CHAPITRE PREMIER

Nous pouvons trouver des cléments de la tumeur :

i° Dans les parcelles ramenées par le trocart lorsqu'on fait une thoracentèse. Dans ce cas les coupes de ces parcelles nous renseignent aussi bien que si elles provenaient de la masse même de la tumeur :

2° Dans les crachats. Ce moyen de diagnostic est déjà moins précis, car si parfois le malade expectore de véritables fragments néoplasiques, souvent on ne trouve au milieu des produits muqueux que des éléments dissociés .

3° Dans le liquide pleural. Ici les éléments sont isolés ou si parfois ils sont accolés et forment de véritables bourgeons, ceux-ci ont perdu toute apparence d’un tissu constitué. C’est surtout avec le liquide pleural que nous aurons à faire le cytodiagnostic, car la pleurésie accompagne presque toujours le cancer du poumon et le cancer de la plèvre. Mais c’est aussi dans ce cas que nous rencontrerons le plus de difficulté pour la détermination des éléments trouvés dans le liquide.

Examen des parcelles de la tumeur ramenées

par le trocart.

Nous aurions passé sous silence ce premier moyen de

diagnostic, car il serait véritablement dangereux de l’employer d’une façon systématique, si un certain nombre d’auteurs ne l’avaient mentionné.

Krœnig le premier, après une ponction, trouve dans le trocart un fragment de tissu dont l’examen microscopique montre la structure sarcomateuse.

Dans une observation de Prentiss, on ponctionne la plèvre droite. On ne trouve pas de liquide, mais du sang et une substance ressemblant à de la fibrine et qui provient évidemment de la substance du poumon. Au microscope on voit des masses de cellules sarcomateuses. L’autopsie confirme le diagnostic.

Gervin et Stecli diagnostiquent de la même façon un cancer de la plèvre .

Enfin Walter Ralph Steiner nous donne une observation fort intéressante d’un diagnostic d’adéno-carcinome confirmé par l’ autopsie et obtenugrâceà une parcelle de tumeur trouvée dans le trocart, à la suite d’une paracentèse abdominale. Cette parcelle d’aspect blanchâtre ressemblait beaucoup à de la fibrine : elle fut durcie dans l’alcool et incluse à la celloïdine.

Ces observations ont donné l’idée d’employer le harponnage comme moyen de diagnostic. Les risques qu’il peut faire courir au malade nous le font rejeter sans hésiter. Il suffit de nous rappeler que parfois lorsqu’on fait une thoracentèse, le trocart peut ramener une substance d’aspect blanchâtre, ressemblant à de la fibrine, que cette substance n’est autre qu’un fragment de la tumeur et que nous ne devons jamais négliger d’en faire l’examen histologique .

Examen des crachats.

Si I on prend soin de jeter dans un récipient plein d’eau le contenu du crachoir d’un malade soupçonné de cancer pulmonaire, on met parfois en évidence des fragments de tissu qui surnagent sur le liquide. Examinés au microscope, ceux-ci montrent une formation cancéreuse et le diagnostic s’impose aussitôt. Claisse nous indique quelques règles de technique sans lesquelles l’examen risquerait d’être le plus souvent négatif: il recommande de laisser au malade deux crachoirs dont l’un exclusivement réservé aux produits de la toux. On évite ainsi de confondre les produits cancéreux avec de simples particules alimentaires. Il recommande également de recourir à l'inclusion par la celloïdine ou la paraffine, et de n'employer que des colorants énergiques comme la thionine, le tissu des fragments étant un tissu nécrosé, par suite friable et prenant mal les colorants.

Walshe paraît être le premier qui ait cité la présence des cellules du cancer dans les produits de l’expectoration cancéreuse. Lancereaux en i858 rapporte un fait remarquable où le malade rendit dans un effort de toux un fragment de tumeur du volume d’une noix, semblable à de la cervelle et qui lit poser immédiatement le diagnostic de cancer encéphaloïde. Depuis d’autres observations, peu nombreuses il est vrai, sont venues s’ajouter à celles-ci. En Allemagne, parmi les auteurs qui se sont occupés de la question, (Ehrich, Kurt Wolf, Bestchart,

Schwalbe, Hampelo) Ehrich (Observ. VI) est le seul qui ait trouvé des parcelles de la tumeur dans les crachats. Les autres n’ont pu découvrir que des éléments cellulaires isolés.

