal

offrent des exemples de ces déformations légères, peu disgracieuses, dont les malades et leurs familles s'accommodent fort bien.

Restent les cas où les fractures sus-condyliennes laissent à leur suite une véritable difformité. La déviation de l’avant-bras en dedans peut être telle que l'angle qu'il forme avec le bras se réduit à 150°, 140°

Cette déviation n'apparaît bien que lorsque l'avantbras est étendu complètement sur le bras; elle s’atténue au fur et à mesureque la flexion s'exagère, si bien qu à un moment donné, vers 120°-110° de flexion, elle peut passer complètement inaperçue. I y à là un phénomène absolument analogue à celui qui se passe pour le genu valgum. Grâce à cette circonstance, beaucoup de malades, quittant l'hôpital alors que leurs mouvements sont encore incomplets et que l'extension en particulier reste limitée, partent avec une déformation qui ne se révèlera que plus tard, mais qui n’en existe pas moins déjà.

Ces déviations prononcées de l’avant-bras en cubitus varus s'accompagnent en général d’une déformation locale considérable au niveau de la fracture. Le bras, au lieu de présenter une convexité régulière, à grande courbure, présente au-dessus du coude, sur son bord externe, une saillie plus ou moins volumineuse : on a alors le « gunstock » ou coude en crosse de fusil, suivant l'expression d’Allis (Philadelphie, Med. Times, 2 août 1877).

Allis, il est vrai, décrivait, sous ce nom, les déforma- Lions consécutives aux fractures du condyle externe. Mais les fractures sus-condyliennes peuvent laisser à leur suite des déformations absolument semblables.

CE DRE Elles sont même plus prononcées en général que celles des fractures du condyle. I est d’ailleurs difficile souvent de faire à distance le diagnostic de la variété de fracture et, si l’on ne possédait pas l'histoire clinique complète du malade, avec le contrôle de la radiographie, le diagnostic rétrospectif de la lésion osseuse resterait fréquemment en suspens.

Ces déformations en crosse de fusil sont dues, dans la variété qui nous occupe actuellement, à la consolidation anguleuse des fragments. Le fragment diaphysaire et le fragment épiphysaire se «sont soudés de telle façon qu'ils déterminent la formation d'un angle à sommet externe.

Le premier fait saillie sur le bord externe du bras; le deuxième a basculé de telle sorte que l'épicondyle s’est abaissé d’un à deux centimètres par rapport l’épitrochlée : son axe transversal, au lieu d’être’franchement horizontal, comme celui de l’épiphyse humé- ‘rale n'ayant pas subi de traumatisme, est légèrement oblique en bas et en dehors. La gouttière épitrochléoolécranienne reste intacte en général : elle n’est pas rétrécie. Nous verrons qu'il en est autrement à la suite des fractures du condyle externe. C’est là un point assez important dans le diagnostic rétrospectif. Il existe cependant des exceptions, comme dans le cas de notre observation IV, où avec un cubitus varus d’origine sus-condylienne, la gouttière se trouve effacée. I est vrai que l'enfant en question a subi deux traumatismes au niveau de son coude, à quelques mois de distance, et que, ‘pour le second, la radiographie n'a pas été faite.

pire

Quelle que soit l'intensité de ces déformations, elles sont toujours compatibles avec le bon fonctionnement du membre. Aussi sont-elles parfaitement acceptées par la majorité des malades, qui ayant à force de temps et de patience, retrouvé l'usage de leur bras, considèrent avant tout ce côté de la question et se consolent aisément d'une difformité que les vêtements dissimulent complètement. Il en est peu qui viennent réclamer au chirurgien une nouvelle intervention pour la faire disparaître : ils préfèrent la garder, plutôt que de courir les risques d’une opération, bénigne il est vrai, mais non toujours efficace.

Légères ou prononcées, les déformations en cubitus varusse voient dans une proportion relativement élevée après les fractures sus-condyliennes.

