VI. Il n'y a ni peptone ni acétone
En résumé. — L'urine soumise à l'analyse renferme de l'albumine à la dose de o*l',o8 par litre. Les éléments normaux ne conservent pas entre eux des proportions tout à fait normales : l'urée est basse, l'acide urique et le pouvoir réducteur sont élevés, donc l'oxydation est insuffisante. L'élimination phosphorique est au-dessus de la normale.
Le 19 octobre. — Première ponction thoracique à droite. 1 3oo grammes de liquide. Après la ponction on entend la respiration jusqu'à la pointe de l'omoplate.
Le 25 octobre. — Un peu plus d'oppression. Cyanose légère de la face. A gauche la matité est plus étendue. Pas de déplacement du cœur ; silence respiratoire jusqu'à la pointe de l'omoplate. A droite souffle et submatité au sommet. Deuxième ponction thoracique à droite. 1 5oo grammes d'un liquide hémorragique. Après la ponction on entend quelques râles à la région moyenne. On fait le cytodiagnostic.
Le 3i octobre. — Troisième ponction thoracique à droite. 1 5 00 grammes de liquide hémorragique.
Le 8 novembre. — Quatrième ponction thoracique à droite, i 3oo de liquide hémorragique.
Le 12 novembre. — Cinquième ponction thoracique à gauche, i 3oo grammes de liquide hémorragique.
Le i5 novembre. — Le liquide se reforme très rapidement à droite et à gauche. Sixième ponction à droite, i ooo grammes de liquide hémorragique. Après la ponction, le malade a du hoquet et une dyspnée assez intense. Silence respiratoire des deux côtés sur une très grande étendue.
Depuis ce moment les ponctions se succèdent :
Le 20 novembre. — Septième ponction, côté gauche, i 3oo grammes.
Le 26 novembre. — Huitième ponction, côté gauche, 800 grammes.
Le 28 novembre. — Neuvième ponction, côté droit, 1 3oo grammes.
Le icr décembre. — Dixième ponction, côté gauche, 1 000 grammes.
Le 5 décembre. — Onzième ponction, côté droit, 800 grammes.
Le 8 décembre. — - Douzième ponction, côté gauche, 1 3oo grammes d'un liquide d'un rouge plus intense.
Le 10 décembre . — Treizième ponction, côté droit, 1 000 grammes. Le liquide est moins rouge que du côté gauche.
Le 12 décembre . — Quatorzième ponction, côté gauche, 1000 grammes. Le liquide est tout à fait hémorragique.
Le i5 décembre . — Quinzième ponction, côté gauche, 800 grammes. Le liquide a la teinte du sang pur.
Le 18 décembre . — Seizième ponction, côté droit, 800 grammes. Les ponctions sont nécessitées par la gêne respiratoire. A chaque ponction la cyanose s'accentue et il survient du hoquet avec tendance à la syncope ; aussi le liquide doit-il être retiré avec une certaine lenteur. — L’aspect de la malade ne change pas jusqu’à la fin et l’état général reste relativement bon : un peu d'anasarque, pas d’amaigrissement, pas de teinte jaunâtre, pas de
crachats sanglants. La température avait oscillé entre ‘67° et 38ü. — En résumé : pleurésie hémorragique double avec liquide se reformant de plus en plus rapidement, dyspnée et cyanose qui font ressembler le malade plus à un cardiaque qu'à un cancéreux.
Le 19 décembre. — Mort avec symptômes d'asphyxie.
Autopsie faite le 21 décembre , par M. Nivet interne du service et par nous -même.
A r ouverture du thorax, il s'échappe des deux cavités pleurales une certaine quantité de liquide hémorragique qui peut être évaluée à un litre environ pour chaque plèvre. Les sommets des deux poumons adhèrent à la paroi costale à laquelle ils- sont unis par de nombreuses membranes. Dans la partie inférieure les deux plèvres sont isolées par la masse liquide et, la trachée ayant été sectionnée on enlève un véritable bloc comprenant les deux poumons, le cœur et une portion du diaphragme, ces différents organes étant soudés entre eux. Il est alors facile de constater que la plèvre viscérale est notablement épaissie surtout au niveau des lobes inférieurs. Dans ces régions la plèvre forme une sorte de coque lisse, brillante, de couleur gris ardoisé; elle présente par place une sorte de piqueté donnant l'apparence d'ulcérations. Au niveau du lobe supérieur la plèvre adhérente a été arrachée et se présente sous forme de lambeaux. Les deux poumons sont soudés l'un à l’autre au niveau de leur bord antérieur et voici ce que l'on constate : la plèvre médiastine antérieure
gauche peu adhérente à la plèvre viscérale vient s’étaler au devant des vaisseaux de la base du cœur en formant une membrane épaisse de 1 à 2 millimètres et se continue en bas avec le péricarde et à droite avec la plèvre médiastine antérieure et viscérale droites qui sont elles-mêmes soudées entre elles. Cette membrane est comme tendue; elle attire à gauche le bord antérieur du poumon droit et semble brider les vaisseaux de la base du cœur. Cette plèvre médiastine gauche est doublée par du tissu adipeux qui la sépare de l'aorte et de l’artère pulmonaire. Dans cette masse graisseuse on ne voit pas de ganglion ni rien qui puisse représenter le thymus. Les plèvres droites sont adhérentes
et très épaisses. On constate à ce niveau l’existence d’un tissu lardacé épais de deux centimètres environ. Ce tissu lardacé pénètre jusqu'au hile en arrière ; en avant il se confond avec la bride formée par la plèvre médiastine gauche ; en bas il diminue d’épaisseur et vient se perdre sur le péricarde où les deux feuillets viscéral et pariétal se séparent; du côté droit le lobe inférieur est complètement ratatiné. On ne distingue plus le lobe moyen qui paraît adhérent au lobe supérieur. En arrière les néo-membranes forment autour de l’oesophage une gaine épaisse de 5 millimètres environ. Le ligament triangulaire du poumon présente une épaisseur d'un centimètre et demi environ. Le poumon gauche présente les mêmes caractères ; la partie antérieure du lobe supérieur n’est pas adhérente à la plèvre médiastine gauche à laquelle elle est simplement reliée par de fines néo-membranes. Le lobe inférieur est en partie adhérent au lobe supérieur.
