INTRODUCTION
Les cancers du poumon et de la plèvre, surtout dans les formes primitives, offrent de sérieuses difficultés de diagnostic. Le début est habituellement insidieux. Dans la plupart des cas, ou bien le malade éprouve une dyspnée légère, une toux sèche, quelques signes de pieurite, de l’amaigrissement et l’on songe à la tuberculose pulmonaire ; ou bien celui-ci, après avoir d abord souffert de vagues douleurs de côté, de palpitations sans toux ni dyspnée, prend l’aspect d’un cardiaque avec tout le cortège des troubles de l’asystolie. Certaines combinaisons de symptômes permettent sans doute au clinicien d’être affirmalif : cachexie cancéreuse, ganglions sus-claviculaires, douleurs thoraciques vives, expectoration gelée de groseille, signes stéthoscopiques d’induration pulmonaire ; et s’il y a épanchement pleural : caractère hémorragique de cet épanchement, début insidieux et absence de fièvre, intensité de la dyspnée, sa persistance presque au même degré après la ponction (Mathieu). Mais ces combinaisons sont rares ; presque toujours la maladie évolue jusqu’à la fin avec un nombre restreint de symptômes simulant telle ou telle affection. Parfois même les signes cliniques font complètement défaut et le cancer est alors une trouvaille
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d’autopsie. Quand ils existent peut- on du moins leur reconnaître un caractère pathognomonique ? Il nous suffit de passer en revue les principaux symptômes pour voir qu’aucun d’eux ne saurait avoir de valeur absolue.
Douleur. Toux. Dyspnée. — - Ce sont les symptômes les plus fréquents du cancer pleuro-pulmonaire (Bernheim et Simon) mais ils n’oJTrent rien de spécial à cette lésion. Sans doute lorsque les nerfs sont envahis par la néoplasie la douleur présente alors une acuité extrême qui ne permet pas de la comparer avec celle des affections ordinaires de la plèvre et du poumon. Elle ne saurait cependant à elle seule caractériser le cancer pulmonaire, et Leplat, dans sa thèse, cite une malade du service de M. le Pr Desplats atteinte d’anévrysme de l’aorte chez laquelle une névralgie intolérable avait toujours été le symptôme prédominant.
La toux a parfois dans le cancer le caractère quinteux coqueluchoïde, mais c’est là un signe que Guéneau de Mussy donne comme spécial à toutes les tumeurs du médiastin lorsqu’il y a compression ou envahissement des pneumogastriques.
Expectoration. — Le crachat gelée de groseille a été décrit pour la première fois par Marshall Hugues et Stokes qui l’ont donné comme caractéristique du cancer pulmonaire. Voici, d’après Germain Sée, quels sont ses caractères :
« 11 est d’une consistance gélatineuse, formant dans le crachoir une masse demi-molle, tremblottante ; il n’est ni visqueux ni adhérent comme le crachat pneumonique. 11 est d'une couleur rosée, mais non rouillée et
briquetée. Il est homogène, presque transparent comme une gelée bien laite. »
On sait maintenant qu'il appartient à d'autres alléchons pulmonaires que lecancer (Darolles, Ebstein). Achard dit avoir vu à la Salpétrière une femme atteinte de lésion mitrale rejeter des crachats gelée de groseille absolument typiques. « Le cancer du poumon semblait s imposer, d'autant mieux que la malade avait un cancer du sein avec propagation à l’aisselle. Pourtant il n’en était rien et, la mort étant survenue quelques jours après, l’autopsie montra de vastes infarctus hémorragiques sans cancer du poumon. »
C’est du reste un symptôme qui paraît assez rare dans les cas de cancer. Nicolas ne l’a pas trouvé une seule fois dans les io observations qu’il a publiées. Il fait défaut également dans les observations inédites de notre thèse.
