CONSOLIDATION DES FRACTURES DE L'ÉPITROCHLÉE

Les fractures de lépitrochlée viennent au 3° rang des fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus chez les enfants, au point de vue de leur fréquence, assez loin cependant derrière les 2 principales variétés : sus-condyliennes et obliques externes.

Elles succèdent en général à des chutes sur la main, le bras étendu et en abduction, et se produisent par un véritable arrachement de la saillie osseuse par le . ligament latéral interne. Si Le traumatisme est suffisant, la fracture de l’épitrochlée peut être suivie de la luxation de l’avant-bras en dehors et en arrière. Cette luxation chez les enfants est presque toujours sous la dépendance de l’arrachement épitrochléen.

L'épitrochlée détachée est soumise à plusieurs alternatives :

1° Elle peut rester en place ou subir un déplacement insignifiant ;

* 2° Attirée par les muscles épitrochléens, elle peut se déplacer en bas et un peu en avant:

3° Elle peut enfin se porter en bas, en arrière et en dehors, soit isolément, soit qu'elle accompagne les os de l'avant-bras dans leur luxation en arrière et en dehors.

Dans les 2 premiers cas, la consolidation de la fracture se fait d'ordinaire sans complication. Le fragment se soude au bord interne de l’humérus. La saillie épitrochléenne est à peine plus accusée que normalement après la guérison de la fracture. Il ne persiste aucune déformation, aucune gêne fonctionnelle. Parfois même, le fragment épitrochléen reste mobile et indépendant; il se fait une véritable pseudarthrose, sans que cela retentisse d’une facon fâcheuse sur le fonctionnement de l'articulation. Mouchet, sur 16 cas de fractures de l’épitrochlée, a observé 5 fois cette absence de consolidation, sans aucune gêne appréciable.

Nous n'insistons pas sur ces cas favorables, Les plus nombreux d’ailleurs, qui guérissent par un traitement très simple : une simple écharpe ou une gouttière plàtrée dont on peut sortir le coude chaque jour, pour le soumettre à un peu de mobilisation et de massage. On trouvera dans nos observations LX et LXI des exemples de ces fractures, véritablement anodines.

À. De la gêne fonctionnelle persistante, dans le cas de certaines fractures de l’épitrochlée vicieusement consolidées.

Lorsque le fragment épitrochléen subit au contraire un déplacement postéro-externe, si ce déplacement n'est pas corrigé, si la consolidation se fait dans cette position vicieuse, on peut avoir un résultat déplorable au point de vue fonctionnel.

En effet, l'épitrochlée vient tantôt se fixer contre le bord interne de la cavité sigmoïde du cubitus, tantôt

Er même s'insinuer dans l'interligne articulaire s'Opposant complètement aux mouvements de flexion et d'extension. Il se produit, comme pour les autres variétés de fractures du coude, une réaction périostique plus ou moins exagérée qui enrobe le fragment épiphysaire d’une enveloppe d'os nouveau et le fixe par des jetées osseuses aux extrémités humérale et cubitale. La gène mécanique que cette consolidation vicieuse détermine peut être considérable.

Nous en donnons 3 observations (1). Dans l'obs. XXXII, l'enfant venue à la Charité plusieurs semaines après son traumatisme, présentait un coude immobilisé en extension à 130°, sans déformation appréciable décelée par l'examen clinique et radiographique. Les mouvements d'extension et de flexion étaient à peu près nuls. Dans l'observation XXXIIE, le coude, 5 mois après l'accident, ne présentait aucune difformité, mais avait ses mouvements de flexion et d'extension réduits à une amplitude de quelques degrés. — L'enfant avait été immobilisé les 5 premiers jours après son accident dans une écharpe, puis dans un plâtre pendant { mois. Enfin, dans l'obs. XXXIV, 7 mois après la fracture, la flexion était limitée à l'angle droit, l'extension à 150°. Les 2 premiers malades ne pouvaient absolument pas se servir de leur bras; le 3° s'en servait à peine.

(1) On trouve dans la thèse de Guédeney plusieurs observations de fractures de l’épitrochlée consolidées avec géne fonctionnelle persistante (obs. 23, 59, 60). Dans un cas le membre avait été immobilisé en flexion; dans un autreen extension pendant 8 jours, puis en flexion ; dans le 3°, le petit malade, traité d’abord par un rhabilleur, avait été vu, 2 mois après son accident avec une gène considérable des mouvements de flexion.

