CHAPITRE SECOND

HISTOGENÈSE

La plèvre et le poumon en raison de leur contiguïté sont pris en général simultanément ; cliniquement il s’agit d’un cancer pleuro-pulmonaire et il devient alors difficile de désigner l’organe qui a été le premier envahi. Presque toujours c’est dans le poumon qu’aura débuté le cancer et nous en aurons la preuve par la prédominance dans cet organe des foyers cancéreux. Quant au cancer primitif de la plèvre, il est d’une extrême rareté. Aussi ne pouvonsnous l’affirmer avec certitude qu en l’absence de tout noyau néoplasique dans le parenchyme pulmonaire- C’est ce caractère que nous voyons très nettement indiqué dans la figure jointe à l'observation de M. Meslay (voir fig. 3). Parfois le processus néoplasique, tout en laissant intact le parenchyme, s’étendra aux lymphatiques sous-pleuraux et interlobulaires.

Histogenèse du cancer primitif du poumon.

Depuis les recherches de Malassez on admet sans conteste la nature épithéliale du cancer pulmonaire. Dans son mémoire paru en 1 8 7 G il montre les cavités alvéo-

laires remplies de cellules ayant des formes et des dispositions variables d’une cavité alvéolaire à l’autre. Ici elles sont sur une seule couche et paraissent ou cylindriques ou cubiques ou presque plates. Ce sont des cellules épithéliales. Là, et c’est le fait le plus habituel, elles sont stratifiées et leur forme est des plus variées. Mais des formes intermédiaires entre les cellules les plus normales et les cellules les plus anormales d’aspect permettent de les considérer également comme de nature épithéliale.

( Liant à l’origine de ces cellules, Malassez laisse la question en suspens. « Les cellules épithéliales, dit-il, (( sont-elles nées d’emblée dans les vésicules? Ou bien, ce « (pii paraît plus vraisemblable, sont-elles nées dans les « dernières ramifications bronchiques et se sont-elles (( étendues de là aux vésicules du lobule correspondant. « On ne saurait le dire ».

Nous allons dans cette étude tâcher d arriver à une cer¬

titude plus complète. A priori, étant donné que tout épithélium peut donner naissance à une tumeur épithéliale, on conçoit que le cancer du poumon puisse avoir son origine soit dans l’épithélium alvéolaire, soit dans l’épithélium de la muqueuse bronchique, soit enfin dans Y épithélium glandulaire des bronches. Ce sont là les t roi s solutions du problème; examinons-les successivement.

Cancer primitif du poumon ayant son oritjine dans V épithélium alvéolaire.

C’est la variété la plus habituelle. D’après Meunier,

elle prendrait le plus souvent naissance dans une région périphérique du poumon plus ou moins éloignée du hile, au sommet par exemple ou sous la plèvre. Elle présenterait de plus certains caractères histologiques tels que la stratification cellulaire (Observation de Malassez), ou des amas de cellules épithéliales qui simulent des globes épidermiques (Observation de Ménétrier). Si ces caractères sont en effet fréquents dans le cancer d origine alvéolaire, ils ne sauraient suffire cependant pour établir un diagnostic histogénique.

Ne peut-on pas lui trouver une autre base dans la forme des éléments cellulaires : affirmer l’origine bronchique si les cellules sont cylindriques, l’origine alvéolaire si les cellules sont plates ou polygonales. C’est l’opinion de Schwalbe, de Strumpel, de Orth. Contrairement a ces auteurs Hampeln conclut par la négative en s’appuyant sur les observations de Wolf, de Ehrich et sur ses observations personnelles desquelles il résulte : i° que dans les bronches on trouve des cancers à cellules plates ; 2° que le cancer à cellules cylindriques ne renferme pas partout des cellules cylindriques, mais renferme aussi des cellules polymorphes de forme différente.

Cet auteur aurait pu également s’appuyer sur des raisons d’ordre embryogénique : jusqu’au 3Ù mois de l’embryon humain, l’épithélium bronchique et l’épithélium alvéolaire sont absolument identiques; tous deux sont constitués par des cellules allongées. La présence de cils vibratiles distingue seule les deux épithéliums au 4e mois. Or il est admis que dans tout néoplasme le tissu donnant lieu à une production nouvelles de cellules revient en tout

ou partie à l’état embryonnaire cl l’on conçoit ainsi que les alvéoles pulmonaires puissent donner naissance à des cellules cylindriques.

Certains histologistes, Nicolas entre autres, nous donnent un moyen plus précis d’arriver au diagnostic. Il sullit d’examiner les coupes faites sur les frontières de la tumeur. « On verra si le bourgeonnement se fait aux (( dépens des alvéoles, ou si celles-ci ont l’apparence « d’avoir leurs parois traversées, détruites par un néo- (( plasme végétant qui se serait développé dans les (( bronches ».

Analysons en suivant cette méthode les observations de Malassez, de Ménétrier, de Boix ; nous trouvons les alvéoles pulmonaires distendues sous la poussée des cellules néoformées et autour un stroma non modifié présentant la même structure fibro-élas tique que celle du poumon. L’alvéole n’a pas été envahie du dehors; une pareille disposition permet, semble-t-il, de conclure sans hésitation à l’origine alvéolaire. Dans une autre observation de Ménétrier, il s’agit d’un cancer à globe épidermique, développé au milieu d’un tissu pulmonaire sclérosé. Ici les cellules de l’épithélium étaient revenues à 1 état embryonnaire et avaient pris une disposition stratifiée. Le rapprochement entre l'existenQe de ces globes et la stratification des cellules des alvéoles amenaient nécessairement à voir dans l'épithélium alvéolaire, ainsi modifié par la sclérose, l’origine de la tumeur.

Au sujet de celte observation, ajoutons dès maintenant quelques mots sur la carnification des cellules épithéliales, bien (pie celle forme ne soit pas spéciale au ean-

Go —

cer d’origine alvéolaire et qu’on la retrouve également dans le cancer d’origine bronchique. En effet, sur les ig cas que nous avons pu réunir (Friedlander, Pàssler, Ernst, Kaminski, Kurt Wolf, Ménétrier, Duplant et Lépine, Ramond et Boidin), 4 seulement sont donnés comme ayant une origine alvéolaire, 12 comme ayant une origine bronchique et 3 sont considérés comme douteux.

Les globes épidermiques, fréquents surtout dans les cancroïdes du tissu cutané, sont constitués (( par des cel- « Iules polyédriques à gros noyau rond, disposés en cor- « dons pleins'anastomosés, ou en lobes et lobules entourés (( d’un stroma conjonctif généralement abondant. Par (( places dans ces amas épithéliaux, 011 voit une orientation (( concentrique des éléments cellulaires et au centre un (( globe arrondi, formé de cellules imbriquées à la ma- « mère des écailles d’un oignon et qui donnent à l'examen (( les réactions colorantes de la substance cornée » (Ménétrier).

Nous retrouvons cette même constitution dans les globes épidermiques des cancers du poumon. Cependant Ménétrier signale quelques différences : les cellules qui constituent l'amas épithélial du poumon ne renferment pas de grains d'éléidine, et elles sont au centre du globe, moins volumineuses et plus aplaties.

Cette forme est caractéristique des tumeurs développées aux dépens du feuillet ectodermique. Or le poumon est le résultat d une évagination de I intestin céphalique qui luimême vient de l’endoderme. 11 y a donc là une anomalie qu’il s’agit d expliquer :

i° On peut tout d’abord se demander si la tumeur pulmonaire n’est pas secondaire soit à un épithélioma tb\ inique (pu peut être pavimenteux, lobule, à globes épi— dermi(jucs (Thiroloix et Vermorel), soit à un noyau cancéreux sous-cutané (pii aurait passé inaperçu. C’est l’explication (pii vient immédiatement à l’esprit lorsqu’on lit l’observation de Ramond et Boidin : « De la face externe (( de cette coque pleurale partaient des bourgeons cancé- (( reux, dont l’un perforait la quatrième côte et venait en (( avant faire saillie sous la peau sans lui adhérer cependant.» Rien ne prouve, contrairement a l’affirmation de R. et B., que ces noyaux n’aient été primitifs et n’aient passé inaperçus du malade.

2° On a voulu voir également dans cette forme de tumeur le résultat de la prolifération de véritables cellules eetodermiques qui, par suite d’une aberration du développement, auraient été emprisonnées dans le tissu pulmonaire. Cette opinion est mise en avant et discutée par Passler, Ernst, Kaminski. Elle paraît ci priori assez séduisante surtout pour les partisans de la théorie de l inclusion de Conheim, d’après laquelle il y aurait deux sortes de tumeurs : des tumeurs développées aux dépens des lissus de l’adulte et des tumeurs développées aux dépens de germes embryonnaires ;

d° De cette explication nous pouvons rapprocher celle (pic donne M. Jahoulay dans une discussion à la Société des sciences médicales de Lyon, a propos d’un cancer primitif du poumon à globes cornés. Dans les antécédents du malade on trouvait un traumatisme violent qui avait précédé de quelques mois le début de la maladie.

M. Jaboulay se demandait si le traumatisme n’avait pas

pu détacher des cellules épithéliales qui, entraînées dans le courant lymphatique, se seraient arretées dans le poumon et y auraient subi une évolution néoplasique ;

4° Une dernière explication, la plus généralement admise, est celle qui voit dans la métaplasie épithéliale, suite d une inflammation chronique, la cause de l’apparition du type corné cellulaire.

Cette métaplasie est un fait d’ordre très général et représente un mode de réaction des épithéliums chroniquement irrités des voies aériennes, comme de toutes les muqueuses à revêtement cylindrique. Elle est signalée dans nombre de publications. Citons celles de Baraban, de Grawitz et OlilolT, de Griffini, de Suchard, de Kanthack, de Zeller, qui ont observé des métaplasies épithéliales du nez, de la trachée, du larynx, de la vésicule biliaire et de la cavité utérine greffées sur des inflammations chroniques, des irritations mécaniques par contact, etc.

Nous trouvons cette métaplasie comme origine du cancer pulmonaire à globes épidermiques dans les observations de Friedlander, de Ménétrier et de Kaminski. Friedlandcr est le premier, qui a propos d’un cancer à globes cornés développé dans une caverne tuberculeuse, ait expliqué l’hétérotypie des cellules cancéreuses par une métaplasie de l’épithélium à cils vibratiles.