Plus de la moitié des malades que nous avons pu revoir à distance, présentait un cubitus varus plus ou moins marqué. Rieffel, dans son travail sur le Cubitus varus, paru dans la Aevue d'orthopédie en 1897, incrimine, tant pour ces cubitus varus d'origine sus-condvlienne, que pour ceux qui succèdent à une fracture du condyle, le traitement en flexion. Celle-ci, dit-il, masque complètement la déviation de l’avant-bras, qui ne devient apparente que plus tard, un moment où la consolidation étant faite, elle est définitive. Cette remarque est vraie, et il est est certain qu'il est difficile dans l'attitude de flexion, de se rendre compte de la déviation de l’avant-bras. Nous pensons cependant que le chirurgien prévenu peut s'opposer en grande partie à cette déviation et la corriger préventivement. même avec une gouttière pltrée en flexion à angle droit.

uv |

Nos observations XVII, XVIHIE, XXXV, XXXVL etc. en sont des exemples. Hsuffit de veiller à mettre l'avantbras en légère abduction, pour corriger la tendance naturelle qu'il a à se mettre en adduction.

D'autre part, l'immobilisation en extension ne s'oppose pas toujours d'une façon infaillible au cubitus varus (obs. XLI et XLHIT).

Il y a, selon nous, un facteur dont il faut peut-être tenir compte, dans la production de cette déformation : c'est la courte durée d'immobilisation des fractures du coude, si importante cependant au point de vue des résultats fonctionnels. Il est certain qu'au bout de 12 à 15 jours, le cal, quoique déjà solide, est encore malléable, et lorsque le bras n’est plus soutenu par la goutüère plâtrée, l'avant-bras tend naturellement par son propre poids à se dévier en dedans et à se mettre en cubitus varus. Si ce cubitus varus existe déjà à la levée

de l'appareil, bien que masqué par la position du membre, il pourra s'exagérer, jusqu'au moment où le cal aura toute sa solidité.

Dans ces cas-là, si le chirurgien s'aperçoit de la tendance du membre à se dévier en varus, au moment de la sortie du premier appareil, 11 ne doit pas hésiter, après mobilisation douce de l'article, à appliquer une deuxième gouttière plètrée pendant quelques jours encore. Il aura soin de corriger la déviation, en mettant l'avant-bras en légère abduction par rapport au bras, soit dans un plâtre en flexion, soit mieux dans un plâtre en extension (obs. 1). Dans cette position comme nous l'avons vu, il sera plus facile de se rendre compte de la correction du cubitus varus: A la levée du nouvel

Mn appareil 1l ne faudra Jamais manquer de s'assurer que le cal est solide et que la déviation n'offre aucune tendance à se reproduire ; auquel cas, après avoir mobilisé le coude, l'on appliquerait un nouvel appareil plâtré

jusqu'à consolidation. parfaite.

Des interventions sanglantes nécessitées par les fractures sus-condyliennes vicieusement consolidées.

Ces interventions peuvent être pratiquées dans trois buts différents :

1° Pour remédier à la gène fonctionnelle et en particulier à la limitation de la flexion.

2 Pour faire disparaître les troubles nerveux survenus au cours de la consolidation de la fracture.

3° Pour corriger le cubitus varus.

Ces différentes indications peuvent d’ailleurs se combiner les unes avec les autres.

L'on pourra intervenir à la fois pour la gêne fonetionnelle et la persistance des troubles nerveux, pour la difformité post-traumatique et la limitation des mouvements.

La conduite du chirurgien variera suivant les cas : elle s’harmonisera loujours avec le tableau clinique fourni par le malade.

Nous allons étudier en détail ces interventions, en envisageant un peu schématiquement, chacune desindications.

Mais nous devons dire deux mots auparavant des opérations sanglantes immédiates qui ont été préconisées

el pratiquées par certains chirurgiens dans les fractures

res de l'extrémité inférieure de l'humérus. Les partisans de ces opérations immédiates partent de ce principe très Juste, que la réduction parfaile et persistante de ces fractures est extrêmement difficile. Il faut donc, suivant eux, intervenir le plus tôl possible, avant toute consolidation vicieuse, aller directement au siège de la fracture et faire une reposition sanglante des fragments que l’on maintiendra par une suture osseuse ou par un véritable enclouage.