Adénopathie sas-claviculaire. — On a voulu voir dans cette adénopathie le propre du cancer du poumon. On 1 opposait à l’adénopathie des ganglions sous-maxilaires, signe de tuberculose (Béhier). L’adénopathie sus-claviculaire n’a de valeur au point de vue du diagnostic que si on a pu éliminer d’un façon certaine la tuberculose et 1 adénie, car elle peut s’observer également dans ces deux maladies. Tout au plus peut-on dire que si les ganglions ont une induration ligneuse, s’ils se font remarquer par leur volume, leur indolence et leur petit nombre on pensera plus volontiers au cancer (J. Girode).
Ajoutons que le cancer pulmonaire n’est pas seul à provoquer ces adénopathies; nous les retrouvons dans tous les cancers abdominaux (Troisier, Belin) et meme
indépendamment de tout cancer abdominal. C’est ainsi que M. Bucquoy signale une jeune femme de 28 ans, entrée dans son service avec un état cachectique manifeste et une ascite abondante. L’existence d’une adénopathie sus-claviculaire conduisit à diagnostiquer un cancer probable de l’estomac en dépit de l’âge de la malade. On pratiqua deux fois la ponction de l’ascite et quand l’épanchement eut disparu, on put reconnaître par l’examen approfondi de l’abdomen qu il ne s’agissait pas de cancer gastrique mais d'une cirrhose du foie, actuellement en voie de guérison.
Etat cachectique. — L’état cachectique se rencontre dans toutes les maladies avec lesquelles on peut confondre le cancer du poumon : tuberculose pleuro-pulmonaire, pneumonie chronique, kyste hydatique, tumeur médiastine, adénie, etc. De plus elle peut manquer aussi bien que dans certains cancers du sein (Schech). Quand la cachexie existe, la peau est loin d’avoir la teinte jaune paille classique et le plus souvent le malade aura le teint d’un tuberculeux ou celui d’un aortique (Obs. I et II de Spilmann et Haushalter).
Épanchement hémorragique . — Il n’a pas une valeur séméiologique complète. M. le P1 Dieulafoy dans une étude magistrale nous le montre comme symptôme d autres affections. Ce qui est important au point de vue du diagnostic c’est l’inefficacité des ponctions. Le malade est à peine soulagé, le liquide se reproduit presque aussitôt et pour lutter avec la dyspnée sans cesse envahissante, il faut pratiquer 10, 20, 3o ponctions successives (P esnos).
Cet aperçu rapide nous fait comprendre toutes les incertitudes du clinicien en face de symptômes qui d'une part n'apparaissent pas nécessairement et qui d’autre part n’ont aucune valeur pathognomonique. La solution du problème ne saurait avoir, semble-t-il, la même difficulté pour l bistologiste qui, lui, étudie sous l’objectif du [microscope les éléments mêmes de la tumeur, que ceux-ci aient été ramenés par le trocart au moment d’une ponction ou qu’ils proviennent des produits expectorés ou de l’exsudât pleural. Ces éléments peuvent lui permettre d’affirmer l’existence d’une tumeur maligne des voies respiratoires et même parfois d’en diagnostiquer la nature cancéreuse.
Mais en quel point précis du poumon ou de la plèvre la tumeur s'est-elle développée ? S’il s’agit d un cancer pulmonaire, aux dépens de quel épithélium, alvéolaire, bronchique ou glandulaire a-t-elle pris naissance P Quel est en un mot Y histogenèse de la tumeur P Pour l’établir, l examen des éléments néoplasiques détachés par le trocart ou provenant des crachats ou de l’exsudât pleural ne lui suffit plus ; le plus souvent en effet il n’aura que des éléments isolés n ayant plus 1 apparence d’un tissu; il lui faut des coupes histologiques faites sur les pièces d’autopsie.
Nous venons d'exposer ainsi la matière et le plan même de notre thèse, qui traitera dans deux chapitres différents du diagnostic histologique des cancers primitifs du poumon et de la plèvre et de l’ histogenèse de ces cancers.
Cette thèse nous a été inspirée par les deux observations suivantes recueillies à l’hôpital Saint-Joseph dans les services de MM. Leroux et Mcslav. L une se rapporte à
un cas de cancer primitif du poumon d’origine glandulaire, l'autre à un cas de cancer primitif de la plèvre.