Ménétrier constate des lésions de sclérose tout autour d’un cancer pulmonaire. Fes cavités alvéolaires sont tapissées de cellules accumulées sur plusieurs couches et formant des petits bourgeons saillants dans 1 intérieur de l’alvéole.

Kaminski signale une infection spécifique clans les antécédents de son malade, et sans vouloir rien conclure pour ce cas particulier, il pense que la production cancéreuse peut être favorisée par une métaplasie épithéliale, consécutive à une formation syphilitique cicatricielle.

Cancer primitif du poumon ayant son origine dans l'épithélium de la muqueuse des bronches ou de leurs glandes.

Nicolas, dans sa thèse et dans un article de la Gazette hebdomadaire nous donne une étude très complète des tumeurs épithéliales primitives des bronches. 11 a pu réunir 35 cas de néoplasmes, considérés par les auteurs qui les ont décrits comme des cancers primitifs des bronches et publiés soit en France, soit a l'étranger. Mais c’est surtout en Allemagne que le plus grand nombre de travaux ont été écrits sur cette matière ( i).

Nous avons vu quelle était la méthode qui nous paraissait la meilleure pour arriver a fixer le point d’origine de la tumeur : celle qui consiste à se placer sur les limites du tissu sain pour saisir de plus près le mode d’envahissement de celui-ci. La forme des éléments cellulaires, encore une fois, ne saurait nous venir en aide,

(i) Ebstein, QEsterreicher, Meunier, Levj, Bernheim, Langhans, Birch-Hirschfeld, Reinhard, Stilling, Beck, Ciiiari, FriedlXnder, Singer, Handford, Tilmann, Ehrich, QEstreich, Lenhartz, Possi.er, Zubbe, Porow, Ernst, Ribbert, Ziegler, Ürtu, Leplat.

puisque Fépithélioma, qu’il soit bronchique ou alvéolaire, peut être cylindrique et devenir métatypique.

Souvent, en raison de l’envahissement simultané des bronches et du parenchyme pulmonaire, il sera impossible d’arriver à une certitude.

Ainsi Léopold Lévi, à propos d’un cas de cancer pulmonaire où l’on voyait a la fois dans le lobe supérieur du poumon droit un noyau unique du volume d'une grosse noix, et dans la bronche droite un véritable polype cancéreux, indique simplement comme probable le développement primitif du néoplasme au niveau de la grosse bronche, et, ne voulant pas préjuger la question d’origine, lui donne le nom de cancer broncho-pulmonaire.

La difficulté est plus grande encore, si après avoir placé dans les bronches 1 origine d'un cancer, on veut aller plus loin et déterminer aux dépens de quel épithélium, bronchique ou glandulaire, il s’est développé.

Nous avons trouvé, dans la littérature médicale, des observations (i) pour lesquelles le développement exagéré des culs-de-sac glandulaires, soit au milieu soit sur les limites de la tumeur, a permis d’en placer le point de départ dans l’épithélium glandulaire bronchique. Cependant parmi les auteurs de ces observations la plupart font prudemment des réserves, et seuls, Langhans, Beck et Fuchs posent d’une façon ferme leur diagnostic, les deux premiers parce qu’ils ont pu constater toutes les formes de transition entre les acini glandulaires et les alvéoles cancéreuses, et le troisième en raison de la forme

(i) Langhans, Beck, Ehrich, Fuchs, Meunier, Wolf, Pâssler,

glandulaire de la tumeur qu'il compare à l'adénome du tube digestif.

Le petit nombre de cas où l'origine glandulaire a pu être diagnostiquée d’une façon certaine, rend d’autant plus intéressante l’observation de M. Meslay qui dans deux coupes histologiques que nous avons fait reproduire dans notre thèse va nous fournir des arguments en faveur de ce mode de développement du cancer pulmonaire.

Dans la première (fig. i) nous voyons une bronche envahie par la production néoplasique. Les cellules sont régulièrement cylindro-cubiques avec un noyau bien coloré et un protoplasma clair qui les fait comparer à des cellules de type muqueux. Par places ces cellules se groupent sous la forme de petits utricules glandulaires et l’on dirait vraiment que ce sont les glandes muqueuses des bronches qui se sont multipliées et ont proliféré en se déformant aux points les plus avancés de la néoplasie. Le développment exagéré des acini est un argument que les auteurs ont souvent mis en avant pour affirmer l’origine glanduleuse. Il n’est ni nouveau ni décisif et ne saurait avoir la valeur de celui que nous fournit la deuxième coupe de la tumeur.

Cette coupe a été faite au niveau des divisions bronchiques larges (fig. 2). Autour d'un vaisseau sanguin elle nous montre toute une couronne de canaux lymphatiques absolument remplis par des amas de cellules cancéreuses. A us à un fort grossissement ces amas se décomposent en petits groupes de six à huit cellules cylindriques a beau noyau et à protoplasma clair qui forment comme des greffes ou embolies des culs-de-sac acineux muqueux.

Rondeau. 5

M. Letulle auquel nous avons montré nos préparations n’a pas hésité à considérer ces amas cellulaires comme des productions secondaires néoplasiques, dont le caractère glandulaire indiquait nettement la forme glandulaire de la tumeur primitive et par suite fixait son origine dans les glandes de la bronche.

Histogenèse du cancer primitif de la plèvre.

On a décrit dans la plèvre des tumeurs primitives à forme carcinomateuse. Nous venons apporter une modeste contribution à leur étude en publiant dans notre thèse l’observation que MM. Meslay et Lorrain ont présentée le 3o janvier iqo3 à la Société anatomique.

Il s’agit d une malade soignée à l’hôpital Saint-Joseph et ayant présenté une pleurésie hémorragique double. A F autopsie on trouva une sorte de néoplasme en masse des deux plèvres sans propagation au poumon. L’examen histologique montra que le tissu néoplasique était formé d’un réseau fibrillaire conjonctif contenant dans ses mailles et très disséminées des cellules polymorphes assez volumineuses, de taille et de forme inégales et renfermant de gros noyaux. Par place le tissu fibrillaire limitait des sortes d’alvéoles contenant les mêmes cellules groupées sans ordre et ayant l’aspect de cellules épithéliales.

Cette description répond bien à celles qu ont publiées Lépine, Lenhartz et Loch te, Frænkel, Dieulafoy, de Mattos, Fossard, qui tous nous parlent d alvéoles contenant des cellules épithélioïdes.

D après l’apparence morphologique delà lésion, nous nous trouvons bien en présence d'un carcinome. Mais le carcinome étant une forme de l’épithélioma, une question se pose tout d’abord : Peut-il exister des épithéliomas primitifs de la plèvre P

Oui, si avec les partisans de la théorie d Mertwig sur lecœlome on considère 1 /endothélium des séreuses comme un véritable épithélium dérivé de l'endoderme.

Non, si on admet que toutes les parties constituantes de la plèvre sont autant de dépendances du feuillet moyen du blastoderme. Ainsi pensait Lancereaux, qui s’exprimait en ces termes dans le deuxième volume de son Traité d’anatomie pathologique : « Dépendance du feuillet moyen du « blastoderme, la plèvre ne produit que des néoplasies (( ressortissant au groupe de cellules, que nous avons (( appelées conjonctives. En effet, les néoplasies épithé— (( Haies proprement dites ne s’y trouvent jamais qu’à l’état (( secondaire, tandis que les néoplasies conjonctives « peuvent toutes s’y développer primitivement )>.

L embryologie ne pouvant à l heure actuelle nous donner une réponse précise sur le mode de développement des plèvres, on comprend l hésitation de Ibistologiste à classer ces tumeurs dans les épithéliomes ou dans les sarcomes.

Dans les traités classiques, avec Marfan et Ménétrier, c’est à cette dernière variété qu’on les rattache. Cette forme carcinomateuse, il est vrai, ne répond à aucune des formes connues des tumeurs conjonctives. On a bien décrit un sarcome alvéolaire, mais dans celui-ci les alvéoles sont limités par du tissu embryonnaire. Ici au

contraire les alvéoles sont comme creusées dans du tissu conjonctif adulte. A priori, cependant, rien ne s’oppose, et c’est 1 opinion que M. Gombault émettait devant nous, à ce qu’on considère le sarcome alvéolaire comme servant de transition pour arriver à la forme carcinomateuse.

Notre observation soulève une autre question : celle de lhistogenèse, autrement dit de l’origine des éléments néoplasiques. Sont-ils le résultat d’une prolifération primitive de l’épithélium de la surface de la plèvre avec envahissement secondaire des espaces conjonctifs et des voies lymphatiques, ou bien d’une prolifération initiale des endothéliums lymphatiques. Pour ceux qui considèrent la cavité pleurale comme une dépendance du système lymphatique (Troisier), la distinction a peu d’importance, et dans les deux cas, il s’agirait toujours d’une lymphangite proliférante, ou endothélium pleural, que Ménétrier rapproche de l’endothélium pulmonaire décrit par Schottelius et Siegel.

L’endothélium pleural a été étudié pour la première fois par Wagner. Il l’avait d’abord désigné en 1869 sous le nom de « lymphadénome tuberculiforme » ; plus tard, en 1874, il a substitué à ce terme celui d'endothélium, et en a donné une description complète dans la 6e édition de son traité, indiquant bien par ce mot qu’il considérait la lésion comme due à une prolifération de lendothélium lymphatique. Cette opinion a été admise depuis par Schulz, Eppinger, Frænkel, Lenhartz, de Mattos.

On peut se demander si ce terme d endothélium est bien exact et si à côté des cellules endothéliales, les cellules connectives qui constituent la membrane hbro-

cellulaire située au-dessous de l'endothélium, n’ont pas également une part dans la formation de la tumeur. Il y aurait là quelque chose d’analogue à ce qui se passe dans le processus inflammatoire où nous voyons les cellules appartenant au tissu conjonctif sous-endothélial s’hypertrophier, se multiplier et s’anastomoser de la même façon que les cellules des séreuses (Cornil).