Quénu à communiqué à la Société de Chirurgie de Paris, en mai 1893, 3 cas de fractures du coude traitées de cette facon, avec résultat satisfaisant.

Mouchet dans sa thèse donne une observation ana- : logue (obs. 70, où l’on est intervenu 20 jours après l'accident par une reposition sanglante).

Gaudier, de Lille, communiquait dernièrement (en juin 1904) à la Société de chirurgie de Lyon, un cas de fracture sus-condylienne traitée par la suture des fragments.

A l'étranger, Bircher (Archives fur Âlin. Chir. 1887) Moore (Medic. Record 1893) Lloyd (New-York med. Journal 1901) ont publié des observations semblables.

Nouscroyonsque cesinterventionsimmédiates doivent être rejetées. Avec Mouchet, nous leur reprochons d’être à la fois dangereuses, difficiles et de résultats aléatoires. Difficiles à cause de l’infiltration des parties molles et du gonflement des tissus; dangereuses car ce terrain est éminemment apte à l'infection (obs. 70 de la thèse de Mouchet) ; de résultats incertains enfin et non franchement supérieurs à ceux qu'on obtient par la réduction

US — non sanglante. Seules les fractures ouvertes. compliquées, peuvent, dans certains cas el exceptionnellement relever de cette conduite, que nous prescrivons absolument pour les fractures fermées. On réduira cellesci aussi bien qu'on le pourra par les moyens ordinaires, et l'on fera son possible pour maintenir cette réduction.

Si l'on n'y réussit pas complètement, on sera toujours à temps d'intervenir ultérieurement, quand le gonflement des parties molles aura complètement disparu. Ce sont ces interventions secondaires que nous allons passer maintenant en revue.

1° DES INTERVENTIONS PRATIQUÉES POUR REMÉDIER A LA GÉËÊNE FONCTIONNELLE

Elles sont au nombre de deux principales a) L’ablation simple du butoir osseux.

b) La résection semi-articulaire humérale.

à) Ablation simple du butoir osseux.

Son indication est la gêne persistante de la flexion, sans tendance à l'amélioration, plusieurs mois après le traumatisme. On se rendra compte que l'obstacle à la flexion provient nettement de la saillie antérieure du fragment diaphysaire,-au moyen d’un examen clinique approfondi et du contrôle de la radiographie. Lorsque cinq, six mois après la fracture, la pronation, la SUPInation et l'extension étant redevenues à peu près nor-

males, la flexion reste limitée autour de 100° c'est-àdire qu’elle ne peut atteindre l'angle droit, il ne faut

CURE pas hésiter à aller supprimer le principal obstacle au retour de la flexion.

L'on praliquera une incision antérieure, directement sur la saillie diaphysaire, incision longitudinale de quelques centimètres de longueur. Cette incision correspondra approximativement à celle de la ligature de l’humérale, à un niveau un peu plus élevé cependant, plus en dehors ou plus en dedans, suivant les cas. On passe ensuite entre les masses musculaires, soit entre le brachial antérieur et le long supinateur, soit directement à travers le brachial antérieur. On veillera en chemin à ne pas léser des organes importants (vaisseaux huméraux, nerf médian, nerf radial). Arrivé sur l'os, on dégagera soigneusement au détache-tendon la pointe diaphysaire. Celle-ci, bien découverte et isolée des partes molles, on en pratique l’ablation au moyen du ciseau et de la pince-gouge, en s’efforçant de creuser à son niveau, une sorte de cavité et de déblayer la fosse coronoïde du cal qui peut la combler.

Il ne faut pas, avons-nous dit, intervenir en général, avant cinq ou six mois, à partir du moment de l’accident. En effet, d’une part ce délai est nécessaire pour se rendre compte des progrès de la flexion.Fréquemment, nous l'avons vu, la flexion n'arrive à atteindre et à dépasser l'angle droit qu'au bout de ce laps de temps. Intervenir auparavant c'est donc risquer de faire une opération inutile, puisque spontanément, malgré la saillie du fragment supérieur, la flexion peut s'améliorer et dépasser 90° (obs. XI, XLIV, XXXVI). Nous en avons vu plus haut les raisons.