Observation I (Inédite).
S... L..., 62 ans, coiffeur, entre le 20 novembre 1897 à l'hôpital Saint-Joseph, salle Sainte-Marie-Louise, lit n° 7 dans le service deM. Leroux, se plaignant d'un point de côté à gauche et d'oppression.
Les antécédents héréditaires sont bons. Dans ses antécédents personnels il ne signale aucune maladie avant 1870. Il fait alors une saison à Bourbonne-les-Bains suivie d'une grande fatigue qui persiste pendant plusieurs années.
Le 5 janvier dernier, le malade est renversé par une voiture; l'un des brancards le frappe à l’épaule gauche ; les roues passent sur sa jambe gauche, mais les chairs sont simplement tuméfiées: il n'y a pas de fracture. Le mois suivant pleurésie gauche que le malade attribue à ce traumatisme, accompagnée d’une oppression violente, puis congestion pulmonaire avec crachats sanguinolents. Depuis ce moment le point de côté a persisté ainsi que l'oppression.
A son entrée (20 novembre 1897) respiration courte, haletante. Point de côté, oppression très marquée.
A l’examen des poumons on trouve du côté gauche et en arrière : matité complète, vibrations affaiblies, peu d’égophonie. Du côté gauche et en avant : surface de matité considérable (i5 centimètres environ). Rien dans le poumon droit.
Les bruits du cœur sont sourds, mal frappés. Le cœur est refoulé à droite (battements à l’appendice xipho'ïde). Pouls : 108.
La température est de 36°, 2.
Une ponction exploratrice donne du liquide.
L’état général est assez bon. Le malade n’a pas le faciès tuberculeux. La recherche des ganglions donne un résultat négatif.
Le 21 novembre . — Température : matin 35°, 2; soir 36°.
Le 22 novembre . — Ponction thoracique : on retire 1 000 grammes d'un liquide franchement hémorragique couleur marc de cale. Après la ponction la matité absolue remonte encore au tiers inférieur de la fosse sous-épineuse. Au-dessus submatité. La respiration reste obscure. La diminution de sonorité thoracique s'étend en avant à gauche, mais la matité cardiaque ne déborde plus le bord droit du sternum. Le soir température : 37°, 2.
Le 23 novembre. — Quelques râles en avant. L'épanchement a disparu. En arrière, respiration souillante entre les deux épaules.
Le 25 novembre . — Sonorité plus grande à gauche. Vomissements bilieux, fétides, en petite quantité.
Le 4 décembre. — Abolition de la respiration en avant et à gauche dans toute la hauteur, avec matité totale. Espace de Traube conservé. Abolition de la respiration en arrière et à gauche. Cœur légèrement refoulé à droite : la matité dépasse un peu le bord droit du sternum. Souffle à l'angle inférieur de l'omoplate, à gauche. A la base droite, grosses crépitations.
Le 5 décembre. — Depuis le ier décembre la température a suivi une marche ascendante constante. Le soir 37°, 9.
Le 6 décembre — Deuxième ponction thoracique de 1 3oo grammes d'un liquide franchement hémorragique. Après la ponction on trouve : en arrière, la matité descendue à l’angle inférieur de l'omoplate ; en avant, la matité sans changement. Le cœur est moins déplacé.
Le 7 décembre . — Amélioration. Moins d'oppression.
Le 8 décembre . — Température du soir: 38°, 2. Le liquide de la ponction laissé en repos ne se prend pas en masse. Mis dans un vase à expérience, il a l'aspect d'une crème foncée. La consistance est filante, analogue à celle de l urine purulente additionnée d'ammoniaque. En présence de l'acide azotique il donne un précipité blanchâtre avec coloration verdâtre.
Le iT décembre . — Examen des poumons: à gauche et en
avant, matité complète. Abolition totale clu murmure vésiculaire. A gauche et en arrière, matité jusqu’à la fosse sus-épineuse. Silence complet à l'auscultation dans la moitié inférieure. A droite, sonorité normale. Auscultation presque normale. Quelques râles.