A la partie inférieure du lobe supérieur on constate une sorte de diverticule en doigt de gant du poumon, long de trois centimètres, de la grosseur du petit doigt et entouré d’une gaine pleurale.
Après avoir longé le péricarde la plèvre pariétale gauche se réfléchit sur le diaphragme et présente à ce niveau une épaisseur de 5 millimètres environ ; à ce niveau également elle est soulevée par deux petites tumeurs graisseuses de la grosseur d'un petit œuf de pigeon. Le centre d’un de ces petits lipomes présente une petite masse d'apparence fibreuse, grosse comme un pois.
Le péricarde étant incisé, on constate à sa surface un léger piqueté. Il contient une petite quantité de liquide hémorragique.
Les deux poumons ne présentent à la coupe rien de remarquable ; on ne distingue notamment ni noyau néoplasique, ni trace de tuberculose.
Les autres organes, et notamment le tube digestif, le foie, les reins, la rate, les ovaires, le corps thyroïde ne présentent rien de remarquable.
Examen histologique fait au laboratoire de 1 hôpital Saint- Joseph, par M. Lorrain, chef du Laboratoire.
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Cancers primitifs du poumon et de la p/èere.
Les pièces on i° Coupe au V adhérence des droite , et épaisse
t été fixées au formol et incluses à la paraffine. niveau de la niasse néoplasique formée par plèvres médiastines antérieures et viscérale de 2 centimètres environ. On constate que ce
Fig. 3. — Préparation de M. Lorrain.
du poumon gauche intéresse à la seul est envahi par la néoplasie.
— La coupe faite au niveau du lobe inferieur fois la plèvre et le poumon. Le tissu pleural
tissu néoplasique est formé d'un réseau fibrillaire conjonctif contenant dans ses mailles et très disséminées des cellules polymorphes assez volumineuses de taille et de forme, inégales et renfermant de gros noyaux. Par place, le tissu fibrillaire limite des
sortes d’alvéoles contenant les mêmes cellules groupées sans ordre et ayant l'aspect de cellules épithéliales. On voit la coupe de vaisseaux néoformés en assez grande quantité. On distingue dans les mailles de nombreuses cellules dont l’aspect rappelle celui des lymphocytes. Un fragment de poumon adhérent à la coupe paraît sain, le tissu néoplasique ne semble pas le pénétrer et le poumon paraît même isolé de la tumeur par une bande fibreuse plus dense ;
20 Coupe crune néo-membrane adhérente au lobe supérieur du poumon gauche , et épaisse de i millimètres environ. La structure est la même que dans la coupe précédente. Sur le bord libre on constate la présence d’assez nombreux vaisseaux et on distingue très nettement des amas de lymphocytes. Par place ces lymphocytes semblent libres et prêts à s’échapper dans la cavité pleurale. Ces zones correspondent vraisemblablement au piqueté signalé plus haut sur la plèvre et qui rappelait une ulcération.
3° Coupe au niveau du diaphragme. Le muscle paraît sain, cependant dans les tractus conjonctifs on voit un ou deux vaisseaux lymphatiques bourrés de cellules cancéreuses. La plèvre qui revêt le diaphragme et qui est très épaissie a les mêmes caractères décrits précédemment. Le péritoine ne paraît pas altéré ;
l\° Coupe au niveau du lobe inférieur du poumon gauche et intéressant le poumon (voir fig. 3). Le parenchyme pulmonaire est dense, sclérosé et présente de nombreux vaisseaux gorgés de sang. La plèvre qui le recouvre présente les mêmes lésions que ci-dessus.
Le tissu néoplasique ne semble pas pénétrer le poumon ; cependant certaines cellules cancéreuses tendent à s'insinuer dans le parenchyme pulmonaire au niveau de bandes de tissu conjonctif qui pénètrent le poumon ;
5° Coupe au niveau du péricarde adhérent h la plèvre médiastine antérieure gauche. On constate sur une partie de la coupe que la plèvre est séparée du péricarde par du tissu graisseux dans lequel on voit le nerf phrénique, tandis que dans l'autre portion les deux séreuses sont réunies par du tissu néoplasique contenant
en plus des cellules cancéreuses de nombreux lymphocytes. Le tissu cancéreux semble également avoir tendance à s’insinuer audessous du péricarde.