Le petit nombre d’observations recueillies jusqu’à ce jour ne nous permet pas de prendre parti dans des questions aussi discutées. Aussi nous laissons à d’autres, plus téméraires, le soin d’explorer le domaine des hypothèses. Restons sur le terrain des faits, constatons qu’histologiquement notre tumeur a toutes les apparences d'un cancer épithélial à forme carcinomateuse, dont il est impossible de reconnaître le processus initial — sur ce point nous sommes d’accord avec MM. Cornil et Gombault qui ont examiné nos préparations — et faisant nôtres les conclusions de MM. Meslav et Lorrain, disons avec eux: (( Pour admettre le développement initial dans la plèvre « d’un cancer épithélial, ce qui paraît paradoxal, on est « réduit aux hypothèses. Ce qu il importe c’est d’établir et (( de coordonner les faits : l'explication viendra plus (( tard. »

OBSERVATIONS (i)

Observation III (Publiée par P. Ménétkier) (2).

Cancer primitif clu poumon à globes épidermiques . — Diagnostic par l’examen des crachats.

Un homme de 5t ans entré le 26 mai à l'hôpital de la Pitié, dans le serviee de M. le Pr Jaccoud, présentait un état de faiblesse générale, de cachexie, avec pour tous troubles fonctionnels un peu de toux avec expectoration purulente et une fièvre vespérale légère. L’examen de la poitrine dénotait à la base gauche en arrière une zone de matité grande comme la paume de la main et une respiration souillante au même point. L'exploration de tous les autres appareils était négative. L'examen des crachats permit de poser le diagnostic de cancer du poumon. Ces crachats étaient uniquement composés de globules de pus, avec quelques rares cellules épithéliales à gros noyau, trop rares pour permettre d'assurer un diagnostic, mais paraissant néanmoins dilférentes des cellules épithéliales de la bouche, des alvéoles ou des bronches que l'on rencontre d’ordinaire. Un mois environ après son entrée, l'expectoration purulente se mêla de crachats franchement san-

(1) Les observations 1 et II sont placées dans l’Introduction.

(2) P. Ménétrier. Cancer primitif du poumon. Bulletin de la Société anat., 1886, p. 643.

plants et dans ceux-ci nous trouvions de petits grumeaux blanchâtres qui, au microscope, se montraient formés d'éléments épithéliaux irréguliers à très gros noyau, semblables aux cellules du carcinome.

L'examen microscopique nous a montré que ce cancer du poumon était un épithélium à cellules polyédriques ; cellules à gros noyau souvent double, à protoplasma réfringent parsemé de granulations et de forme très irrégulière, semblables du reste à celles observées pendant la vie dans les crachats. Dans les points les plus anciens, on observa non rarement la formation de globes épidermiques absolument nets, présentant pourtant quelques différences avec ceux de l'épithélium lobulé ; les cellules qui les constituent ne renferment jamais d’éléidine, elles sont même au centre du globe, plus volumineuses, moins aplaties; beaucoup conservent un noyau encore apparent, elles ne présentent pas de crénelure ; enfin, parla coloration au picro-carmin, elles prennent une teinte moins franchement jaune, légèrement orangée. En aucun point le néoplasme ne renferme de cellules se rapportant au type cylindrique.

Au pourtour du cancer et dans tout le reste du lobe inférieur gauche, les lésions sont celles de la sclérose pulmonaire avec aussi de nombreux tubercules, en grande partie fibreux, semés çà et là.

Les altérations de l'épithélium alvéolaire au sein de ce tissu de sclérose nous ont paru fort intéressantes à considérer. Partout en effet il est revenu au type embryonnaire ; les cavités alvéolaires, limitées par des traînées fibreuses extrêmement épaisses, se montrent tapissées d'un revêtement continu de cellules cubiques à très gros noyau ; le plus souvent, ces cellules se chargent de granulations graisseuses et forment des amas dégénérés au centre de l'alvéole ; mais parfois aussi elles prolifèrent, s'accumulent sur plusieurs couches le long des parois en formant de petits bourgeons épithéliaux saillants dans la cavité, ou encore remplissant toute cette cavité de cellules jeunes, sans aucune tendance à dégénérer.

Il s’agit d’un épithélioma développé primitivement au sein d'un lobe pulmonaire sclérosé d’ancienne date.

Ce cancer primitif du poumon ne s’est pas développé aux dépens du revêtement bronchique ; cette hypothèse est exclue par l'apparence de l'épithélioma, la formation des globes épidermiques, l’absence d’éléments cylindriques. Il est donc probable que c'est aux dépens de l'épithélium alvéolaire, déjà modifié, déjà revenu à l’état embryonnaire sous l'influence de la sclérose, qu’il s'est développé.

Observation IV (Publiée par P. Ménétrier) (i).

Cancer du poumon secondaire à un cancer du testicule. — Diagnostic par l'examen des crachats.

Malade entré en 1884 à l'hôpital Tenon, service de M. Troisier. Cancer du poumon secondaire à la généralisation d'un cancer du testicule opéré quelques mois avant. Le malade était en même temps atteint de tuberculose pulmonaire et l'examen des crachats permit à M. Ménétrier, alors interne dans le service, d'affirmer à la fois la tuberculose par la constatation des bacilles et le cancer par la présence d'amas de cellules épithéliales, ce que les signes cliniques eussent été tout à fait insuffisants à décéler.

Observation V (Publiée par Troisier) (2).

Cancer du poumon secondaire à un cancer de la capsule surrénale gauche. — Diagnostic par l'examen des crachats.

R..., Auguste, 34 ans, entré à la Pitié, service de M. Troi-

(1) Ménétrier. Bulletin de la Société méd. des hôp. de Paris, 19 janvier 1899, p. 48.

(2) Troisier. Cancer du canal thoracique. Bulletin de la Société méd. des hôp., 1897, p. 3o3.

sier, le 26 février 1890. Cancer de la capsule surrénale gauche avec envahissement du rein et propagation aux gang-lions du médiastin. Le malade expectora quelques jours avant sa mort une petite masse charnue de la grosseur d'un pépin d'orange présentant à l'examen histologique la structure de l'épithélioma. A l’autopsie, on trouvait quelques noyaux cancéreux secondaires dans le tissu pulmonaire et les ganglions lymphatiques du hile de chaque poumon complètement dégénérés et formant de volumineuses tumeurs cancéreuses autour des grosses bronches et de la trachée.

Observation VI

(Résumé de l’observation d’EuRjcH) (1).

Cancer primitif du poumon. — Diagnostic par l'examen des crachats.

N..., 5i ans, sans aucun antécédent morbide. La maladie débute au commencement de 1887 par un catarrhe passager des

voies respiratoires et des hémoptysies d'abord rares puis plus fréquentes. Au début de juin, après des douleurs aiguës au thorax droit et une toux paroxystique, furent rejetées pour la première fois avec du sang, des masses frangées se composant : iJ de gros caillots rougeâtres ; 20 d'une masse molle floconneuse d'un blanc sale ; 3° de mucus transparent parsemé de points blanchâtres. Le microscope montre dans 1 et 2 de nombreuses cellules polymorphes réunies en grumeaux assez volumineux, laissant reconnaître une sorte de stratification concentrique. Gonflement notable des noyaux. Dégénérescence graisseuse des corps cellulaires et formation de vacuoles. Nulle part de kératinisation complète. Entre ces grandes cellules s'en trouvent parfois d'autres plus petites, rondes ou allongées.

(1) Ehrich. Ueber das primare Bronchial und Lungencarcinom. Innurj. Diss. Marburg, 1891. Traduite par Nicolas dans l’Observ. V de sa thèse. Nancy, 1899.

Dans 3 on voit une substance fondamentale muqueuse avec de nombreuses bactéries, des cellules de formes diverses avec parfois des particules de charbon. En un endroit l'on voyait de grandes cellules polyédriques avec de gros noyaux.

Cette expectoration se reproduit de la sorte avec les mêmes signes. Le malade meurt le 28 juillet.

L'examen de la tumeur fraîche donne les mêmes résultats que celui des parties expectorées. Après durcissement on distingue dans la tumeur un stroma conjonctif plus ou moins développé circonscrivant des cavités, souvent rondes, remplies par des cellules épithéliales, surtout polyédriques, de dimensions variables, grandeur moyenne au centre, très grandes à la périphérie. Nulle part on ne pouvait voir d'épithélium cylindrique caractéristique. Le protoplasma des cellules est granuleux avec de gros noyaux et des nucléoles très apparents. Parfois 20 à 3o noyaux dans les grandes cellules avec de beaux exemples de karyokinèse. Il existe de nombreuses vacuoles de toutes dimensions pouvant remplir toute la cellule et refouler le noyau.

Observation VII

(Résumé de l’observation I de Paul Claisse) (i).

Cancer du poumon. — Diagnostic par l’examen des crachats.

Homme d'une cinquantaine d'années, d’excellente santé habituelle, qui, depuis quelque temps dépérissait. Le Pr Landouzy, qui le soignait, me remit un jour deux petits fragments qui venaient d’être expectorés à la suite d'une quinte de toux, en me disant que l’examen de l'appareil respiratoire n'avait révélé rien d’anormal. Ces fragments, de teinte blanc grisâtre, à surface inégales, avaient à peu près la dimension d'un noyau de

(1) Paul Claisse. Diagnostic précoce du cancer du poumon par l’étude histologique des crachats. Bull, et Mém. de la Société méd. des hôp. de Paris, 19 janvier 1899, p. 46.

cerise. Ils furent soumis à diverses préparations histologiques. La moitié de l'un d'eux fut incluse dans la paraffine: L'examen des coupes montra qu'il s'agissait d'un tissu épithélial, feutrage compact d’éléments volumineux, inégaux, qui, par places, avaient une forme cubique, à d'autres se disposaient concentriquement. à la façon des nodules épidermiques. L'examen histologique # permit, en somme, d'affirmer que le fragment d'origine pulmonaire était un tissu pathologique, épithéliomateux. Le diagnostic posé par l'histologie fut, au bout de plusieurs semaines, confirmé par L’évolution clinique et en particulier par l'apparition de crachats gelée de groseille. Bientôt le syndrome fut indiscutable et l'évolution entraîna la mort.

Observation VIII

(Résumé rie l’observation II de Paul Claisse).

Cancer du poumon secondaire à un cancer du sein. — Diagnostic par l’examen des crachats.