D'autre part, en intervenant trop tôt, alors que la

T7 réaction périostique n’est pas encore pee on de quera de donner comme un Coup de fouet à Hi ostéogénique du périoste, si bien que l'obtacle n ue disparu que pour quelques jours et se reformera très rapidement. L'effet utile de l'opération sera donc éphémère: la reconstitution d'une masse osseuse antérieure par le périoste viendra l’annihiler. C'est ainsi que dans notre observation [, 6 mois après l’ablation du butoir osseux, la flexion ne dépasse pas 80°, limitée qu'elle est encore par la saillie très appréciable à la vue et au toucher que forme le cal, au-dessus du pli du coude, en avant et en dedans.

Nous dirons cependant que le chirurgien à quelquefois la main forcée en quelque sorte : c’est le cas des enfants qu'on lui amène de la campagne, deux à trois mois après le traumatisme, avec une gène considérable de la flexion. Ne pouvant renvoyer l'enfant et lui imposer un second voyage, parfois très long et dispendieux pour les parents, 1l pratique la résection du butoir diaphysaire. Dans ces cas-là, il ne faut pas hésiter à faire une ablation large, non pareimonieuse, à enlever autant qu'on le pourra du périoste pour s'opposer à la reproduction d’une cale osseuse. Il vaut mieux pécher par excès que par défaut, si l’on veut obtenir un bon résultat.

L'ablation du butoir diaphysaire, avec égrugement de la face antérieure de l'épiphyse humérale, est une opéralion simple et bénigne. Il faut cependant aller avec prudence pour ne pas blesser les vaisseaux et les nerfs voisins. Il faut également opérer avec l’asepsie la plus parfaite. L'infection et la suppuration de la plaie

Ne peuvent compromettre de longtemps les résultats et produire au lieu d’une amélioration, une aggravation de la gène fonctionnelle. On a. en effet, dans ces cas-là une irrilation périostique intense, suivie d'une reconstitution de masses osseuses préhumérales qui s’opposent à la flexion. Les affections intercurrentes, les fièvres éruptives, la rougeole et la scarlaline en particulier, peuvent Jouer également un rôle néfaste, en détermi-

nant l'infection de la plaie avec toutes ses conséquences, (obs. IT, IV).

b) Résection semi-articulaire humérale.

Cette intervention répond particulièrement aux cas de fractures sus-condyliennes consolidées non seulement avec saillie du fragment diaphysaire en avant, mais avec cal volumineux, exubérant, comblant les fosses olécranienne et coronoïdienne, entraînant par suite une gène fontionnelle considérable.

Parfois l’ankylose est très prononcée et les mouvements d'extension et de flexion surtout, à peu près complétement supprimés.

La pronation et la supination restent, nous l'avons vu, à peu près toujours intactes.

Notre observation IX est un exemple typique de ces fractures sus-condyliennes vicieusement consolidées, relevant d’une hémi-résection supérieure.

Le petit malade est arrivé à l'hôpital cinq semaines après son accident avec un coude à peu près Immobilisé autour de 145°, quant aux mouvements de flexion et d'extension.

APCE

L'extrémité inférieure de l'humérus était très augmentée de volume: la radiographie montrait avec la saillie du fragment diaphysaire en avant, une masse volumineuse d'os nouveau. dans laquelle la pointe 'diaphysaire plongeait en quelque sorte et qui formait un obstacle infranchissable aux mouvements de flexion. M. Bérard pratiqua la semi-résection humérale, par une incision en baïonnette. Le résultat, contrôlé à un an de distance, a été excellent, comme le prouve l'observation.