6° Le foie présente de la dégénérescence graisseuse très accentuée. Certaines cellules sont également pigmentées.
70 La petite tumeur contenue dans le lipome sous-pleural est formée de tissu cancéreux ;
8° Les reins sont légèrement sclérosés et présentent des lésions légères de néphrite épithéliale.
Examen cytologique fait le a5 octobre par M. Lorrain. — Le liquide de la plèvre droite est franchement hémorragique. Il s'est formé surnageant dans le liquide un caillot fibrineux. On a fait des frottis de ce caillot et les préparations ont été colorées ensuite au bleu de méthylène et à l'hématéine-éosine. Pas de défibrination ni de centrifugation préalable. On voit ainsi de nombreux globules rouges, de nombreux lymphocytes et de nombreuses cellules d'un caractère particulier. Elles sont tantôt isolées et tantôt groupées en placard. Leur taille est variable mais elles sont en général plus grandes que les cellules endothéliales ordinaires. Elles se distinguent surtout de celles-ci par leur gros noyau qui occupe parfois presque toute la cellule et par leur caractère nettement basophile. Le noyau de ces cellules est gros, bourgeonnant. Le protoplasma présente des vacuoles, mais celles-ci ne contiennent aucun débris de cellules, ce qui les distingue de celles que l'on rencontre dans les macrophages des pleurésies d’origine bactérienne. En un mot ces cellules ont un caractère tout à fait atypique, et M. Lorrain n'hésite pas à en faire des cellules néoplasiques. Outre ces différents éléments on aperçoit dans la préparation quelques mononucléaires, de rares polynucléaires et des filaments de fibrine. Il faut noter également l'existence de très rares cellules endothéliales se reconnaissant à leur peu de coloration, et à leur noyau plus petit que celui des cellules précédentes.
L'examen cytologique du liquide hémorragique de la plèvre gauche a donné les mêmes résultats.
HoNDr.AU,
Le liquide a été ensemencé sur bouillon et gélose. Les cultures sont restées stériles.
Un cobaye a reçu dans le péritoine io centimètres cubes du liquide pleurétique. Il n’a présenté aucun accident et vivait encore le 3o janvier 1903. De nouveaux examens faits à différentes reprises nous ont toujours donné les mêmes résultats au point de vue cytologique.
Il en a été de même de la plèvre gauche.
L'examen du sang de la malade fait le 3o octobre a montré une polynucléose légère. Les lymphocytes étaient très rares (1).
Le Cyto diagnostic relaté dans cette dernière observation, provoque des remarques intéressantes qui font l’objet d’un des paragraphes de notre premier chapitre. Les autres ont trait à l’examen histologique des parcelles de la tumeur ramenées par le trocart, et à celui des produits expectorés. Enfin un dernier paragraphe est réservé à l’examen histologique du sang.
Le second chapitre sera surtout consacré à l’étude des coupes de nos deux tumeurs ; nous en discuterons la nature et nous en chercherons l’origine. Cette étude soulève plus d’une controverse soit qu’il s’agisse du cancer primitif du poumon ou du cancer primitif de la plèvre.
En effet, si aujourd’hui la majorité des histologistes, depuis les travaux de Malassez et ceux de Cornil et Ranvier, acceptent l’origine épithéliale du cancer primitif du
(1) Notre ami M. H. Français, interne à La Pitié, a bien voulu examiner nos préparations de sang et nous donner la formule leucocytaire :
Polynucléaires neutrophiles. ... y 5 0/0
— éosinophiles. ... 2 0/0
Mononucléaires
poumon, les auteurs sont loin de s’entendre sur l’bistogenèse de ee cancer et discutent encore pour savoir s’il prend naissance dans Lépithéhum alvéolaire, dans l’épi— tliélium du revêtement bronchique ou dans 1 épithélium des glandes. L’observation de M. Leroux nous donne un cas très net de cancer primitif du poumon d’origine glandulaire et permet en la rapprochant des observations analogues que nous avons pu trouver dans la Bibliographie médicale (Langhans, Beck, Fuchs, Passler, Wolf, Meunier), d’arriver a celte conclusion que 1 épithélium des glandes bronchiques peut être le point de départ d'une néoplasie pulmonaire.
L’observation de M. Meslay ne nous permet pas d’arriver à une conclusion aussi précise. Le cancer primitif de la plèvre, et nous prenons le mot cancer dans son sens actuel, comme synonyme d’une tumeur alvéolaire avec cellules épithéliales, fait naître de suite une question d’ordre embryogémque. La plèvre est un tissu d’origine mésodermique ; comment peut-il donner naissance à une
tumeur de nature épithéliale? Nous aurons à voir s il est possible de donner une réponse a cette question.
En résumé, voici quelles seront les principales divisions de notre thèse :