Malade ayant subi, plusieurs mois auparavant, l'amputation du sein pour une tumeur cancéreuse. Llle avait quitté le service de chirurgie, guérie de sa plaie opératoire, et était entrée en médecine en raison d'accidents dyspnéiques qui faisaient craindre une propagation au poumon. On avait, en effet, trouvé des lésions déjà fort étendues du poumon gauche, une zone de matité avec silence respiratoire ; un bloc cancéreux compact occupait au moins la moitié du poumon gauche. A part quelques crachats gelée de groseille rien de spécial n'avait été noté dans l'expectoration. J'isolais de ces crachats, en ayant soin de jeter le produit de la toux dans un grand ballon de verre plein d'eau, des fragments de diverses tailles dont le plus gros était de la dimension d un pois. Leur examen histologique me montra comme dans le premier cas un tissu pathologique épithéliomateux. Il s'agissait d une tumeur épithéliale, à grosses cellules inégales, cylindrocubiques.

Observation IX

(Résumé de l'observation d Ehrlich) (i).

Examen cytoloqique du liquide pleural .

Dans trois cas de pleurésie cancéreuse sur sepUobservés par

moi, il m’arriva de trouver des éléments spécifiques qui me permirent de faire un diagnostic exact. Les deux premiers cas étaient relatifs à un cancer de l'ovaire ayant déterminé par métastase une pleurésie hémorragique. Le troisième cas concernait un cancer du sein opéré et ayant récidivé. Il avait produit dans les deux cavités pleurales un épanchement séreux considérable.

Il me suffira de donner l’examen microscopique de l'exsudât pleural dans le premier cas, les deux autres présentant à ce point de vue une complète analogie.

On trouvait dans l'exsudât, à côté de nombreux hématies, des éléments épithélioïdes soit isolés, soit réunis en amas.

Les cellules composant ces amas avaient un gros noyau, rond ou ovale, avec un ou deux nucléoles.

On y voyait la dégénérescence graisseuse et la formation de vacuoles. Cette dégénérescence graisseuse atteignait soit quelques cellules de l’amas, soit l'amas tout entier; elle s'étendait à tout le protoplasma ou bien seulement à la zone périnucléaire.

Quant aux vacuoles elle se développaient graduellement. C'était d'abord un petit espace creux, d’aspect terne, qui s’agrandissait jusqu'à remplir tout l’espace cellulaire donnant alors à la cellule l'aspect globulaire.

Le protoplasma se trouvait réduit à une bande étroite s'élargissant seulement autour du noyau, ce qui faisait ressembler la coupe d'un tel élément à une bague à cacheter.

(i) Beitrâge zur Ætiologie und Hist pleuritischer Exsudate zur Diagnostik der carcinomatôsen Pleuritis. Charité Annalen, 1882, p. 226.

La présence de tels agrégats cellulaires est un élément certain de diagnostic. Le groupement des cellules a seul de l’importance et l'on ne saurait se décider d'après l’aspect de quelques cellules séparées. En effet on trouve assez souvent dans l'exsudât des pleurésies simples des formations épithélioïdes qui par leur aspect, leur grandeur, la dégénérescence graisseuse et l'existence de vacuoles ressemblent complètement aux cellules que nous avons décrites.

Observation X (M énktrier) (i).

Kystes multiloculaires des ovaires. — Examen cytologique du

liquide pleural.

Femme 56 ans. Service de M. Troisier. Les signes cliniques avaient fait penser à une tumeur développée aux dépens des annexes de l'utérus. Épanchement pleural considérable qu'on crut tout d’abord indépendant de l'affection abdominale. On fait une ponction et on retire deux litres de liquide couleur rouge jaunâtre. Il renferme une quantité considérable d’albumine, pas de fibrine. Par le repos il laisse au fond du vase un dépôt abondant qui comprend deux couches, l'une supérieure rougeâtre et l'autre au-dessous grisâtre.

Examiné au microscope, ce dépôt est formé d’éléments cellulaires qui sont : des globules rouges en grand nombre, des leucocytes, et une quantité considérable de cellules de volume variable, mais dont la plupart sont trois et quatre fois grosses comme un globule blanc. Elles sont généralement arrondies, possèdent un gros noyau rond, entouré d'une mince couche de protoplasma souvent granuleux. Quelques-unes renferment deux noyaux et affectent une forme de bissac, indiquant un commencement de segmentation ; d'autres remplies de granulations graisseuses sont en voie de désagrégation ; d'autres enfin sont

(i) Mén étrier. Kystes multiloculaires des ovaires. Bulletin clinhjue de Paris, i885, p. 258.

de la Société

hydropiques, leur noyau est refoulé à la périphérie et le protoplasma forme une enveloppe à une cavité centrale pleine d'un liquide albumineux. Ce sont ces cellules qui constituent presque en totalité la couche grisâtre du dépôt. Elles paraissent de nature épithéliale, et se différencient facilement et des leucocytes et des rares cellules endothéliales desquamées, qui se rencontrent ordinairement dans les épanchements des séreuses.

Nous avons voulu comparer les éléments cellulaires trouvés dans le liquide pleural avec les éléments constitutifs des plaques néoplasiques de la plèvre ou du péritoine, et aussi avec l'épithélium de revêtement interne des kystes ovariques. Tous étaient de même nature, et s'ils présentaient quelques différences, celles-ci étaient uniquement imputables à leurs sièges respectifs. En effet le raclage d'une plaque de la plèvre costale nous a fourni des cellules épithéliales petites de 20 à 3o y environ possédant un gros noyau arrondi fixant bien le carmin et entouré d'une mince zone de protoplasma coloré en jaune rougeâtre. Mais, tandis que les cellules de l’épanchement développées librement dans un liquide présentent une forme parfaitement arrondie, celles-ci sont plus irrégulières, ovales, polygonales par pression réciproque.

De même en grattant la paroi d'un kyste, nous trouvons des éléments absolument identiques ; et le liquide du même kyste laisse déposer des cellules rondes sphériques, de tout point semblables à celles de l’épanchement pleural.

Observation XI (Furbringer) (i).

Pleurésie hémorragique secondaire à un cancer du péritoine , Examen cytologique du liquide pleural.

Écrivain de [\2 ans qui est entré à l’hôpital pour une ascite

(1) Furbringer. Discussion über den Vortrag des Herrn À. Fraenkel. Ueber die Diagnostik des Brusthohlengeschwuiste. Berliner klin. Wochensch. , 1891 , p. 1 183.

déterminée par un cancer du péritoine. Les jours suivants apparition d'un épanchement pleural gauche. On ponctionne le malade 8 fois dans l'espace de 10 semaines dont 4 fois la plèvre, en retirant chaque fois i 200 à 1 3oo centimètres cubes de liquide. Comme je vidais pour la première fois la plèvre gauche, j’aperçus dans le liquide, chose tout à fait nouvelle pour moi, un grand nombre de petits grains blanchâtres. Ce liquide ressemblait à une soupe à la semoule finement granulée.

Sous le microscope on retrouvait les mêmes amas, les mêmes mosaïques que M. Fraenkel a décrits, avec ces cellules pâles, les unes hydropiques, les autres ayant subi la dégénérescence graisseuse et dont la plupart étaient envahies par les vacuoles. Les grains furent retrouvés à la 2 e et à la 3e ponction ; à la 4e ils étaient beaucoup plus rares. A ce moment le caractère hémorragique de l’exsudât se manifesta de jour en jour davantage.

A l'autopsie on trouva de nombreux noyaux cancéreux dans le péritoine, dans le foie, dans le poumon gauche et 2 litres de liquide hémorragique dans la plèvre gauche. Enfin, ce qui présentait un intérêt capital, sur la plèvre costale gauche on vit une sorte de revêtement en forme de coque de la grandeur du plat de la main, provenant de la masse cancéreuse. En examinant un débris de cette partie sous le microscope, je retrouvais les mêmes cellules hydropiques, et fait important, toutes les formes intermédiaires entre ces cellules et les cellules du cancer. Désormais je n'avais plus de doute ; les cellules trouvées dans l'exsudat provenaient de la masse cancéreuse.

Observation XII

(Résumé de l’obs. de A. Fraenkel) (i).

Endothéliome primitif de la plèvre . — Examen cytologique

du liquide pleural.

U11 homme de 44 ans, en apparence très vigoureux, avait une

(1) A. Fraenkel. Ueber primaren Endothelkrebs der Pleura. Congrès de médecine interne de Leipzig. Berlirier klin. Wochensch. , 1892, nos 21 et 22-

pleurésie gauche ; on fit la ponction ; le liquide était hémorragique et l'on diagnostiqua une pleurésie tuberculeuse. Onze jours après, on était obligé de refaire la ponction et l'examen microscopique du liquide toujours hémorragique montra la présence d’éléments épithéliaux polymorphes à côté de nombreuses hématies. Ces éléments étaient caractérisés par leur grandeur, leur forme variée, tantôt polyédrique, tantôt en massue, et la présence d'un gros noyau et de larges vacuoles. Beaucoup d’entre eux étaient remplis de gouttelettes graisseuses brillantes, leur donnant parfois l'aspect muriforme et les faisant ressembler aux cellules cancéreuses décrites par Quincke. On pensa alors à un cancer ; une adénopathie sus-claviculaire vint ensuite confirmer ce diagnostic. Le malade mourut six semaines après le début de la pleurésie.

A l’autopsie on trouve un demi-litre de liquide hémorragique dans le péricarde et 2 litres du même liquide dans la cavité pleurale gauche. La plèvre costale et la plèvre viscérale montraient un épaississement diffus et uniforme, sans saillies nodulaires. De plus, leur surface libre ainsi que celle du péricarde était recouverte de coagulation fibrineuse. Le poumon gauche était diminué de volume et atélectasié, et ne présentait ni tumeur, ni vaisseaux lymphatiques dilatés, ni tubercules. On ne trouvait nulle part ailleurs de noyaux ni d'autres formations néoplasiques.