On peut donc, croyons-nous, poser comme indication d'hémi-résection supérieure, dans les fractures supracondyliennes vicieusement consolidées, le fait que, cinq ou six mois après l'accident, la flexion reste limitée et ne peut dépasssr 120 à 110°, que la gène qui en résulte est considérable et empêche l'usage du membre ; que l'obstacle provient d’un cal volumineux faisant saillie sur la face antérieure de l’humérus, obstacle qu'il est impossible de lever par une ablation partielle, mais seulement par la résection de l'extrémité humérale inférieure. Il faut s'assurer pendant plusieurs semaines, que lobstacle est bien définitif, que la flexion ne fait aucun progrès, et que seule la résection peut permettre le fonctionnement du membre. D'autre part, les mouvements de l'articulation radio-cubitale supérieure sont intacts, condition indispensable à l'hémi-résection humérale.

A côté de ces cas typiques, en présence desquels la résection semi-articulaire s'impose, il en est d’autres où la conduite du chirurgien est moins nettement tracée. Il est parfois difficile en effet de faire la part exacte de

EN ce qui revient à la saillie diaphysaire proprement dite el aux ossifications périostiques dans la limitation des mouvements. La radiographie elle-même est impuissante dans certains cas à trancher cette question.

Dans notre observation VIE, par exemple, il en a été ainsi. M. Nové-Josserand, ne pouvant, sous anesthésie, deux mois et demi après le traumatisme dépasser l’angle droit, mit cet arrêt mécanique de la flexion sur le compte de la saillie diaphysaire et du cal exubérant.

I pratiqua une hémi-résection humérale, et la pièce enlevée permit de voir que l'obstacle venait surtout du fragment diaphysaire, dont le rabotage aurait sans doute suffi à ramener la flexion.

La chose, il est vrai, n’a pas une importance absolument capitale. L'hémi-résection humérale, grâce à l'asepsie, peut être considérée actuellement comme une opération bénigne. D'autre part, les résultats en sont très satisfaisants, si les soins post-opératoires sont bien conduits. Les malades retrouvent à peu près tous leurs mouvements, leur bras est suffisamment solide, malgré quelques mouvements de latéralité et l'enfant peut très biens’en servir pour tous les usages de la vie. (Voir obs. VII, VIIE, IX. Malades revus six mois, trois ans, un an après l'intervention.)

Nous n'insisterons pas sur la technique opératoire de l'hémi-résection humérale. On pratique soit le procédé d’Ollier, par l'incision en baïonnette, soit la méthode par double incision, l’une externe, l’autre interne, avec ostéotomie de l'humérus si besoin est. (Thèse de Marangos, Lyon, 1883.)

Les soins consécutifs sont d’une extrême importance

Lange

et font pour une bonne part les bons résultats. Nous ne pouvons nous étendre longuement sur ces soins: nous dirons seulement que la mobilisation devra toujours être pratiquée avec beaucoup de douceur et de ménagement, afin de ne pas provoquer la réaction du périoste si irritable chez lesenfants et la production d’ostéophytes ou d'une hypérostose volumineuse, venant compromettre le résultat cherché.

9° DES INTERVENTIONS VISANT LA CORRECTION DES DIF- FORMITÉS, EN PARTICULIER DU. CUBITUS VARUS

Parmi les déformations qui succèdent aux fractures sus-condyliennes, une seule, le cubitus varus, peut être justiciable d’une intervention.

Mais, à vrai dire, celle-ci n’est que rarement demandée ou acceptée, parce que la lésion a des inconvénients purement esthétiques, peut se dissimuler facilement, et ne gêne en rien la fonction.

Cependant, si elle est par trop prononcée, si surtout il s'agit d’un fille, l'inconvénient esthétique peut être suffisant pour justifier une intervention, qui n’est pas grave et peut donner un résultat.

D'autre part, lorsqu'on est amené à intervenir pour une autre raison, par exemple, pour reséquer un fragment diaphysaire saillant en avant, on peut profiter de celle intervention et la compléter par l'ostéotomie (obs. IV, V, VI). Si, toutefois, l'opération première est pratiquée pour remédier à une paralysie résultant de l’'enclavement du nerf par le cal, il est préférable alors, croyons-nous, de s'abstenir d'une intervention complé-

Nue = mentaire et de respecter la déformation. Dans ces cas, en effet, le processus ossificateur de consolidation, conséculif à l’ostéotomie, risquerait de compromettre le résultat cherché par la libération nerveuse, en englobant à nouveau le tronc nerveux dans le cal.