Le 21 décembre . — Égophonie à l'angle inférieur de l’omoplate gauche.
Le 27 décembre. — La matité remonte assez haut à gauche.
Le i3 janvier 1898. — Matité persistante à gauche.
Le 16 janvier. — Troisième ponction : 1 000 grammes d’un liquide rougeâtre, sanguinolent.
Le 25 janvier. — Quatrième ponction : 1 100 grammes d'un liquide sanguinolent.
Le 2 février. — - - La matité est toujours complète à gauche. Souffle à l’angle de l’omoplate.
Le 8 février. — Cinquième ponction thoracique. On retire 1 100 grammes d’un liquide toujours hématique et on essaie une injection modificatrice de 3 centimètres cubes de la solution iodo-iodurée.
Le 9 février. — Bruit skodique en avant et à gauche dans les trois premiers espaces intercostaux ; zone de matité au-dessous ; puis sonorité normale de l’espace de Traube. Le cœur est à sa place ; bruits un peu faible sans souffle. En arrière et à gauche, submatité dans les fosses sus et sous- épineuses, mais la matité vraie ne commence qu’à l’angle de l'omoplate. Murmure vésiculaire aboli dans toute la hauteur. A droite, ronchus dans les fosses sus et sous-épineuses; quelques'râles de crépitation fine à la base. Quelques crachats épais d’aspect mirabelle .
Le 16 février. — Son skodique en avant et à gauche sous la clavicule. Matité un peu plus bas. En arrière et à gauche, la sonorité diminue, matité complète et souffle léger à la base. A droite, respiration normale, sauf quelques râles à la base.
Le 8 mars. — Sixième ponction thoracique : un litre de liquide toujours très nettement hémorragique. La matité est toujours complète. Matité cardiaque maxima sous le sternum. Il faut noter
une rétraction de la paroi costale, qui permet difficilement l’introduction du trocart et c’est à grand peine qu’on a retiré un litre de liquide qui semble très cloisonné. Les douleurs sont toujours très vives avec irradiations à l’épaule. Cependant l’état général est toujours assez satisfaisant : l'embonpoint est à peu près le même depuis le jour d’entrée du malade. La recherche des ganglions est négative.
Le 9 mars. — Après la ponction, la matité descend jusqu'au cinquième espace intercostal. L'espace de Traube est sonore. La matité cardiaque est maxima à un travers de doigt à droite de la ligne médio-sternale. En arrière, matité totale à gauche et sonorité normale à droite. L'auscultation donne en avant : respiration normale à droite et silence à gauche. En arrière, respiration normale à droite; du côté gauche, léger souille à l'angle de l'omoplate; transmission de la voix affaiblie ; pas d’égophonie; abolition des vibrations thoraciques.
Le maximum des bruits cardiaques est à droite du mamelon gauche. On les entend faiblement au voisinage du sein gauche.
La région sous-claviculaire gauche est rétractée dans l’étendue des trois premières côtes. Périmètre thoracique : 9/1 centimètres dont 48 à droite et 4b à gauche. Atrophie des muscles à gauche : deltoïde, trapèze, grand pectoral (accentuation du creux sous-claviculaire à gauche).
Le 24 mars. — Le cœur est toujours déplacé de trois travers de doigt à droite du mamelon gauche.
Le 29 mars. — Septième ponction thoracique : 1 3oo grammes de liquide plus foncé.
Le 4 avril. — La matité est moins accentuée ; le cœur moins déplacé. On entend un peu la respiration dans toute la hauteur en arrière et à gauche. Vibrations toujours abolies.
Le i3 avril. — En avant à gauche, souffle amphorique lointain à l'auscultation. En arrière, on entend la respiration dans le tiers supérieur. Le cœur bat sur le bord gauche du sternum. Toux, oppression. Pas de vomissements.
Le 10 avril. — Diminution du taux urinaire : ~bo grammes.