Au microscope on constata une abondante prolifération du tissu conjonctif et entre les fibres, des espaces lymphatiques considérablement dilatés et remplis d’éléments épithéliaux polvmorphes plutôt cubiques avec noyaux vésiculeux. Dans beaucoup de ces espaces on voyait encore sur la paroi quelques cellules plates endothéliales. Les espaces lymphatiques de la plèvre médiastine et diaphragmatique étaient particulièrement dilatés et remplis de cellules épithélioïdes, de telle sorte qu'ils prenaient une forme arrondie qui les faisait ressembler aux grandes alvéoles cancéreuses. L’endothélium de la plèvre manquait en grande partie et en beaucoup d’endroits, comme dans

— Br¬

ies vaisseaux lymphatiques, il se trouvait remplacé par un revêtement de plusieurs couches de cellules épithélioïdes polymorphes.

Observation XIII

(Résumé de l'observation LXXY III de Ravaut) (i).

Examen cytologique du liquide pleural.

Lefr..., maison Dubois, service de M. Widal

Début ?

I). C. — Tuberculose pleuro-péritonéale.

Cultures, o.

Inocculalion, i cobaye, i5 centimètres cubes. Sacrifié 43 jours après. Pas de tuberculose.

Fibrine, peu abondante.

E. II. — Placards et cellules endothéliales soudées; quelques lymphocytes et polynucléaires. Beaucoup de globules rouges.

Autopsie. — Carcinose généralisée à point de départ ovarien ; noyaux dans le poumon, dans la myocarde et péricardite hémorragique.

Observation XIV

(Résumé de l’observation LXXIX de Ravaut.)

Cy todiagnostic d'une pleurésie sarcomateuse.

Sur..., maison Dubois, service de M. Widal.

Début ?

D. C. — Pleurésie hémorragique de nature indéterminée.

Culture, o.

Inoculation, i cobaye, 35 centimètres cubes. Mort quelques jours après, i cobaye, 20 centimètres cubes. Sacrifié 3o jours après. Pas de tuberculose.

(1) Le diagnostic des épanchemonts séro-fibrineux de la plèvre. P. Ravaut. Thèse, Paris, 1901.

Rondeau.

fi

Fibrine, très abondante.

Examen histologique . — Placards endothéliaux nombreux, quelques lymphocytes, des globules rouges et surtout la présence d'abondantes cellules d'un volume plus considérable que celui des cellules enthothéliales ordinaires et qui par leur nombre et leur volume éveillèrent aussitôt l'attention. Examinés à l’état frais entre lame et lamelle ces éléments paraissent remplis de granulations réfringentes, de vaccuoles rappelant celles que l'on constate dans le protoplasma des cellules endothéliales qui sont en train de se détruire. Coloré, le protoplasma de ces cellules est comparable à une sorte d'écumoire, tellement sont nombreuse les vacuoles; le noyaü présente sur quelque cellules des figures de karyokinèse; sur d'autres il apparaît comme formé de trainées filamenteuses enchevêtrées, mais sur toutes il est gras et d’un aspect spécial. Il est probable que ces cellules cancéreuses ne tombent dans le liquide pleural qu'à la suite de la rupture des lymphatiques qui sont gorgés de ces cellules, car les lymphangites sont parfois considérables, ainsi que l avaient déjà constaté de nombreux auteurs et plus particulièrement Troisier et Letulle.

Observation XV

(Extrait de l’observation de MM. Labbé, Armand Delille et Aguinet) (i).

Cytodiagnostic d'une pleurésie sarcomateuse.

Femme de 67 ans, entrée le 19 avril dans le service de M. Barié, pour une pleurésie hémorragique du côté droit. Le 22 avril la thoracentèse extrait 1 3oo grammes d'un liquide très hémorragique qui, examiné cytologiquement, se montre riche en cellules volumineuses, d’apparence néoplasique que nous décrivons plus loin. Les jours suivants on explore avec soin

(1) Cytodiagnostic de la pleurésie sarcomateuse par MM. Labbé, Armand Delille et Aguinet. Bulletin de la Société anal., mai 1902, p. 5oy.

l'abdomen et la palpation combinée au toucher vaginal y montre la présence d'une tumeur faisant corps avec l'utérus et remontant jusqu'à l’ombilic. Dyspnée persistante. La malade meurt subitement le 28 avril.

A l'autopsie, on trouve une abondante quantité de sang dans la plèvre droite : il 11'y a que quelques adhérences des feuillets pleuraux et le poumon est atélectasié.

Le feuillet viscéral aussi bien que le feuillet pariétal de la plèvre ne présentent pas de tumeur. Il existe seulement au niveau des derniers espaces intercostaux quelques tractus de lymphangite sous la plèvre pariétale, avec un aspect dépoli de la séreuse.

Le foie est gros et pèse 2 kilogrammes.

Le cœur est gras; l'aorte athéromateuse.

A la partie inférieure du mésentère existe une tumeur de la grosseur du poing remplie d'une substance gélatineuse, jaune clair ; la paroi est végétante avec des points ecchymotiques.

L'ovaire gauche est transformé en une tumeur de la grosseur d'une tête de fœtus; il pèse 1 25o grammes; la tumeur a l'aspect d'un sarcome ramolli.

Examen histologique. — Les parties de la plèvre qui nous avaient paru dépolies, ont subi la transformation néoplasique. Les cellules endothéliales de la couche superficielle sont remplacées par plusieurs couches de cellules irrégulières, ovalaires ou arrondies à gros noyaux, ayant l'aspect de cellules sarcomateuses.

Les lymphatiques des couches profondes sont envahis par des •cellules du même genre.

Les coupes de la tumeur ovarienne permettent aussi d’affirmer l'existence d'un sarcome globo-cellulaire en voie de dégénérescence.

Les frottis faits avec la tumeur de l'ovaire et examinés après coloration montrent, mieux que les coupes histologiques, que la tumeur ovarienne est formée de cellules semblables à celles qu'on trouve dans l’exsudât pleural et permettent d'affirmer que l’ovaire a été le point de départ des embolies sarcomateuses.

Examen cytoscopique. — L’exsudât pleural a été examiné après centrifugation sur des préparations sèches colorées à 1 ’hématéine-éosine, au triacide, au bleu d’Unna.

Les cellules de l’exsudât sont représentées par des globules rouges en très grande quantité, par une petite proportion de lymphocytes et de leucocytes mononucléaires et quelques très rares leucocytes polynucléaires ; enfin par un nombre considérable de grandes cellules sarcomateuses.

Examinées sans coloration, à l’état humide, entre lame et lamelle, ces cellules apparaissent comme de grandes plaques arrondies ou ovales, très granuleuses, au milieu desquelles on distingue un ou deux noyaux plus clairs et non granuleux, pourvus d’un ou deux gros nucléoles; dans quelques-unes, on aperçoit des corps en virgule ou en faucille, moins gros que le noyau, au nombre de un ou deux, inclus dans le protoplasma. — Ces cellules sont immobiles.

Colorées à l’hématéine-éosine, les grandes cellules se présentent sous des formes et des dimensions très variables: les unes sont rondes, ou ovales, les autres sont irrégulières, munies de prolongements.

Leurs dimensions varient: les unes sont à peu près de la grosseur d'un gros leucocyte mononucléaire et par suite assez difficiles à distinguer. Les autres sont beaucoup plus grosses, atteignent trois ou quatre fois le diamètre d’un gros mononucléaire.

Les unes sont isolées dans lé liquide; beaucoup sont réunies en formant des plaques plus ou moins larges, de 3 ou 4 cellules ou même d'une vingtaine, occupant tout le champ du microscope.

Le protoplasma se teinte par les mélanges colorants neutres; il ne contient pas de granulations au triacide. Il présente dans un grand nombre de celles-ci des inclusions irrégulières représentant soit des globules ronges, soit des globules blancs, ou des débris cellulaires et dont quelques-uns par leur aspect étrange rappellent les parasites qu’on a décrits dans les cancers. En outre

il y a de nombreuses vacuoles petites et multiples ou volumineuses et uniques.

Le noyau même peut présenter des vacuoles. Les noyaux sont en général très gros, ovalaires, ou réniformes. Ils présentent un, deux ou trois nucléoles, très gros et très apparents. Les noyaux sont uniques dans les petits, généralement multiples, 2, 4 et plus dans les grosses cellules.

Quelques-uns de ces éléments, parmi les plus gros, sont en voie de dégénérescence.

Examinées après Faction des vapeurs d'iode, et montage dans le lévulose, quelques-unes des grosses cellules se montrent infiltrées d'une façon diffuse, ou sous forme de granulations par du glycogène.

Observation XVI

(Résumé de l’observation 1 de Le Monnier) (i).

Examen cytologique du liquide pleural.

Z... P., 5a ans, salle Trousseau, hôpital Lariboisière. Pleurésie cancéreuse gauche consécutive à un cancer en cuirasse des deux seins. Une première ponction donne un liquide très fibrineux. A l'examen microscopique, il ne présente aucun globule rouge. Mais on voit des cellules, peu nombreuses toutefois (deux parfois, six au maximum, visibles dans le champ de l'objectif), bien différentes des placards endothéliaux ordinaires. Examinées entre lame et lamelle à l'état frais, ces cellules polyédriques, parfois accolées, d'un volume considérable, beaucoup plus grandes que les cellules ordinaires, ne présentent de vacuoles, ni aussi nombreuses, ni aussi étendues que le liquide de l obs. II, mais il en existe très nettement. Là encore nous n’avons pas rencontré de vacuoles assez nombreuses pour donner aux cellules l’aspect

(1) Le Monnier. These, Paris, igo3. La pleurésie hémorragique cancéreuse (Contribution à l’étude cytoscopique).

d'écumoire. Les lymphocytes sont nombreux. Enfin il existe en assez grande abondance des cellules endothéliales en voie de dissociation. Après coloration, tous ces détails apparaissent beaucoup plus nets; les granulations réfringentes paraissent beaucoup plus nombreuses.

Une seconde ponction est pratiquée dix jours après. Le liquide est franchement hémorragique. Examiné au microscope, il présente exactement les mêmes caractères que le liquide de la ponction précédente ; on y rencontre les mêmes cellules affectant la même disposition et caractérisées par leur grande dimension, leurs vacuoles et leurs granulations réfringentes. Les globules sont très nombreux. En outre, on constate la présence de cellules éosinophü es. Notons enfin que le caillot fibrineux, beaucoup plus petit que dans le liquide provenant de la première ponction, semblerait indiquer que. le processus pleural irritatif du début aurait beaucoup diminué d’intensité.