En France les observations positives sont moins rares. Nous avons pu en réunir cinq : deux de Ménétrier, deux de Paul Claisse et une de Troisier.

Résumons ces différentes observations :

Dans l’Obs. VI (Ehrich). — Cancer primitif du poumon. Amas de cellules polymorphes, vacuolées, à disposition concentrique, et en certains points, grandes cellules polyédriques avec de nombreux et gros noyaux.

Dans 1 Obs. 1\ (Ménétrier). Cancer du poumon secondaire à la généralisation d’un cancer du testicule. Amas de cellules épithéliales.

Dans l'Obs. lit (Ménétrier) Epithélioma développé primitivement au sein d’un lobe pulmonaire sclérosé d ancienne date. Petits grumeaux blanchâtres qui au microscope se montrent formés d’éléments épithéliaux irréguliers à très gros noyaux semblables aux cellules du carci¬

nome.

Dans l’Obs. V (Troisier). Cancer pulmonaire secondaire à un cancer de la capsule surrénale gauche. Petite masse charnue expectorée quelques jours avant la mort, de la grosseur d'un pépin d’orange et présentant à l examen histologique, la structure de F epithélioma.

Dans l’observation VII (Claisse), symptômes cliniques nuis, deux petits fragments de la grosseur d’un noyau de cerise dont l’examen montra un tissu épithélial : feutrage compact d éléments volumineux inégaux qui par places

avaient une forme cubique, à d'autres se disposaient concentriquement à la façon des nodules épidermiques.

Dans l’observation \ LÏI (Glaisse), cancer pulmonaire secondaire à un cancer du sein. Fragments de diverses tailles dont le plus gros était de la dimension d’un pois et qui montra qu’il s’agissait d une tumeur épithéliale à grosses cellules inégales cylindro-cubiques.

De ces observations il résulte qu’on peut, en prenant certaines précautions techniques, découvrir dans les crachats des fragments de tumeur, et que, dans ces cas, on peut diagnostiquer non seulement l’existence d’un néoplasme mais aussi sa nature. C’est, ou un épithélioma, connue dans les cas précédents, ou un sarcome. Krœmlein rapporte le cas d’un étudiant atteint d ostéo-sarcome de la cuisse: trois mois après l’amputation, le malade est pris d hémoptysies et d expectore d’assez gros fragments de

tissu sarcomateux à grosses cellules dont la structure était identique a celle du sarcome primitif.

Un pareil diagnostic est-il possible lorsque l’on trouve, non plus un fragment de la tumeur, mais seulement des éléments isolés ne présentant entre eux aucune connexion. Nous avons indiqué déjà qu’il en était ainsi dans les observations publiées par huit Wolf, Bestcbart, Schwalbe et Hampeln. Ce dernier a essayé de répondre à cette question et voici les conclusions auxquelles il arrive :

Parmi les cellules que I on peut trouver normalement dans la cavité buccale, il y en a dont la forme est tellement caractéristique, qu’on ne saurait les prendre pour des cellules cancéreuses. Ce sont : i° les cellules pavimenteuses de la cavité buccale, du pharynx et d’une partie du

larynx ; 2° les cellules cylindriques à cils vibratiles, à noyau ovalaire, de la muqueuse du nez, d’une partie du larynx et surtout de la couche épithéliale superficielle de la trachée et des bronches.

A côté de ces cellules on peut trouver les cellules des alvéoles pulmonaires. On les distinguera des cellules cancéreuses par les caractères suivants : elles sont riches en pigment, rondes ou ovales, tandis que les cellules cancéreuses sont des cellules non pigmentées et polymorphes.