Rondeau.
Le i6 avril. — Huitième ponction thoracique; i 200 grammes d’un liquide couleur marc de café.
Le 18 avril. — Légère amélioration ; néanmoins la matité reste toujours la même.
Le 7 mai. — Neuvième ponction thoracique ; 1 3oo grammes d’un liquide couleur marc de café.
Le 25 mai. — Dixième ponction thoracique ; 1 3oo grammes d’un liquide de même nature.
Le Ier juin. — Espace de Traube sonore ; matité au-dessus ; sous la clavicule, son skodique. En arrière et à gauche : dans la fosse sus-épineuse, skodisme ; la respiration s’entend librement ainsi que dans la fosse sous-épineuse. A partir et au-dessous de l’angle de l’omoplate abolition de la matité et de la respiration. A droite sonorité et respiration normales.
Ballonnement abdominal autour de la région sous-ombilicale. Pas de ganglion stomacal. Vomissements.
Bruits du cœur un peu faibles, mais réguliers ; le pouls bat à 96.
Les urines troubles, difficiles ; à peine 5oo grammes.
Le 6 juin. — Cœur toujours un peu déplacé à gauche et en avant : skodisme sous-claviculaire ; matité au-dessous jusque sous le mamelon. A gauche et en arrière matité dans le tiers inférieur du poumon. La respiration s’entend en s'affaiblissant progressivement du sommet à la base.
Pas de ganglions au-dessus de la clavicule ni dans faisselle.
Le poumon droit est normal.
La douleur s’est établie depuis peu et est constante.
Urines peu abondantes oscillant de 5oo à 1 000 grammes.
Le 8 juin. — La respiration s'entend affaiblie, seulement jusqu’à la fosse sous-épineuse. Au-dessous, silence absolu.
Le i5 juin. — La matité s’est étendue à toute la hauteur du poumon.
Onzième ponction thoracique : 1 25o grammes d’un liquide plus brun, plus foncé que les autres fois.
Le 16 juin. — La matité persiste en avant et en arrière sans
avoir été modifiée parla ponction. Toutefois en arrière on entend très faiblement le bruit de la respiration. Aplatissement très net de la région sus-claviculaire gauche.
Le So juin. — Douzième ponction thoracique : i 200 grammes d'un liquide brun foncé. Matité même après la ponction. Pendant 24 heures, crachats gelée de groseille.
Le 2 juillet. — Peu de soulagement. Par moment dyspnée assez vive, crises d'étouffements. Vomissements. Quelques rares crachats striés de sang. Urines : 3oo à 600 grammes au maximum.
Le 20 juillet. — Treizième ponction thoracique : 1 260 grammes de liquide hématique.
Le 28 juillet. — La température qui depuis le mois de janvier oscillait entre 36 et 37° monte le soir à 37°6.
Apparition de douleurs lombaires intolérables nécessitant la morphine.
Le 29 juillet. — Douleurs dans les bras surtout à gauche. Sur les côtés du larynx on perçoit des ganglions petits, durs, roulant sous le doigt. Température: matin 36°6 ; soir 36°i.
Le 3o juillet. — Température : matin 35°5 ; soir 36°3.
Le 3i juillet. — Température stationnaire à 36°3.
Le Ier août. — Température: matin 35°3.
Le 4 août. — Mort dans l'après-midi.
Autopsie. — Poumon droit réduit à une mince colonne de tissu pulmonaire partant de la base pour aller au cul-de-sac pleural supérieur. La plèvre est épaisse, ligneuse, criant sous le scalpel, adhérant aux côtes sur lesquelles on est en quelque sorte obligé de la sculpter. Par endroits elle atteint 4, 5 et 6 centimètres d'épaisseur. Autour de la colonne de tissu pulmonaire un vide rempli d'un liquide hématique analogue à celui donné par les ponctions.
Quelques petits ganglions autour du larynx et tout au fond de l'aisselle.
