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naître à la muqueuse intestinale dés potentialités cancéreuses multiples qui pourront être « héritées » ou secondaires à des lésions précancéreuses acquises ou héritées.

La théorie de la greffe cancéreuse.

C’est l’idée qui s’est d’abord imposée aux auteurs pour expliquer la multiplicité, théorie défendue en France par Hartmann et Quénu. |

Pour les premiers auteurs, on l’expliquait par la desquamation dans la lumière d’une cellule cancéreuse qui, entraînée par le bol intestinal, allait coloniser un autre segment colique.

La plus grande objection à cette théorie a été l'apparition de tumeurs secondes en amont des premières, la « cellule >» remontant le courant intestinal, explication non satisfaisante.

Mais la théorie de la ceilule cancéreuse ayant fait place à la théorie du. virus cancéreux (Craigie, en Angleterre), on a d’abord pensé expliquer ainsi la fréquence des cancers multiples du sigmoïde : la stagnation du contenu intestinal facilitant la greffe.

Si les virus suivent le courant intestinal, ils sont peut-être aussi capables de « progresser >» à contre-courant.

Il n’est peut-être pas exact de vouloir imposer à la greffe cancéreuse un seul sens de progression et depuis l'apparition du virus, cette hypothèse est moins restrictive.

En faveur de la théorie de la greffe, nous apportons l’observation N° 1 (P° Bertrand) avec vérification histologique, et l'observation N°4 (P' Tavernier).

La théorie de la métastase.

Les cellules cancéreuses essaiment volontiers d’un foyer initial, et pour le faire, selon la propagation de la tumeur, elles peuvent emprunter soit le réseau lymphatique sousmuqueux, soit les veines et les lymphatiques paracoliques.

En faveur de ces processus, nous voudrions apporter deux »bservations.

LÉ

a).La propagation lymphatique et veineuse.

L'observation N° 6 (Decoulx et Patoir) semble assez démonstrative. |

b) La propagation sous-muqueuse.

L'observation N°7 (L. Kaplan), quoique très détaillée, ne peut trancher, même en s’appuyant sur l’histologie, entre Porigine primaire ou secondaire d’un deuxième néoplasme.

La question des cancers synchrones et asynchrones.

On tend à opposer le cancer multiple synchrone ou simul- {ané qui se manifeste d'emblée par deux tumeurs ou plus (6 de nos exemples) au cancer multiple asynchrone, métachrone ou encore successif qui présente des localisations multiples dans le temps (1 de nos exemples).

Ce dernier cancer se caractérise par le temps de latence qui sépare chacune des localisations, temps qui est très variable, puisqu’allant de quelques mois à plusieurs années (10 ans et même 16 ans). Quand un intervalle de temps appréciable sépare les deux localisations, on se trouve manifestement en présence d’un cancer asynchrone, lorsqu'il s’agit d’un intervalle de quelques mois la différenciation peut être beaucoup plus difficile.

La question des cancers multiples primaires.

Beaucoup d’auteurs ont cherché à préciser le caractère primaire d’un cancer multiple. Il faut reconnaître que la preuve du caractère primaire d’un carcinome multiple est parfois difficile à faire lorsqu'il s’agit d’un cancer synchrone ou asynchrone à manifestations multiples rapprochées.

Pendant longtemps, les critères de Billroth (1869) servirent de référence pour faire le diagnostic des tumeurs multiples primaires. | |

— chaque néoplasme doit présenter des caractéristiques histologiques indépendantes.

— chaque néoplasme doit provenir de l’épithélium originel.

— chaque néoplasme doit produire ses propres lésions métastatiques (Mercanton, en 1893, ajouta une quatrième condition) :

— si après l’ablation des deux néoplasmes on ne constate. aucune métastasé, l’indépendance des deux tumeurs est assurée.

LU L * 1 , A \ 0 Mais Bunting, en 1904, considéra que les critères de Billroth publiés à propos des tumeurs multiples en général s’appliquaient essentiellement aux tumeurs multiples d'organes différents. ;

Des critères nouveaux furent alors introduits par Warren et Gates en 1932.

— chaque tumeur doit présenter l’aspect de la malignité. — chaque tumeur doit être distincte.