On pourra donc diagnostiquer par l’examen seul des cellules l’ existence d’un néoplasme. Mais on ne saurait diagnostiquer sa nature, celle-ci dépendant non seulement de la forme des éléments de la tumeur, mais aussi de la disposition de ces mêmes éléments. C’est un point sur lequel insiste M. Brault dans le Manuel d histologie pathologique de Cornil et Ranvier (p. 517): « Dans une tumeur l’agencement des cellules est tout ; les détails de structure étudiés sur un élément isolé sont, au contraire, de moindre importance. »

Il résulte de cette étude sur l’examen des crachats qu’on ne peut contester l’utilité de cet examen dans le diagnostic du cancer pulmonaire. C’est aussi l’avis de MM. Claisse et Ménétrier. Mais si parfois on peut trouver des éléments cellulaires de la tumeur, voire même des fragments de cette tumeur, il 11e faut pas se dissimuler que le plus souvent les résultats sont négatifs. Enfin n’oublions pas qu’un cancer du poumon peut évoluer sans que le malade expectore. C’est le cas de la malade de l’observation de M. Meslay, où la plupart des signes cliniques du cancer, et en particulier celui-ci, faisaient complètement défaut.

Examen du liquide pleural.

L’examen cytologique de l'épanchement pleural nous donne un nouveau moyen d’arriver au diagnostic. Cet examen a pris surtout de 1 importance depuis les recherches de \\ idal et liavaut, qui en posant les règles d’une technique spéciale et en montrant comment la formule cellulaire dans un épanchement varie avec la nature de cet épanchement a véritablement créé le cytodiagnostic.

Rappelons en quelques mots les règles de la technique telles qu elles ont été exposées par \\ idal et Ravaut. Le liquide recueilli est défibriné puis centrifugé. Au fond du tube centrifugeur on constate un culot plus ou moins abondant qui servira a l’examen. On peut alors faire deux sortes de préparations : préparations sèches, préparations humides. Pour les premières, Marcel Lahbé recommande les 3 procédés suivants :

i° Fixation par l’alcool éther ; coloration par l’hématéine éosine. Permet surtout l’étude des noyaux et la recherche des cellules éosinophiles ;

2° Fixation par les vapeurs de sublimé iodé ou par le chloroforme; coloration par le triacide d’Ehrlich. Permet surtout l’étude des leucocytes à granulations neutrophiles ;

3° Fixation par l’acide chromique ; coloration par la thionine ou le bleu de Unna. Permet l’étude des leucocytes à granulations ou à protoplasma basophiles.

Les préparations humides se font en déposant sur une

lame deux gouttes du culot de centrifugation dilué ; on recouvre d’une lamelle et l'on examine directement sans coloration, ou mieux après coloration. (( Pour cela, dit « Marcel Labbé, on place sur la lame, entre chacun des (( côtés de la lamelle, une gouttelette très fine de sub- « stance colorante (bleu de méthylène et solution aqueuse « à i pour 100 au bleu de Unna dilué.) La matière colo- « rante pénètre par capillarité sous la lamelle et teinte « peu à peu les éléments cellulaires : en cinq minutes la (( préparation est bonne a examiner. »

Cette dernière méthode qui a l’avantage de moins déformer les éléments a un inconvénient : celui de donner des préparations qu’il est difficile de conserver.

Avant de terminer ce qui est relatif à la technique, notons en passant un procédé imaginé par Bahrenberg : il décante le liquide pleural, ajoute de l’alcool au sédiment qui se coagule. Quelques jours après, la masse est ferme et solide, il l’inclut dans la celioïdine et fait des coupes comme s’il s’agissait d’une parcelle de la tumeur elle-même.

Depuis longtemps on avait étudié au point de vue histologique le liquide des pleurésies cancéreuses. Quincke, Ehrlicb, Frænkel, les premiers, avaient noté dans les épanchements de la plèvre la présence de cellules néoplasiques et avaient insisté sur l’importance que cette découverte pouvait avoir pour le diagnostic de la nature de la pleurésie. Mais d’autres auteurs ont montré que ces mêmes cellules considérées comme caractéristiques du cancer se retrouvaient dans des affections tout à fait différentes comme la tuberculose par exemple (Dock).