Observation XVII

(Résumé de l’observation II de Le Monnier.)

Examen cy tologique du liquide pleural.

M..., Octave, 48 ans, salle Boulay, lit 24, hôpital Lariboisière. Épanchement pleurétique double consécutif à une tumeur sarcomateuse de la plèvre. La ponction donne un liquide hémorragique. Examiné entre lame et lamelle, sans coloration, à l’état humide, le liquide présente, entre les placards endothéliaux, un grand nombre de cellules parsemées de granulations et présentant pour chaque cellule une ou plusieurs vacuoles qui envahissent même le noyau. Nous n'avons pas observé, toutefois, comme Ravaut, de vacuoles assez nombreuses pour transformer le protoplasma de ces cellules en une sorte d'écumoire; mais dans plusieurs cellules il suffisait de peu pour qu'il en soit de même. La forme des cellules est variable. Elles sont parfois accolées par

groupe de deux ou trois et semblent déformées par pression réciproque. H y a une majorité de cellules polyédriques à gros noyaux possédant le plus souvent deux noyaux. Leur dimension est variable et il est à remarquer dans nos préparations que le nombre des noyaux n'est en général pas en rapport avec les dimensions de la cellule. Ce qui frappe avant tout, c’est la largeur considérable de ces cellules. Après coloration, tout cela apparaît plus nettement. Les vacuoles cellulaires et celles des noyaux sont devenues beaucoup plus visibles. Les noyaux sont très gros. Les globules rouges sont abondants. Les lymphocytes peu abondants

Observation X V 1 1 1

(Résumé de l'observation de MM. Duplant et Jean Lépine, présentée à la

Société des Sciences médicales de Lyon, le 3 décembre 1902) (i).

Cancer primitif du poumon à globes cornés.

60 ans, manœuvre. Entre en mai 1897 dans le service de M. Drivon pour les douleurs vives siégeant du côté gauche de la paroi thoracique, douleurs ressenties pour la ire fois quelques jours auparavant. L'année précédente le malade avait reçu un choc assez violent du brancard d'une voiture qui était venu le frapper au côté gauche du thorax. Tout s'était borné à une contusion dont il ne demeurait aucune trace quelques jours plus tard. 11 succomba 5 semaines après son entrée à l'hôpital.

Examen histologique de la tumeur. — Au sein d'un stroma conjonctif abondant et peu vascularisé, infiltration d’éléments néoplasiques constitués par des cellules à gros noyau rond, disposées comme dans les épithéliums pavimenteux stratifiés. Dans un certain nombre de points, on remarquait une orientation

(1) Lyon médical, 4 janvier 1903, p. 18. globes cornés.

Cancer primitif du poumon à

concentrique des éléments cellulaires, et au centre un globe arrondi, formé de cellules emboîtées à la manière des écailles d’un oignon, entièrement semblable aux globes cornés des cancroïdes.

Observation XIX

(Résumé d’une observation prise dans le service de M. Oulmont) (i).

Cancer primitif du poumon à globes épidermiques .

Individu de 55 ans, vigoureux, n’ayant jamais eu jusque-là de manifestations morbides pulmonaires pouvant expliquer la localisation initiale du cancer. L'expectoration n'offrait aucun caractère particulier, et les crachats ne renfermaient pas de bacilles de Koch. L’évolution de ce cancer en fut assez rapide, puisque le malade succombait quatorze mois après le début probable de son affection.

A l’autopsie on constata que le poumon droit était seul atteint, dans toute sa moitié supérieure, et se trouvait à ce niveau transformé en un bloc blanchâtre, lardacé, nullement ramolli à son centre, et se continuant au niveau du hile avec les ganglions hypertrophiés et dégénérés de la région. Les bronches, simplement comprimées par cette masse, ne semblaient pas participer au processus cancéreux du voisinage. Par contre, les plèvres viscérale et pariétale, soudées l'une à l'autre, étaient épaissies, faisant corps en haut avec la tumeur, et en bas envoyant des tractus néoplasiques et scléreux dans l'épaisseur de la moitié inférieure du poumon. De la face externe de cette coque pleurale partaient des bourgeons cancéreux, dont l'un perforait la 4e côte, et venait en avant faire saillie sous la peau, sans lui adhérer cependant. L’examen minutieux de tout le reste du corps ne révélait aucune autre tumeur cancéreuse primitive ou secondaire.

(i) Cancer primitif du poumon par F. Ramont et L. Boidin. Presse médicale, mercredi i4 janvier 1903, p. 56.

A l'examen microscopique, le cancer, à la périphérie, était constitué par de minces trousseaux fibreux encerclant des îlots plus ou moins volumineux de grandes cellules, polyédriques, à gros noyau, à protoplasma dépourvu de toutes granulations, sans excepter les granulations, de kérato-hyaline ou d’éléidine. Mais progressivement, de la périphérie au centre de la tumeur, l'aspect pavimenteux se précisait ; et dans les parties profondes, le cancer se présentait sous forme d'alvéoles, à parois fibreuses épaisses, tapissées immédiatement par de larges cellules polyédriques, en voie de prolifération intensive ; de sorte que plus en dedans, elles ne tardaient pas à s’applatir, par tassement réciproque ; si bien que le centre de l'alvéole était constitué par des cellules fusiformes, puis lamellaires, s'imbriquant les unes sur les autres. En même temps le noyau s'effilait et devenait très difficilement colorable. Ces diverses cellules ne renfermaient ni kérato-hyaline ni éléide. Cependant celles de la partie la plus centrale de l’alvéole se coloraient souvent uniformément par les colorants nucléaires, tels que l'hématoxyline et la thionine.

L'examen méthodique des diverses coupes prises à la périphérie et dans les parties centrales permettait donc de suivre les diverses transformations de l’endothélium alvéolaire, d’abord en large cellule cancéreuse polyédrique, puis en cellule lamelleuse. La plèvre, les ganglions hilaires et médiastinaux offraient une infiltration cancéreuse du même genre.

Observation XX

(Résumé de l’observation I de Beck) (i).

Cancer primitif du poumon d'origine glandulaire.

Sch... A., 5 7 ans, journalière. Clinique du Pr Pribram. Cancer du poumon droit.

(i) Hugo Beck, d’après Chiakj. Zeitschr. f. Heilkunde, i884. Zur Kenntniss des primàres Bronchialkrebses, p. 46o.

Examen histologique. — Dans- les grosses bronches toulela paroi est infiltrée : muqueuse jusqu'au voisinage de l’épithélium, sous-muqueuse, espaces compris entre les cercles cartilagineux, tissu hors du cartilage. L’épithélium cylindrique des bronches est complètement intact. Dans les petites bronches la tumeur n’entoure pas complètement le conduit et en profondeur elle ne s’étend pas au-delà des couches glandulaires.

L’examen microscopique confirmant le diagnostic macroscopique permet d’affirmer qu'il s’agit d’un cancer bronchique médullaire. Mais permet-il de dire dans quels éléments de la paroi bronchique le néoplasme a pris naissance ?

On peut, semble-t-il, arriver à une solution en étudiant les parties limites de la tumeur dans les grosses bronches et en étudiant également les coupes transversale des petites bronches. Dans celles-ci, en effet, la masse cancéreuse n’occupant jamais tout le pourtour de la bronche, on peut voir à la fois sur une même coupe la tumeur et la muqueuse normale.

Dans les grosses bronches, sur les limites de la tumeur, la masse cancéreuse se divise en noyaux distincts d'autant plus éloignés les uns des autres qu'ils se trouvent placés plus près de la périphérie de la tumeur, par suite plus près du tissu sain. Ces noyaux occupent l'emplacement des glandes bronchiques, c’est-à-dire qu'ils sont situés entre les cartilages et dans la portion de la paroi située au-dessous entourant la lumière de la bronche.

L’épithélium cylindrique de la muqueuse n'est pas atteint. Si on examine un de ces noyaux on voit qu'il est entouré d'une enveloppe de tissu fibreux. A l’intérieur de cette enveloppe se trouve un tissu ayant même constitution que celui de la portion centrale de la tumeur, c’est-à-dire un stroma serré, avec des cellules de moyenne grandeur, polyédriques, ordonnées en alvéoles sans lumière centrale. Mais ce tissu se distinguait de celui du centre de la tumeur, en ce qu'on y reconnaissait des parties qui, incontestablement, en raison de la disposition des cellules, avaient pour origine les glandes muqueuses. Dans ces

parties les formations glandulaires présentaient à leur tour des différences essentielles. En certains points se trouvaient des groupes d'acini reliés les uns aux autres par des espaces tubulés se dirigeant vers les parties internes de la bronche. La grandeur d'un acini dépassait quelque peu celle d'un acini d’une glande normale et elle équivalait en surface à quatre fois celle des alvéoles du cancer. Dans l'acini, des cellules, grandes, ayant la forme d'un cône à pointe dirigée vers le centre, avec un noyau placé à la base, entouraient une cavité centrale. Le protoplasma de quelques cellules avait subi une dégénérescence muqueuse (coloration homogène avec les couleurs d'aniline). Ces formations pouvaient être considérées avec raison comme des glandes muqueuses en voie de régression. A côté de ces glandes on pouvait voir d'autres dispositions cellulaires représentant les passages successifs entre les glandes et les alvéoles cancéreuse. C’étaient d’abord des acini beaucoup plus petits que les précédents et n'étant point comme ceux-ci en voie de régression. Leurs cellules également coniques, mais plus petites que celles que nous avons décrites plus haut étaient disposées sur une seule couche et limitaient ainsi une cavité centrale. Leur protoplasma clair, granuleux, contenait un gros noyau ovale cà contours très nets. A côté de ces acini on pouvait voir d'autres acini se distinguant des précédents par la disposition de leurs cellules, formant plusieurs couches autour de la lumière centrale, et par la nature de cellesci, remplies d'un protoplasma fortement granuleux avec un noyau bien conservé et n'offrant plus une forme conique mais polyédrique. Parmi ces acini les uns étaient entourés d'une membrane propre, d'autres en étaient dépourvus. Enfin on arrivait à des espaces qui ne se différenciaient des alvéoles cancéreuses que par la disposition régulière des cellules qui s'y trouvaient contenues.