Primitive ou complémentaire, la correction du cubitus varus sera obtenue par une ostéotomie, faite au ciseau de Mac-Ewen, au niveau ou un peu au-dessus de la saillie anguleuse des fragments.

L'on suivra la technique indiquée et pratiquée par Tilanus, reproduite dans tous les ouvrages classiques, et sur laquelle nous ne pouvons insister.

Le danger, facile à éviter d’ailleurs, avec un peu d'attention, est la blessure du radial. Il suffit de récliner fortement la masse musculaire du long supinateur et des radiaux, renfermant le tronc nerveux dans son intérieur, pour en être à l'abri.

La section osseuse faite, l’on corrigera la déformation; on placera l’avant-bras en léger cubitus valgus, et l’on maintiendra la correction au moyen d’un appareil plâtré que l’on laissera en place deux à trois semaines.

Il est inutile, croyvons-nous, de pratiquer la suture’des fragments : ceux-ci restent parfaitement en contact, étant donné que l’on à pratiqué une section transversale. C’est au plâtre qu'il faut demander le maintien de la correction.

On immobilisera le coude, l’avant-bras étant en extension sur le bras, et en supination, attitude qui permet mieux que la flexion, de s'assurer de la bonne position du membre.

nee

Les résultats orthopédiques obtenus par l'ostéotomie dans ces conditions peuvent être très satisfaisants.

Le cubitus varus peut être corrigé d’une manière à peu près parfaite et définitive (obs. AI VITE En

Un point important est d'assurer l'immobilisation un laps de temps suffisant pour avoir un cal solide et non défavorable.

On n’hésitera pas à renouveler l'appareil plâtré, si l'os nouveau parait encore flexible, de crainte de voir se reproduire progressivement la déformation disparue.

39 DES INTERVENTIONS VISANT LES TROUBLES NERVEUX SURVENANT AU COURS DE LA CONSOLIDATION DES FRACTURES SUS-CONDYLIENNES

Toute paralysie survenant au cours de la consolidation d’une fracture sus-condylienne, quel que soit le nerf intéressé, radial où médian, relève d'une intervention chirurgicale, si au bout de quelques semaines, elle | persiste sans tendance à l'amélioration.

Sur nos douze observations de fractures sus-condyliennes, consolidées avec troubles nerveux, il en est dix où l'on est intervenu chirurgicalement. Dans les deux autres cas, il en est un, où les troubles nerveux ont disparu spontanément au bout de cinq ou six mois, sous l'influence de simples frictions à l'huile camphrée (obs. AXXVI), et un où la paralysie persiste encore, quatre mois après l'accident, les parents de l'enfant refusant l'intervention (obs. V).

Iest certain que l’on peut voir les symptômes d'irrilation et de compression nerveuse disparaître sans in-

ee

tervention, sous l'influence d’un traitement électrique, de massages et de frictions. L'observation XXXVI de notre thèse, les obs. LI et LX de la thèse de Mouchet en sont des preuves. Chez la petite malade de M. Nové- Josserand, les troubles nerveux du médian ont disparu en cinq ou six mois. Dans les deux cas de Mouchet, la paralysie radiale à guéri complétement en un mois et demi dans l'obs. LX, en dix mois dans l'obs. LI.

Malgré ces guérisons toutes médicales et spontanées, nous pensons, lorsque les symptômes de paralysie se sont établis d’une façon complète, qu'il vaut mieux ne pas trop attendre et intervenir chirurgicalement. C'est aussi la conclusion à laquelle aboutit Riethus, dans son travail sur les «lésions du nerf radial dans les fractures de l'humérus » paru dans le Beitrage zur clinig. Chirurge, 1899 : « L'intervention, dit Riethus, est le traitement le plus rationnel, même dans le cas où la paralysie, due à un cal volumineux, semble pouvoir guérir spontanément, à la suite de la résorption et de la diminution progressive du cal ».