Cf est ([lien effet très souvent on prend pour des cellules malignes des cellules qui ne sont autres que des cellules conjonctives normales, provenant de la couche endothéliale de la plèvre et adaptées à certaines fonctions. Les unes, etles autres, en effet peuvent faire irruption dans la cavité pleurale. Nous allons voir par quel mécanisme :

En ce qui concerne tout d’abord les cellules cancéreuses ; ou bien elles se détachent de véritables bourgeons qui dans une marche progressive vers la surface libre de la plèvre finissent par gagner la cavité pleurale où ils s’ulcèrent : ou bien, et c'est là le cas le plus fréquent qui a fait l’objet de travaux importants de MM. Troisier et Lelulle, elles proviennent des lymphatiques, la lymphangite cancéreuse étant de règle dans le cancer de la plèvre ou du poumon. Nous savons en elle t que les grandes ca\ liés séreuses ne sont qu'une dépendance du système E mpathique et qu’elles communiquent librement avec les réseaux lymphatiques sous-jacents. Mascagni le premier en 1787 a signalé et démontré cette disposition anatomique que les recherches modernes de Kecklinghausen, de Ludwig et de Schweigger Seidel, de Dyskowsky et de Troisier n’ont fait que confirmer.

Mais l ulcération peut ne pas se produire ; les lymphatiques sous-pleuraux peuvent ne pas être envahis ;■ d où absence de cellules néoplasiques dans l'épanchement, sans que pour cela on soit en droit de mer h existence d’un cancer du poumon ou de la plèvre. C’est ainsi que Milian, à l’occasion d’une pleurésie hémorragique d’origine cancéreuse, signale le résultat négatif de l’examen cytologique quant à la présence des éléments néoplasiques.

De même Ravaut dans le liquide pleurétique d une malade dont l’autopsie révéla plus tard une carcinose généralisée à point de départ ovarien avec noyaux dans le poumon, dans le myocarde et péricardite hémorragique, ne trouve que des placards et cellules endothéliales soudées, quelques lymphocytes et polynucléaires et beaucoup de globules rouges.

Passons maintenant aux cellules endothéliales et étudions le mécanisme de leur desquamation. La cellule endothéliale de la plèvre n’est qu’une cellule conjonctive différenciée en vue de la fonction de glissement et recouverte de la mince cuticule de protoplasma condensé qui forme la surface libre de la séreuse. Tant que la plèvre reste saine elle conserve cette forme. Mais par suite de certaines influences morbides elle peut se modifier, en vue de nouvelles fonctions. Nous connaissons encore mal la morphologie cellulaire dans les différents états pathologiques. La cellule endothéliale a fait surtout l’objet d’études de laboratoire dans les inflammations provoquées expérimentalement, par les injections de nitrate d’argent par exemple.

Dès 18G9 dans la première édition de leur Manuel d’histologie pathologique (p. 7 3 à 77). MM. Cornil et Ranvier avaient montré les phases les plus essentielles de l’inflammation du péritoine du cobaye consécutives à l’action du nitrate d’argent et de la teinture d'iode. En 1887, M. Toupet dans sa thèse, résumant les travaux faits dans le laboratoire de M. le Pr Cornil, parlait du mode de multiplication par karyokinèse des noyaux des cellules enflammées. En 1891, M. Ranvier faisait à l’Académie des Sciences un rapport sur P endothélium du péritoine

dans l'inflammation expérimentale. Deux ans plus tard, M. Lelulle consacrait à cette même étude un chapitre de son livre sur l' inflammation. Enfin en 1897, M. le P1 Cornil complétant ses études antérieures, publiait un travail important sur le mode réactionnel des séreuses dans 1 inflammation. En voici en quelques mots l’analyse : dans toute séreuse la réaction inflammatoire se manifeste par l'hypertrophie des cellules endothéliales. D’aplat ics qu elles étaient, celles-ci deviennent globuleuses ; leur noyau se multiplie par division directe ou indirecte ; elles augmentent de volume et certaines arrivent à prendre des dimensions considérables qui peuvent atteindre i/iode millimètre : ce sont alors de véritables cellules géantes. Ces cellules tuméfiées, ou bien vont glisser le long des travées du réseau fibrineux qui recouvre si fréquemment en pareil cas la surface libre de la séreuse, ou bien vont tomber dans la cavité pleurale.