Le mésentère dans toute son étendue et sur ses deux faces présente des noyaux métastatiques plus nombreux vers le bord intestinal du mésentère et analogues comme aspect à des gouttes
de cire vierge blanche. Ces sortes de verrucosités sont de dimensions variables allant d’un grain de mil à une noisette coupée par son milieu. Elles sont rudes au toucher et innombrables.
Rien au poumon droit, à part de la congestion de la base et de l'emphysème de la partie supérieure. Rien au corps thyroïde, ni au pancréas, ni à la rate, ni aux reins, ni aux capsules surrénales, ni aux testicules. Le foie est scléreux et atrophié, sans le moindre noyau néoplasique. L intestin et l’estomac ainsi que l’œsophage sont ouverts de haut en bas et ne présentent rien d’anormal. Le cœur et le péricarde n'ont rien de particulier. Examen du cerveau négatif.
Examen histologique . — Fixation des fragments prélevés pour l’examen histologique par le liquide de Muller ou l'alcool. Inclusion au collodion. Coupes au microtome de Yung. Coloration à l'hématoxyline-éosine. Examen des coupes pratiqué avec des grossissements variés : microscope de Dumaige; oc. i ou 2 ; objectifs : 3, 6 et 8. Les préparations ont été faites par M. Meslay et vérifiées au laboratoire d’anatomie pathologique de la Faculté par M. Letulle.
Les coupes ont été faites :
i° Sur un point du poumon qui était absolument encerclé par une sorte de double bande de plèvre extrêmement épaisse ;
20 Sur un autre point où se montrent les nodules isolés ;
3° Au voisinage de tuyaux bronchiques ;
4° Dans la coque pleurale seule.
i° La première coupe montre sur ses deux bords les bandes de tissu pleural qui mesure de part et d’autre une largeur de 1 centimètre à 1 centimètre et demi ; ce sont de larges placards de tissu fibreux colorés en rose par l’éosine. Par place on trouve des noyaux allongés ou fiexueux de tissu conjonctif le long des bandes fasciculées. Au milieu de ce tissu se voient des cellules cancéreuses, groupées en îlots larges ou étroits, allongés, ronds ou polyédriques. Au centre de ces îlots se voient des cellules desquamées, avec un noyau à peu près central et une masse protoplasmique ronde pour la plupart. Sur les bords de ces îlots se
dessine une belle rangée de cellules cylindro-cubiques à noyau situé vers la partie externe, tandis que le corps de la cellule, rose par l'éosine, est tourné vers le centre de 1 îlot . Cette scié-
Fig. i. — Préparation de M. Meslay. — Bronche remplie de bourgeons épithéliaux au milieu d'une plaque de sclérose ancienne.
rose fibreuse, très dense, envahit la languette pulmonaire étouffée entre les deux bords de tissu pleural. Le tissu fibreux s'est étendu partout, épaississant les lames interalvéolaires et réduisant les alvéoles à un simple vestige à peine reconnaissable. Ici et là se
dessinent à peine quelques alvéoles pulmonaires tout aplaties et dont l’endothélium est redevenu cubique comme cela se voit dans toute sclérose pulmonaire. Les bronches petites ou moyennes n’ont pas été épargnées par la fibrose et sur plusieurs points on voit une bronche qui n’est plus reconnaissable qu’à son squelette cartilagineux dont les amas demeurent très aisément repérables ; pourtant les bandes de cartilage ont été séparées et comprimées par la sclérose qui pénètre l'intérieur de la cavité bronchique et la comble au point de laisser une lumière centrale toute déformée et à peine visible au microscope. En se reportant au dessin que nous avons fait faire par Karmanski (fig. i), on pourra juger de cette obstruction fibreuse des bronches ; c’est en ces points que la végétation néoplasique est le plus abondante et le plus régulière, formant parfois de petits îlots ronds ou ovoïdes, mais le plus souvent à périphérie arborescente et grossièrement dentelée ; il est remarquable que les cellules néoplasiques sont régulièrement cylindro-cubiques avec un noyau bien coloré et un protoplasma clair qui les fait vraiment bien comparer à des cellules de type muqueux. Par places, ces cellules se groupent sous la forme de petits utricules glandulaires ; c’est là un point sur lequel nous tenons à insister, parce que l’on dirait vraiment que ce sont les glandes muqueuses des bronches qui se sont multipliées, et ont proliféré en se déformant aux points les plus avancés de la néoplasie. La bordure de la lumière microscopique centrale est taillée à pic dans le tissu scléreux sans aucun tissu épithélial à ce niveau.