Broca et Mouchet, dans leur article sur les complications nerveuses des fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus {Revue de chirurgie, 1899) estiment également qu'il ne faut pas trop différer l'intervention. « Même avec une paralysie peu accentuée, ne présentant que la réaction partielle de dégénérescence, 11 faut intervenir si la paralysie paraît relever d'une réduction défectueuse. Il vaut mieux recourir au traitement ch1rurgical immédiat, sans attendre les effets du traitement électrique, etcelanon seulement parce que la guérison des troubles nerveux est plus rapide, mais aussi parce que

MORT EP l'état fonctionnel du coude sera très amélioré par l'intervention...…. On doit toujours agir ainsi dans les fractures sus- -condyliennes, avec saillie du fragment diaphysaire en avant : il faut aller libérer le nerf et abraser le fragment, même si l'exploration électrique montrait seulement un légère atteinte du nerf ».

IL est assez difficile de fixer avec précision combien de temps après l'établissement définitif de la paralysie, on doit intervenir, combien de temps on peut attendre.

Dans nos observations, les troubles nerveux exislaient depuis 4 à 8 semaines en moyenne, lorsqu'on à pratiqué la libération du nerf.

Nous pensons qu’une paralysie persistant depuis un mois et plus, qui ne présente aucun signe d'amélioration

manifeste ou va même en s’accentuant, après plusieurs examens effectués à 1 ou 2 semaines de distance, réclame une intervention.

L'exploration électrique peut fournir des renseignements précis sur le degré de paralysie et par suite sur le pronostic qui en découle. Si les muscles paralysés présentent la réaction de dégénérescence, même partielle, c'est-à-dire, s'ils ne réagissent plus que faiblement aux courants faradiques et si cette réaction de dégénérescence va s'exagérant de PEN en plus, lhésitation n’est plus possible.

Il faut aller dégager le nerf. L'intervention est simple, bénigne, toujours efficace. Les 9 cas de paralysies, traités par la libération du tronc nerveux, que nous donnons dans nos observalions, ont tous guéri complètement en l'espace de 3 à 4 mois.

L'intervention consiste à aller à la recherche du nerf

lésé. Dans le cas du radial on fera une incision au niveau du sillon qui sépare le long supinateur du brachial antérieur de façon à trouver le nerf à sa sortie de la gouttière de torsion. Dans le cas du médian on fera une incision médiane, ou légèrement interne, un peu analogue à celle de la ligature de l'humérale. On la prolongera un peu du côté du bras, de manière à découvrir le nerf au-dessus du foyer de fracture. Une fois le nerf découvert, on le suit jusqu'au niveau du point où il commence à être englobé par le cal. A partir de ce moment il faut aller avec beaucoup de précaution. C’est Le travail délicat qui commence. Le nerf repose le plus souvent sur la saillie du fragment diaphysaire et adhère fortement au tissu fibro-périostique. Il a perdu sa coloration blanche, son aspect plus ou moins arrondi : il est rouge, vascularisé, étalé et flasque, se différenciant mal des tissus voisins. Avec la pointe de la sonde cannelée, on le libère, millimètre par millimètre, de toute adhérence avec sa gangue périostique. On poursuit la libération sur une longueur de 3, 4, 5 centimètres, et même plus, jusqu’à ce que le nerf soit absolument libre et mobilisable.

Le réclinant par côté, on fait sauter au davier-gouge le fragment en saillie, on abrase le plus possible du périoste à ce niveau et l’on tâche d'amener, au-dessous du tronc nerveux, une portion musculaire voisine, de facon à lui former un lit de parties molles qui le séparera de l'os. On évite ainsi que le nerf ne soit à nouveau englobé dans le cal. |

On suture par dessus les téguments et il ne reste plus qu’à attendre.