Mais dans quels cas pouvons-nous dire qu il y a inflammation? D après la plupart des auteurs (Cornil, Ran vier, Letulle) 1 inflammation serait la série des phénomènes observés dans les tissus ou dans les organes et produits par l’action d un agent irritant, physique, chimique ou parasitaire. MetcbnikofT précise davantage et considère la réaction des phagocytes contre l’agent irritatif comme l’élément essentiel et primordial d une inflammation typique. Cette théorie, qu’il désigne sous le nom de théorie biologique, est fondée sur 1 étude des phénomènes de la vie cellulaire examinés au point de vue de la pathologie comparée.

Si, adoptant celte théorie, noils abandonnons le do-

lnaine expérimental pour rester dans le domaine des faits pathologiques, et si nous cherchons sous quelle forme les cellules endothéliales, une fois détachées de la séreuse, peuvent nous apparaître dans h épanchement, nous aurons deux cas hien distincts à considérer: i° 11 n’y a pas d’inflammation, pas de réaction phagocytaire. C’est une pleurésie chez un hrightique ou chez un cardiaque sans infection surajoutée ; c’est en un mot un hydrothorax pur. La cellule endothéliale est détachée mécaniquement, elle reste inerte au milieu du liquide, isolée, ou le plus souvent accolée aux cellules voisines qui forment ainsi de véritables placards d’endothélium. On trouve alors ces dispositions en étoile ou en mosaïque si souvent décrites par les auteurs. 2° La phagocytose indique une réaction inllammatoire. Un bacille sera presque toujours l’agent irritatif ; il s’agit d une pleurésie pneumococcique, streptococcique, éberthienne : la cellule endothéliale va être appelée à jouer un nouveau rôle, rôle de défense qu elle va partager avec le leucocyte polynucléaire neutrophile et sur lequel MM. \\ idal et Ravaut, et tout dernièrement M. Dominici, ont particulièrement insisté. — (( La cellule se des- « quame, devient sphérique, prend l'aspect des gros mo- (( nonucléaires dont elle arrive à partager les fonctions « macrophagiques et retourne ainsi probablement à son « origine. »

Comment allons-nous distinguer ces deux sortes de cellules : cellules endothéliales desquamées par suite d’une cause mécanique ou inflammatoire, d’une part, et cellules malignes, d’autre part? On a cherché quels pouvaient être les signes caractéristiques de la cellule ma-

ligne. On en a proposé un certain nombre ; étudions-les successivement et voyons quelle valeur nous devons lenr accorder.

i° Présence du glycogène dans les cellules. — Les premières constatations de la présence du glycogène dans les tumeurs ont été faites par Chambard, Corail et Kanvier, Schiele, Langhans et Driessen. Quincke a cru voir dans la glycogenèse un moyen de distinguer les cellules néoplasiques des cellules endothéliales. Dans beaucoup de cellules en suspension dans un épanchement pleural d’origine carcinomateuse il a vu une partie du protoplasma se colorer en brun rouge par la solution d’iode très étendue, tandis qu il n’a pas constaté cette réaction dans les cellules endothéliales desquamées d’épanchement séreux. Mais il ne fournit aucune preuve de la nature néoplasique des éléments contenant du glycogène et rien ne démontre qu’ils ne soient simplement des cellules endothéliales modifiées. Nous savons en outre depuis les travaux de Brault que la glycogenèse est une fonction des cellules en voie de multiplication, fonction très active dans les tumeurs qui sont en période d’accroissement mais qui peut faire complètement défaut dans ces mêmes tumeurs pendant les périodes de repos. Enfin, en raison du peu de stabilité du glycogène et de sa destruction spontanée en présence d’un liquide aqueux (Claude Bernard), le glycogène aura presque toujours disparu au moment de l’examen des cellules trouvées dans l’exsudât.

Le glycogène est donc un élément de diagnostic sur lequel nous ne devons pas trop compter. Cependant il ne faudra pas négliger de le rechercher. Labbé ayant fait

Kondkau.

un examen, apres l’action des vapeurs d’iode, et montage dans le lévulose, a trouvé cpielques-unes des grosses cellules infiltrées d’une façon ddfuse ou sous forme de granulations par du glycogène.