L'examen d'une coupe transversale des petites bronches ayant subi la dégénérescence cancéreuse nous amenait à constater des dispositions absolument semblables.

Comme conclusions,- nous dirons qu'il s'agit d'un cancer pri-

mitif des bronches du poumon droit ayant son origine dans les glandes muqueuses bronchiques. Nous tirerons ces conclusions des raisons suivantes :

i° Le commencement de la tumeur paraît toujours lié aux espaces glandulaires ;

2° Les espaces glandulaires nous présentent toutes les formes de transition depuis les acini glandulaires jusqu’aux alvéoles cancéreuses ;

3° Une connexion certaine existe entre les différentes parties des glandes et les groupes de cellules disposées en alvéoles, cellules ressemblant aux autres cellules du cancer.

Observation XXI (Résumé de l’observation II de Beck).

Cancer primitif du poumon d’origine glandulaire.

P. A..., 65 ans, forgeron. Clinique du Pr Pribram. Diagnostic clinique : tumeur pleurale droite. L'autopsie montre un cancer bronchique du lobe supérieur du poumon droit qui a envahi la plèvre et a donné des foyers métastatiques dans la glande thyroïde, dans le foie et dans les capsules surrénales.

Examen microscopique. — A l'intérieur de la tumeur primitive : la paroi de la bronche, muqueuse et sous-muqueuse, est trois fois plus épaisse que normalement : le tissu conjonctif forme des espaces creux en fuseaux, complètement remplis de cellules épithéliales. A l'intérieur de cette masse cancéreuse, dans toute l’étendue de la muqueuse et de la sous-muqueuse bronchique se trouvent des formations qui certainement ont leur origine dans les glandes acineuses.

Ces formations offrent l’aspect des glandes muqueuses normales, mais avec augmentation du nombre des acini et avec modification des cellules, qui ont pris un aspect globuleux et présentent une dégénérescence muqueuse. Les acini forment

plusieurs groupes séparés les uns des autres par des alvéoles cancéreuses ou bien réunis par un canal limité par des cellules avant subi également la dégénérescence muqueuse. Mais constamment on voit une membrane propre distincte séparant ces formations de la masse cancéreuse.

Outre ces glandes bronchiques avec dégénérescence muqueuse des cellules, on peut aussi considérera l’intérieur de la muqueuse d'autres formes glandulaires, lesquelles se différencient des premières par beaucoup de points essentiels. Ce sont, suivant la direction de la coupe, soit des espaces creux tubulés légèrement renflés en massue à leur extrémité, soit des espaces ayant la forme de cercles. Dans les deux cas on trouve une membrane limitante propre très nette. A l'intérieur de ces espaces, dont le diamètre transversal est plus petit que celui des espaces glandulaires décrits plus haut, on trouve des cellules à forme cylindrique ayant un protoplasma granuleux et un noyau rond. Ces cellules sont placées sur une seule couche délimitant yne cavité centrale assez considérable. Si d'une part, par leur aspect jeune, elles se distinguent des cellules hypertrophiées et ayant subi la dégénérescence muqueuse, que nous avons précédemment décrites, d'autre part par leur grandeur moindre, leur forme régulière et leur ordination, elles se séparent facilement des grosses cellules polymorphes du cancer.

La distribution des foyers néoplasiques a permis de considérer la bronche du lobe supérieur du poumon droit comme le siège primitif du cancer. Est-il possible d'après l’examen microscopique de dire d'une façon positive quelle partie de cette bronche a été le point de départ de la tumeur et peut-on en placer l’origine dans les glandes muqueuses bronchiques?

Pour trancher la question il faut étudier les parties limites de l'infiltration. Cette étude fournit bien des arguments en faveur de l'origine glandulaire.

Un premier argument résulte de la connexion étroite entre le point d’origine de la tumeur et l'emplacement des glandes. La muqueuse proprement dite avec son épithélium cylindrique,

dont on peut suivre la continuation dans les tubes glandulaires ne présente pas de modifications pathologiques ; il en est de même de la sous-muqueuse. Seulement là où normalement se trouvent les glandes muqueuses, c’est-à-dire entre les cartilages, on peut constater à mesure qu'on se rapproche de la tumeur, une hypertrophie de ces glandes dont un certain nombre sont déjà détruites en partie par l’envahissement du cancer, puis on voit la végétation cancéreuse franchir la capsule fibreuse qui les enveloppe et on arrive ainsi par la réunion des glandes voisines ayant subi la dégénérescence cancéreuse et par la marche de la tumeur vers la muqueuse et la couche adventice à avoir l’image du cancer parvenu à son dernier stade de formation. A voir ainsi la tumeur se développer sur l’emplacement même des glandes on pourrait croire qu'il va être facile de suivre les différentes étapes des processus cancéreux. Et cependant on se heurte là à des difficultés inattendues.

Sans doute on peut en partant de glandes à grosses cellules et à sécrétion muqueuse arriver à ces formations déjà décrites, dues à une prolifération des éléments glandulaires, à cellules granuleuses et cylindriques, et qui se présentent sous la forme, soit d'espaces tubulés, légèrement renflés en massue à l'extrémité, soit de cercles. — Sans doute dans ces espaces les cellules sont placées sur plusieurs couches. Mais d’une part ces cellules sont toujours plus petites et plus régulièrement cylindriques que les cellules du cancer (cellules qui présentent des figures de karyokinèse), et d’autre part ces espaces glandulaires sont partout séparés par une membrane propre des cellules rhomboïdales cancéreuses situées dans les alvéoles en forme de fuseau.

Pour trancher la question d'une façon définitive il resterait à montrer un dernier stade de transition entre les glandes muqueuses et le cancer, un point où les espaces tubuleux, renflés à l’extrémité, contiendraient de grosses cellules polyédriques cancéreuses, et où la membrane propre aurait disparu. Cette dernière preuve fait défaut.

Malgré l'absence de cette preuve directe, ce qu’on a dit sur

la localisation primitive du cancer et sur le développement des glandes au voisinage de la tumeur permet de conclure que, suivant la plus grande vraisemblance, l'origine de ce cancer primitif est dans les glandes bronchiques.

Observation XXII (Résumé de l'observation de Fucus) (i).

Cancer primitif du poumon d’origine glandulaire chez un chat.

A mesure qu'on s'avance vers le centre de la tumeur, voici ce que l'on constate: à la limite, on voit les alvéoles pulmonaires dont les travées conjonctives ne se sont pas modifiées envahies par des cellules cancéreuses libres de toute connexion avec la paroi. Plus loin, les travées se modifient, deviennent plus grêles, sauf en certains points où elles sont infiltrées de petites cellules et forment des alvéoles cancéreuses de grandeur différente. Dans ces alvéoles se trouvent vers le milieu les cellules cancéreuses décrites plus haut et à la périphérie de véritables cellules cylindriques.

Les alvéoles cancéreuses, qui, en général, sont de forme irrégulière, apparaissent en beaucoup d'endroits régulièrement circulaires ou avec l'aspect d'un long boyau, semblables à des vaisseaux sectionnés en long ou en travers. Leur lumière est vide ou remplie d’une masse fine coagulée et la paroi est tapissée d'une simple couche de cellules cylindriques. En un mot, ces alvéoles ont tout à fait une forme glandulaire.

Si on examine les bronches, on constate : ou bien qu’elles sont intactes, ou bien que leur paroi est envahie par une végétation

(i) Ferdinand Fucus. Reitrage zur Kenntniss der primaren Geschwulstbildnngen in der Lunge. /. IJ. München, 1 885 . — P. 9, Diagnostic anatomique : Lunccr à cellules cylindriques chez un chat.

cancéreuse très abondante. Dans une bronchiole, on voit même une masse cancéreuse pénétrer dans la lumière et non seulement repousser devant elle l’épithélium à cils vibratiles de la muqueuse, mais même l'interrompre complètement. Une grande partie du néoplasme apparaît ainsi séparée du reste de la tumeur par la paroi même de la bronche.

Dans le voisinage des bronches et des vaisseaux et même dans leur tissu propre, on voit des cavités limitées par du tissu conjonctif et ayant une forme arrondie ou longitudinale complètement remplie de cellules cancéreuses. Ce sont des vaisseaux lymphatiques envahis par la prolifération néoplasique. On s'explique ainsi la propagation uniforme du cancer à tout l'ensemble du poumon. La plèvre seule n'a subi aucune modification. En examinant une glande bronchique, on voit celle-ci complètement dégénérée, envahie par la tumeur qui présente une structure identique à celle que nous venons de décrire, sauf que les foyers de nécrose sont plus étendus et que le stroma conjonctif est plus développé.

L’aspect macroscopique de la tumeur serait en faveur d'une invasion secondaire, en raison de la distribution uniforme de la tumeur à tous les lobes du poumon. Mais dans aucun point du corps on ne découvre de noyaux cancéreux, sauf un ganglion néoplasié qui se trouve dans la région axillaire sous la peau. Aussi faut-il admettre que ce cancer a le poumon comme point de départ, puisque là seulement on trouve un épithélium cylindrique.

En résumé, il s’agit d’un cancer à cellules cylindriques, qui en raison de sa forme glandulaire présente beaucoup d’analogie avec les adénomes du tube digestif. Quoiqu’il soit impossible de démontrer d'une façon directe son origine dans l’épithélium des glandes ou de la muqueuse, cependant nous admettrons que ce cancer, à cause de sa structure glandulaire, a son origine dans les glandes bronchiques et que ce cas est semblable à celui communiqué par Langhans dans Virchow’ s Archiv,y Bd LIII.

Observation XXIII

(Résumé de l’observation d’EHRiCH(i) formant l’observation IV de la thés

dè Nicolas (y).

Cancer primitif du poumon d'origine glandulaire probable.

Dans une coupe de la bronche, l'épithélium manque presque complètement ; quelques rares cellules épithéliales normales. Nulle part trace de prolifération de ces cellules dans la profondeur. La muqueuse a trois fois son épaisseur normale ; ses vaisseaux sanguins sont dilatés, avec dans leur intérieur des cellules identiques à celles de la néo-formation.