En

Ces cas défavorables montrent que les fractures de l'épitrochlée ne sont pas toujours d’un pronostic bénin et qu'il ne faut pas toujours compter avec elles sur un résultat satisfaisant. Toutes celles qui s'accompagnent d'un déplacement en arrière et en dehors du fragment arraché sont susceptibles de déterminer une ankylose presque complète, sila consolidation du fragment se fait dans cette situation anormale.

Lorsqu'il existe en même temps une luxation postéroexterne, si l’on ne procède pas dans les premiers jours qui suivent le traumatisme, à la réduction de cette luxation, celle-ci peut devenir rapidement irréductibte ; des ossifications périostiques se produisent tout autour de l’épitrochlée déplacée et forment en arrière de la trochlée un obstacle qui s'oppose au retour des os de l'avant-bras dans leur position normale.

Le premier temps du traitement dans ces cas-là consiste dans la réduction de la luxation ; puis on immobilisera le coude une huitaine de jours dans une gouttière plâtrée à angle droit.

On commencera alors la mobilisation de la jointure etle massage des masses musculaires, en agissant toujours doucement et progressivement, pour ne pas provoquer lhyperactivité périostique.

°B. Des troubles nerveux à la suite des fractures de l’épitrochlée et de leur traitement.

Des troubles nerveux peuvent s'ajouter aux troubles mécaniques, pour assombrir le pronostic des fractures de l'épitrochlée.

LE ee

Ils sont liés essentiellement eux aussi à la consolidation vicieuse du fragment épitrochléen en bas, en dehors et en arrière, et, comme ilest facile de le prévoir, c'est le nerf cubital qui est ici intéressé.

Les lésions nerveuses sont absolument analogues à celles que l’on trouve dans les autres variétés de fractures de l'extrémité humérale.

Letronc nerveux est soulevé par le cal, comprimé par la masse osseuse de nouvelle formation qui vient combler la gouttière épitrochléo-olécranienne. Sur une longueur variable, de quelques centimètres, il est plus ou moins aplati, flasque, vascularisé. Il adhère à la surface du cal ou repose simplement sur lui, entouré seulement par une couche de tissu fibro-périostique.

Nous n’insisterons passur la séméiologie des troubles nerveux qui en résultent, troubles sensitifs et troubles moteurs, apparaissant plusieurs jours ou plusieurs semaines après le traumatisme.

Le tableau clinique en est bien connu ; il sera plus ou moins accentué suivant les cas et l'ancienneté des lésions. Chez l'enfant de l'obs. XXXHT ils étaient moyennement accusés ; chez le petit malade de l'obs. XXXIV, 1l y avait au contraire une paralysie complète de tous les muscles innervés par le cubital, une griffe très prononcée et une atrophie assez forte des muscles intéressés.

Ces cas de paralysie cubitale à la suite des fractures de l'épitrochlée relèvent au point de vue du traitement, de la même conduite chirurgicale, que les paralysies du radial où du médian dans les fracturessus-condyliennes.

Îl faut aller à la recherche du nerf, le libérer le plus

POUVEE rapidement possible, et après l'avoir isolé et récliné, pratiquer l’ablation du fragment osseux et des jetées périostiques sur lesquels il repose.

Il faut pratiquer soigneusement la résection de toute la masse osseuse de nouvelle formation et ne pas craindre d'enlever tout autour du périoste même sain. On attirera alors, si faire se peut, un peu de muscle, pour former un lit au cubital et empêcher qu'il ne soit englobé à nouveau dans le processus d’ossification.

Dans nos 2 observations, les résultats fournis par cette intervention ont été excellents.

La paralysie cubitale a complètement guéri dans les 2 cas sans laisser de trace. La durée nécessaire à sa disparition complète varie avec le degré et l’ancienneté des lésions. |

Mais comme pour les autres libérations nerveuses, on peut affirmer que # ou 5 mois après l'intervention, la guérison sera à peu près complète.

C. Des interventions nécessitées par la consolidation vicieuse el fractures de l’épitrochlée.

L'intervention, pratiquée contre lestroubles nerveux, s'adresse en même temps en général, aux troubles de la mécanique articulaire.

Kocher préconise, pour les fractures de l'épitrochlée, comme pour les fractures du condyle externe, l'intervention précoce, toutes les fois dit-il, qu'on est dans des conditions d'asepsie qui permettent l'opération : 1l veut qu'on aille enlever ou suturer le fragment épitrochléen.