2° Dégénérescence graisseuse des cellules. — La forte teneur en graisse des cellules carcinomateuses a été considérée par Quincke et Fraenkel comme un symptôme important des tumeurs malignes. Quincke a décrit et représenté ces éléments à aspect mûriforme qui sont formés de petites granulations graisseuses. Fraenkel les mentionne également (Obs. XII). Mais cette dégénérescence graisseuse appartient aux cellules endothéliales aussi bien qu’aux cellules carcinomateuses.

3° Forme spéciale des cellules. — C’est surtout sur la forme des cellules qu'on s’est le plus souvent appuyé pour affirmer leur nature néoplasique. Ce sont en général des cellules très vacuolisées; ou bien les vacuoles sont tellement nombreuses et petites que la cellule ressemble à une écumoire (Obs. cle Ravaut et Labbé, XIV et XV); ou bien les vacuoles s’élargissent, envahissent la cellule et lui donnent l’aspect hydropique (Obs. de Ménétrier, F urb ringer et Ebrlicb, IX, X, XI). Le noyau entouré de son protoplasma est alors repoussé vers l’un des pôles, ce qui a fait comparer la cellule par Ebrlicb à une bague à cacheter. Ce sont ces derniers stades de la dégénérescence que Rizzozero appelle cy s tique et qu’il signale comme caractéristique, et même quand ils sont nombreux, comme pathognomonique du carcinome.

Nous pensons au contraire que la vacuolisation est un mode général de la dégénérescence des cellules ou une

adaptation de la cellule conjonctive à la fonction phagocytaire. Déjà Erætiekel dans les épanchements pleurétiques simples et aussi chez les cardiaques avait rencontré en assez grand nombre de grandes cellules endothéliales de la plèvre avec des vacuoles. M. Cornil également a observé (pie dans les pleurésies provoquées chez le chien, les cellules endothéliales enflammées avaient presque toujours de la tendance à devenir vésiculeuses ( Manuel d’histologie pathologique, 3° édit., p. x33). M. Renaut, dans son Précis d’histologie, étudie les macrophages de la membrane séreuse du lapin, qui ne sont que des cellules endothéliales "modifiées, et constate leur état nettement vacuolaire.

On a aussi beaucoup insisté sur la grandeur des cellules, dont une seule suffit quelquefois pour couvrir tout le champ du microscope, sur la grosseur et le nombre des noyaux, dont quelques-uns présentent parfois des figures de karyskynèse. Nous savons par les travaux de M. Cornil que ces caractères se retrouvent les mêmes dans les cellules endothéliales enflammées.

En résumé : absence de signe pathognomonique permettant de caractériser la cellule maligne et de la différencier de la cellule endothéliale. Mais de même que parfois on fait appel à un syndrome clinique pour le diagnostic d’une maladie, de même on peut s’appuyer sur un syndrome anatomique pour la détermination cytologique d'un épanchement pleural. Nous allons en donner un exemple en discutant le cytodiagnostic de M. Lorrain.

Cylodiagnostic de M. Lorrain.

L’observation porte sur un cancer primitif ayant pris

en masse les deux plèvres et dont nous étudierons la nature dans le second chapitre de notre thèse. On fait plusieurs ponctions. Le liquide de la plèvre est franchement hémorragique. Par le repos il s’est formé un caillot floconneux blanchâtre nageant dans le liquide. Sans avoir au préalable ni défibriné, ni centrifugé, M. Lorrain examine des frottis de ce caillot et colore les préparations au bleu de méthylène et à l’hématéine-éosine. Il voit ainsi de nombreux globules rouges, des lymphocytes et des mononucléaires en assez grand nombre, quelques rares polynucléaires et de nombreuses cellules le plus souvent isolées, quelquefois groupées en placards, déformé sphérique, de taille variable et qui frappent de suite par la grosseur de leur noyau.