2° La seconde coupe porte sur un nodule, assez distant du noyau principal, isolé au milieu d'un tissu pulmonaire relativement sain. Ce tissu pulmonaire qui englobe le nodule est encore sclérosé, mais à un degré beaucoup moindre ; les trabécules interalvéolaires sont épaissies, mais pas au point d'étouffer les alvéoles comme sur la coupe précédente. Ces alvéoles ont leur endothélium desquamé et les vaisseaux capillaires sont en ces points extrêmement congestionnés et tout bourrés de globules rouges. En plein nodule le tissu scléreux est fasciculé, onduleux
et on retrouva des îlots de cellules eylindro-cubiques, mais en amas moins denses que dans la sclérose et l'épaississement
3° Sur la coupe faite au niveau des divisions bronchiques larges il existe surtout nu point à noter et que nous avons tenu à mieux montrer par un dessin (fi g-. 2). C'est une véritable injection des vaisseaux lymphatiques par le néoplasme. Les vaisseaux
Fig. 2. — Préparation de M. Meslay. — Vaisseaux lymphatiques autour d’un vaisseau sanguin. Ils sont remplis de cellules épithéliales groupées en acini.
blancs péri-vasculaires forment autour du vaisseau sanguin une couronne de lymphatiques absolument remplis de cellules cancéreuses. Au milieu de ces cellules nous devons noter des nodules amyloïdes tels que Josué les a décrits dans une communication à la Société anatomique ; on les voit de forme plus ou moins arrondie ou polyédrique, avec leurs contours rosés et leur centre violet noirâtre. Quand on regarde avec un fort grossissement les amas de cellules cancéreuses, on remarque que les grands amas se décomposent en petits groupes de six à huit cellules cylindriques
à beau noyau et à protoplasma clair qui forment comme des greffes ou embolies de culs-de-sac acineux muqueux.
4° Nous n’avons pas à insister sur la coupe de la plève épaissie, prise en un point éloigné du bloc principal. Il s'agit d’une fibrose absolument dense et compacte avec des îlots très irréguliers de cellules cancéreuses où celles-ci conservent les mêmes caractères morphologiques.
D’autres séries de coupes ont porté sur des ganglions lymphatiques du mésentère. Elles ont donné des figures absolument analogues à celles de la plèvre fibreuse. Pourtant l une d’elles intéressant un petit ganglion du mésentère mérite une mention spéciale, car nous y retrouvons des formes de cellules néoplasiques et un groupement absolument comparable à nos figures de lymphangite cancéreuse péri-vasculaire.
Observation II (Inédite en partie) (1).
Elle a fait l’objet d’une communication à la Société anatomique,
le 3o janvier igo3.
A. II..., brodeuse, 4i ans, entre le 18 octobre 1902 à l’hôpital Saint-Joseph, salle Sainte-Madeleine, lit n° i4, dans le service de M. Meslay.
Antécédents héréditaires. — Le père mort à 45 ans de tuberculose. La mère morte à 35 ans d’une fièvre typhoïde. Deux sœurs, dont Lune est morte de tuberculose à 33 ans ; l'autre tousse continuellement. Le mari est mort de paralysie générale.
Antécédents personnels . — S’est toujours bien portée jusqu'à il y a un an environ. A ce moment, elle éprouva différents troubles. Troubles du côté des voies digestives: digestion difficile, douleurs d’estomac, douleurs abdominales. Cependant ni vomissements, ni diarrhée, ni constipation. Troubles du côté des voies respiratoires se manifestant surtout par une toux fréquente. En
(1) Recueillie par M. Nivet, interne à l’hôpital Saint- Joseph.
même temps elle se plaint de palpitations, d'essoufflement, elle se fatigue au moindre eil'ort et a des sueurs abondantes la nuit. Très peu d'amaigrissement.