L'éd =

Très rapidement, au bout de quelques heures, ou dès le lendemain, on a une amélioration des troubles sensitifs, qui ne lardent pas à disparaître en quelques jours ou quelques semaines.

L'amendement des troubles moteurs est plus lent à se faire. Les mouvements ne commencent à réapparaître, en général, qu'au bout de plusieurs Jours, plus souvent même de quelques semaines.

Mais, au bout de trois à quatre mois en moyenne, la paralysie à complètement disparu (obs. XII, XII, XIV, XV, XVI, XVII, XVIIL, XIX, XX).

Nous avons dit qu'il fallait, dans la libération du tronc nerveux, agir avec précaution pour ne pas en amener la rupture. Si, par hasard, la chose arrivait, ou si l’on trouvait le tronc nerveux déjà sectionné, il ne faudrait pas hésiter à suturer les deux bouts du nerf après les avoir avivés d’un coup de ciseau. Nous donnons à ce point de vue une observation très intéressante (obs. XXI). M. Bérard, au cours de l'intervention pratiquée pour dégager le radial, trouva le tronc nerveux divisé en deux tronçons, renflés à leurs extrémités en névromes de cicatrisation. La section du nerf avait été vraisemblablement produite par l’arête vive du fragment supérieur et avait déterminé une paralysie complète, portant sur les extenseurs, les radiaux et le long supinateur. M. Bérard réséqua les névromes, praüiqua l’avivement et la suture des deux extrémités nerveuses par quatre fils de catgut fin et isola le tronc nerveux reconstitué dans une gaine musculaire. Le résultat à élé vraiment magnifiqüe.

L'enfant quitta l'hôpital cinq mois après l'interven-

DR

nu

tion, sans grand changement du côté de la paralysie, mais, deux ou trois moisaprès sasortie, les mouvements commencèrent à réapparaître. La mère de l'enfant avait continué soigneusement à le frictionner et à l'électriser.

Vingt-deux mois après l'intervention, M. Bérard le présenta à la Société de chirurgie de Lyon. Il ne restait absolument plus trace de la paralysie radiale, tant au point de vue moteur que sensitif.

Cette observation est en tous points analogue à celle qui à fait le sujet de la thèse de Bellissen (Lyon, 1900), inspirée par notre maître, M. Nové-Josserand. Bellissen rapporte un cas de section complète du radial dans une fracture sus-condvlienne, avec renflement des deux extrémités nerveuses. L'avivement et la suture furent pratiqués par M. Nové-Josserand, qui pensait n'avoir qu'à libérer le nerf, et trois mois’ et demi après l'opération, l'enfant retrouva tous ses mouvements.

Ce sont là des exemples incontestables de la régénération d'un nerf après sa section, qui viennent s’ajouter aux observations de Claus (Dresde, Centralblatt [ur Chirurgie, 1893), et de Finotti (Wien, Med. Wochenschrift, 1893). Dans l'observation de Claus, comme dans celle de M. Bérard, 1l s'agissait d’une paralysie radiale secondaire, relevant d'une section progressive du nerf par une arête osseuse, et qui guérit en l’espace de deux à trois mois, après avivement et suture des deux tronçons nerveux. ,

Dans le cas de Finotti, on pratiqua simplement la libération des deux extrémités du nerf, sans les suturer. La guérison fut complète également, mais paraît s'être

as (Dre faite beaucoup plus lentement, en l'espace de douze ou quatorze mois.

La suture nerveuse, malgré ces résultats heureux, ne doit être pratiquée que dans des cas exceptionnels, lorsque la solution de continuité du tronc nerveux est complète.

Le plus souvent, nous le répétons, la simple lHibération du nerf suffit, et si l’on trouve celui-e1 plus ou moins étranglé, ratatiné sur un certain parcours, réduit en quelque sorte à sa gaïne conjonctive servant de pont entre ses deux portions, il faut éviter autant que possible la rupture de ce segment rétréci, qui peut encore renfermer quelques fibres nerveuses saines et qui jouera le rôle de conducteur lors de la régénération du nerf, après sa libération.