Lorsqu’on examineune coupedela tumeur, on constate qu'il y a identité entre les éléments trouvés dans le liquide et ceux qui tapissent les alvéoles. Cela résulte de la comparaison des figures â et 5. Sans doute quelques-unes des cellules de la tumeur ont des contours irréguliers que n’ont pas les cellules de l’exsudât qui sont plus uniformément sphériques. Mais il ne faut pas oublier que tout élément cellulaire prendra cette forme par le fait seul de sa présence dans un liquide. On peut objecter également que les noyaux paraissent sur la coupe plus bourgeonnants que sur la préparation. Mais cela tient à ce que dans les deux cas ils ne se présentent pas à nous sous le même aspect. Sur la coupe nous voyons les éléments en. perspective, et les différents lobes des noyaux se séparent nettement les uns des autres. Dans la préparation. les cellules se sont étalées, les noyaux ont leurs lobes

tous places sur un meme plan, et les lignes, qui dans la figure 4 les divisent irrégulièrement, sont des figures de projection.

Les coupes histologiques de la tumeur nous donnent donc une preuve, post mortem, de la nature maligne des grandes cellules trouvées dans l’épanchement. Mais nous prétendons (pie ces coupes viennent simplement confirmer un diagnostic qu’on a fait et qu’on était en droit de faire par l’examen cytologique de l’épanchement pleural .

i° Les cellules de notre préparation se séparent complètement en effet des deux types bien distincts de la cellule endothéliale que nous avons décrits plus haut. Elles ont un noyau plus gros, plus bourgeonnant que les cellules desquamées mécaniquement. Elles ne sont pas comme celles-ci réunies en placards et se présentent plus volontiers isolées. Leur protoplasma est moins vacuolisé et ne présente pas surtout les inclusions cellulaires des cellules endothéliales, ayant acquis les caractères morphologiques et les propriétés giganto-phagocytaires dans les cas d inflammation.

2° Il y a une opposition très marquée entre l’inertie au point de vue fonctionnel du protoplasma de nos cellules et la vitalité de leur noyau sc manifestant par leur aspect bourgeonnant. Il semble que le type uniforme de ces cellules soit adapté non à une fonction déterminée mais à leur simple pullulation.

d' 11 faut noter également le grand nombre de ces cellules, car le liquide, il est important de le rappeler, n'avait pas été centrifugé. C’est là le caractère qui a paru le plus

frapper M. Gombault, lorsque nous lui avons montré notre préparation.

Tous ces signes, qui chacun en particulier ne sauraient avoir de valeur pathognomonique, nous permettent en les réunissant de conclure à une forme atypique des grands éléments trouvés dans T épanchement et d’affirmer la nature maligne de la tumeur a laquelle ils appartiennent.

L’examen cytologique nous permet-il daller plus loin et de reconnaître si ces cellules malignes sont épithéliales ou sarcomateuses ?

L’état dégénératif dans lequel se trouvent les éléments cellulaires du fait de leur présence dans un liquide, modifie la plupart des caractères qui nous permettraient de distinguer ces deux sortes de cellules.

Le problème est surtout particulièrement difficile dans le cas de MM. Mcslay et Lorrain où la tumeur paraît être un cancer primitif de la plè.vre. Or nous verrons dans notre second chapitre que les auteurs, même après examen des coupes histologiques, sont divisés sur le point de savoir si cette tumeur est épithéliale ou conjonctive.

Examen histologique du sang.

Notre chapitre du diagnostic histologique ne serait pas complet si nous ue disions quelques mots de l'examen histologique du sang et de l’hématoleucocytose.

Bard avait déjà noté la destruction des hématies dans les épanchements hémorragiques de la plèvre d’origine cancéreuse et il avait préconisé comme moyen de diagnostic

la réaction par la teinture de gaiac obtenue avec le liquide centrifugé et décanté. La règle posée par Bard s’appuie sur un trop petit nombre d’observations pour qu’on puisse la donner comme générale. Cette action hématolytique n’en est pas moins un fait important à constater et à utiliser eu clinique.

Nous pouvons conclure de meme pour l’hyperleucocytose polynucléaire (pie l'on rencontre dans le cancer. C’est une leucocytose banale sans formule spécifique. Elle n’aura que la valeur d’un symptôme nouveau qui, joint à . ceux déjà fournis par la clinique, pourra dans certains cas aider au diagnostic. (( En un mot, ce n’est pas au labora- (( toire que le diagnostic sera posé, mais en présence du « malade, par le clinicien lui-même, la leucocytose étant « interprétée comme tout signe clinique » (Bezançon et Labbé).