Le 4 octobre 190a. — Point décote à droite, frissons, dyspnée. La malade ne peut se tenir couchée que sur le dos. Le moindre mouvement provoque des accès de toux et des vomissements abondants mousseux et blanchâtres. Huit jours après, dyspnée toujours intense. Le décubitus latéral droit soulage la malade. Pas d’amaigrissement notable. Pas de troubles digestifs. Rien du côté génital. Règles régulières et normales.
Examen à son entrée le 19 octobre. — La percussion donne de la matité à droite remontant presque jusqu’au bord supérieur de l'omoplate; de la matité à gauche dans toute la région inférieure du poumon gauche.
La palpation indique à droite l'abolition des vibrations.
A l'auscultation, on trouve: en arrière et à droite un souffle intense au sommet. Il diminue d'intensité vers l'épine de l'omoplate et prend plus bas le timbre pleurétique. Enfin, plus bas
encore, silence absolu. Egophonie. En arrière et à gauche, zone de matité à la partie inférieure du thorax. Râles de congestion dans tout le poumon. En avant et à droite, signes de tuberculose à la première période. En avant et â gauche, râles de congestion.
Peu de dyspnée. Pas d'expectoration. Léger point de côté â droite. Le cœur est normal. L'état général est bon. L'appétit conservé. Peu de vomissements. Faciès coloré. Pas de teinte jaunâtre. On ne trouve de ganglions en aucune région.
Les urines contiennent un peu d'albumine. Une analyse en est faite par M. Dumouthiers. Elle donne les résultats suivants :
Analyse des urines.
Propriétés physiques. — I. Le liquide qui m'a été confié présente les propriétés suivantes :
i° Il est trouble ;
2° Son odeur est forte ;
3° Son acidité comptée en acide phosphorique a été évaluée à ogr,86 par litre ( moyenne ogr,,8o par litre ) ;
4° Sa couleur est ambrée ;
5° Sa densité est de 1 026 à i5°.
Miscroscope. — II. Après un repos de 24 heures dans un endroit frais, il abandonne un sédiment brunâtre, assez abondant, dont la nature a été déterminée par le microscope; il contient :
i° Des cellules épithéliales ;
20 Des granulations protéiques ;
3° Quelques leucocytes ;
4° Quelques cristaux de phosphate de chaux.
Albumine. — III. L'urine séparée du dépôt parla filtration donne les réactions suivantes :
i° Elle trouble par la chaleur après avoir été acidifiée par l'acide acétique ;
20 L'acide nitrique donne le disque caractéristique des matières albuminoïdes ;
3° Les réactifs acéto-phénique et citro-picrique forment -un précipité.
Il y a donc de V albumine et cette albumine a été évaluée à ogr,o8 par litre.
Sucre. — IV. Pour la recherche du sucre, l'urine a été soumise à une suite de réactions, qui, toutes, ont donné des épreuves négatives.
Éléments normaux. — - V. L’urée a été évaluée à i7gr,3o par litre (moyenne 20 grammes) .
Les chlorures à 9gr,70 par litre (moyenne 8 grammes) .
L'acide phosphorique à 2gr,3o par litre (moyenne igr,4oJ.
Les sulfates à igr,3i par litre (moyenne 1^,20).
L’acide urique à ogr,52 par litre (moyenne ogr,4oy.
Les matières fixes à 39gr,70 par litre ( moyenne 82 grammes ) .
Le pouvoir réducteur à 1 7s:r, 4 par litre (moyenne 12 grammes) .
Il n'y a ni matières colorantes de la bile ni acides biliaires.
Les traces d'indican sont normales.
Il n'v a pas d'urobiline.
La diazoréaction d'Ehrlich a donné des épreuves négatives.