La lésion principale consiste dans la couche glandulaire de la muqueuse des bronches, dont l'épaisseur est augmentée. Elle s'étend sans interruption d’un cartilage à l'autre. Là où ne sont que de rares acini, il y en a de plus nombreux. Près du cartilage les glandes sont normales, mais le tissu conjonctif est infiltré de petites cellules. La lumière des glandes est vide, ou renferme du mucus. Dans les endroits où les acini glandulaires sont nombreux, ils sont remplacés par des nids de cellules cancéreuses. Les cartilages sont intacts. On ne voit pas de transition nette entre les acini glandulaires et le cancer.

Observation XXIV

(Partie histologique de l’observation de Henri Meunier) (3).

Cancer primitif du poumon d'origine glandulaire probable.

L'examen a porté sur différents fragments de la tumeur prélevés dans le voisinage du hile. Les pièces fixées au Muller, dur-

(1) Ehrich. Ueber das primiire Bronchial und Lungen Carcinom. Inaug. Dissert. Marburg, 1891.

(2) Ch. -G. Nicolas. Thèse, Nancy, 1899.

(3) Henri M eu n ier . Un cas de cancer bronchique (service deM. Hanot). Archives générales de médecine, mars 1896, p. 343.

Rondeau. 7

cies à l’alcool, ont fourni des coupes qui ont été colorées par le picro-carmin et l’hématoxyline.

Sur une coupe intéressant perpendiculairement la bronche lobaire, le microscope nous montre le cercle cartilagino-musculaire du tronc aérien noyé dans le tissu néoplasique. Extérieurement, la tumeur est constituée par un stroma fibro-conjonctif abondant à larges faisceaux colorés en rose par le picro-carmin, parsemé de quelques cellules connectives, et par de nombreuses traînées de cellules épithéliales, disposées tantôt en boyaux pleins, tantôt en nappes à contours arrondis et sinueux. Les cellules sont, en général, volumineuses, polyédriques par pression réciproque, et renfermant un gros noyau très coloré ; le cartilage est respecté, mais le tissu cartilagineux est côtoyé par des travées épithéliales qui sont parfois en contact avec lui ; l’insertion de la tunique musculaire au cartilage est en certains endroits détruite, et le tissu néoplasique extra-bronchique communique plus ou moins largement avec celui de la cavité de la bronche. — Dans cette cavité, se montre le néoplasme avec ses caractères complets : bourgeonnant et irrégulier, il obstrue presque complètement la lumière du canal ; l’épithélium cylindrique vibratile est reconnaissable en deux ou trois points avec sa double rangée de cellules ; immédiatement au-dessous, se développe le stroma tibro-conjonctif de la végétation cancéreuse, sillonnée de nombreuses travées épithéliales ; celles-ci, dans le voisinage de la muqueuse, revêtent la disposition de culs-de sac glandulaires juxtaposés ; leurs cellules sont assez volumineuses mais pas au point de différer sensiblement de celles observées en certains points de la profondeur. Au milieu du stroma, entre ces travées épithéliales, on remarque un très grand nombre de vaisseaux à parois minces ; la plupart sont des capillaires extrêmement dilatés.

Au niveau du parenchyme pulmonaire juxtabronchique, le néoplasme s'arrête assez nettement ; cependant il existe dans la zone de frontière quelques traînées cellulaires, surtout dans les espaces conjonctifs interlobulaires.

La description précédente nous montre que la tumeur intrapulmonaire est bien un épithéliome, avec ses caractères habituels. Le néoplasme né dans le poumon (nous verrons plus loin aux dépens de quel épithélium) s'est propagé d'abord autour de la bronche lobaire, puis sortant du lobe dont il avait englobé le pédicule, il s'est épanoui dans le médiastin, en envahissant les ganglions lymphatiques.

D'où provenait cet épithélium? Si l’on se rappelle que dans notre cas le noyau épithéliomateux pulmonaire avait pour axe la bronche lobaire et que d’autre part l'examen microscopique nous montrait à L’ intérieur du conduit la muqueuse transformée en végétations épithéliales caractéristiques, on nous permettra de supposer qu'il s'agit également ici d'un cancer bronchique.

Veut-on pousser plus loin l'analyse, on pourrait encore se demander si le cancer a pris naissance aux dépens de l’épithélium glandulaire de la bronche: cette origine, admise par Chiari, Ziegler, Birsch-Hirschfeld, ne peut être affirmée d'une façon formelle, car cette variété histologique n'a pas de caractères distinctifs nettement établis. Cependant, devant l'assertion de Schwalbe et de Strümpell qui pensent que, si les cellules cylindriques dominent, on doit penser à l'origine bronchique, nous inclinerions, dans le cas qui nous occupe, à admettre l'origine glandulaire du néoplasme, étant donné le développement exagéré des culs-de-sac glandulaires situés dans les végétations et la forme polyédrique des cellules qui constituent les boyaux épithéliomateux de la muqueuse.

Observation XXV

(Résumé de l’observation XXI de Wolf) (i).

Cancer primitif du poumon d'origine glandulaire probable . 66 ans. humeur de la bronche gauche.

Examen microscopique. — Petites cellules cylindriques ova-

( i) Ivurt Wolf. Der primâre Lungenkrebs. Fortschritte der Medicin , 1.89Ô.

laires situées dans des alvéoleslongues et souventramifiées. Stroma fibreux, riche en noyaux, infiltré en beaucoup de points de cellules arrondies. Des coupes de la bronche principale gauche donnent l'image suivante: les masses cancéreuses rétrécissent irrégulièrement la lumière bronchique; les plaques cartilagineuses sont intactes ; la couche de la paroi bronchique qui les recouvre, trois fois plus épaisse qu’à l’état normal, se compose de tissu cancéreux. On reconnaît distinctement dans celui-ci les lumières glandulaires avec une couche épithéliale stratifiée.

Il y a augmentation des glandes aussi bien dans la couche muqueuse qui recouvre le cartilage et où à l’état normal elles sont en très petit nombre, que dans les couches intercartilagineuses.

Observation XXVI (Résumé de l’observation I de Pàssler) (t).

Cancer primitif du poumon à structure glandulaire.

73 ans. Tumeur des rameaux bronchiques gauches. Le parenchyme pulmonaire n’est pas atteint. C’est un cancer à petites cellules cylindriques et à structure glandulaire. En ce qui concerne les glandes existant normalement, les unes sont atteintes, d’autres offrent cependant tout en n’étant pas malades un éloignement de la normale. Les cellules du cancer et les cellules des glandes sont morphologiquement différentes mais on ne trouve ancune forme de transition entre ces deux sortes d’éléments.

Aussi la question de savoir si le point de départ est la muqueuse bronchique ou les glandes est en suspens.

(1) Pàssler.

Bd CXLV, 1896.

Ueber das primâre Carcinom der Lunge. Wirch. Arch.,

Observation XXVII (Résumé de l’observation III de Pâssler.)

Cancer primitif du poumon d'origine glandulaire probable.

63 ans. Cancer de la base du poumon gauche en communication avec une grosse bronche. Métastase dans le cerveau et le foie. Cancer à cellules cylindriques avec tendance à la dégénérescence muqueuse. Les glandes sont augmentées même aux limites de la tumeur. Les cellules glandulaires petites, basses, cubiques se séparent des cellules cancéreuses. Ces glandes ne peuvent être considérées avec certitude comme point d'origine de la tumeur.

Observation XXVIII

(Partie histologique de l’observation de Lépine)(i).

Cancer primitif de la plèvre.

L'examen microscopique a démontré dans le tissu morbide la structure du carcinome (alvéoles très nettes, renfermant des cellules de forme variable). — Il s’agit bien dans ce cas d'un carcinome primitif de la plèvre. L'autopsie, faite minutieusement, permet d’affirmer qu'il n'existait nulle part ailleurs de cancer.

Observation XXIX

(Résumé de l’observation de Lenhartz et Lochte) (2).

Cancer primitif de la plèvre.

Femme de 58 ans qui, en novembre 1896, fut prise d'une

(1) Carcinome primitif de la plèvre chez un enfant, par R. Lépine. Bulletin de la Société anat., 1869, p. 33 1.

(2) Lenhartz et Lochte. Ueber primâre Pleurakrebse. Berlin, klin. Wochenschr. , 1898. Résumé in Gazette hebd. , 1898, n° 4-

bronchite aiguë qui guérit, mais en laissant persister un petit épanchement pleural. Cet épanchement, après être resté pendant longtemps stationnaire, augmenta ensuite de volume, si bien qu'en décembre 1896 on fit une ponction et on retira 600 centimètres cubes d’un liquide hémorragique, couleur chocolat, dans lequel l’examen microscopique fit constater la présence d’un grand nombre de cellules et d'amas sphériques de granulations graisseuses. Le résultat de cet examen joint à l’aspect cachectique de la malade fit diagnostiquer un cancer de la plèvre. La malade continua à se cachectiser ; en juillet 1897, il se développa une série de tumeurs dans l'abdomen. A ce moment, on a été amené à lui faire une nouvelle ponction de la plèvre et on retira 760 centimètres cubes de liquide hémorragique. La malade succomba huit jours après cette seconde ponction.

Autopsie. — On trouva la plèvre gauche considérablement épaissie et contenant environ 2 litres de liquide hémorragique au milieu duquel flottaient des flocons de fibrine. Après évacuation du liquide, on constata qu'au niveau du cul-de-sac diaphragmatique, la plèvre était couverte d'une série d'excroissances papillaires analogues à des condylomes. Le poumon gauche refoulé par le liquide était atélectasié et parcouru par des bandes fibreuses. Le poumon droit présentait à sa surface plusieurs noyaux blanchâtres. Des noyaux analogues se trouvaient aussi sur le péricarde. Dans la cavité abdominale, le grand épiploon était transformé en une tumeur dure et irrégulière ; des noyaux isolés se trouvaient dans le péritoine. Les autres organes étaient normaux.

Examen histologique . — L’examen histologique de la plèvre montra qu elle était parcourue par des cavités et des canaux irréguliers tapissés de cellules cubiques plus ou moins plates qui, par places, avaient tous les caractères des cellules endothéliales. La prolifération de l’endothélium était particulièrement accusée dans la plèvre viscérale et dans les parties adjacentes du poumon. Le grand épiploon et la capsule de la rate présentaient les mêmes lésions que celles de la plèvre.