— la probabilité de l’une d’être une métastase de l’autre aGoit être exclue. Finalement, c’est sans doute avec Long, Mayor, Dockertey et Judd qu’il faut s’appuyer sur des critères histoiogiques pour prouver le caractère primaire. Pour ces auteurs, le caractère primaire d’une tumeur multiple est objectivé par la pésence d’une zone de transition à la limite de la tumeur et de la muqueuse, zone de transition où il existe des signes de transformation in situ : cellules sombres, dépassant les limites de la basale, stratification de l’épithélium, nucléoles.

Car au contraire, s’il s’agit d’une tumeur secondaire, la poussée s’effectuant de l’extérieur vers l’intérieur, au voisinage de la coulée tumorale, la muqueuse ne présente pas la zone transitoire décrite par Long (cas n°6 de Delcoux et Patoir).

Ces caractères histologiques ne sont pas toujours faciles à interpréter et Kaplan, dans son observation, n’est pas affirma- HE

Il est à signaler que d’autres auteurs s'appuient sur l’âge histologique des tumeurs multiples pour tenter une différenciation entre tumeur primaire et secondaire, ainsi que sur les trois points particuliers suivants :

La topographie.

La tumeur la plus basse étant diagnostiquée la première, si elle paraît la plus vieille des deux, il s’agit de tumeurs primaires multiples (Miller). L'observation n° 4 (P' Tavernier) permet d'émettre un doute.

Les métastases.

Si l’ablation des deux carcinomes successifs ou simultanés

ne permet pas de mettre ultérieurement en évidence aucune métastase, le caractère primaire des deux tumeurs semble démontré.

L'origine pluricentrique.

Pendant longtemps on a considéré que le cancer prenait naissance à partir d’une unique « cellule mère ». Cette manière de voir a suscité une autre théorie admise aujourd’hui : la théorie pluricentrique. Il existe, à l’origine de toute tumeur, au départ, plusieurs cellules mères plus Gu moins séparées par des tissus d’aspect normal, leur développement et leur confluence créant le cancer. Selon l'éloignement des cellules. mères, on peut facilement imaginer des cancers multiples et selon leur développement plus ou moins synchrone, expliquer la genèse des cancers synchrones ou asynchrones, surtout ‘si les deux tumeurs sont séparées, dans leur apparition, par un intervalle de temps assez court.

Malgré des critères pourtant absolus, le diagnostic de tumeurs multiples primaires n’est pas toujours fait facilement. Il subsiste des causes d’erreur dont certaines paraissent liées à la question de la récurrence.

La question de la récurrence.

Erwing a posé le problème en discutant de linfluence exercée par les tumeurs sur les tissus environnants qui jouera'ent alors le rôle d’une « source de récurrence >» ; maïs on ne connaît pas les limites de cette influence ; si elle existe, et si on est tenté de la faire intervenir pour des tumeurs assez

proches, pour des localisations éloignées, le problème est beaucoup plus délicat. ;

Du tissu cancéreux a pu être laissé en place en cours d'intervention ainsi que des lésions susceptibles de dégénérer, et le problème de la récurrence devient moins restrictif.

Les problèmes posés par la pathologie des cancers multiples sont susceptibles de pouvoir bénéficier ultérieurement de amélioration des méthodes de diagnostic. (clinique, histologique).

Le processus néoplastique observé alors macroscopiquement et microscopiquement, dès le début de son évolution, permettrait de différencier plus sûrement cancers primaires et secondaires, synchrones et asynchrones.

ENS AE L'ar AT QE

L'ETIOLOGIE

Nous voulons tenter, dans ce chapitre, d’introduire deux ordres de faits. D’une part, le rôle des lésions précancéreuses dans l’étiologie des cancers multiples, et d’autre part, quelques points particuliers aux cancers multiples.

Au hasard de ce développement, nous essaierons de faire quelques distinctions entre cancers synchrones et asynchrones.

A. — Les lésions précancéreuses.

Sous cette rubrique, nous avons rassemblé trois affections susceptibles de dégénérer, à savoir : la polypose héréditaire, la polypose acquise, la colite chronique ulcéreuse.

1° LA POLYPOSE HÉRÉDITAIRE.

La polypose diffuse ou familiale est décrite pour ia première fois par Menzel'en 1721.

Luschka, en 1861, rapporte le cas d’une femme de 30 ans présentant des milliers de polypes dans le côlon. La description faite par Luschka et Lebert est complétée par Virchow en 1863.

Il faut citer les noms de Richet (1878) et surtout de Cripps qui publiant deux cas en 1882, montre la tendance héréditaire de la polypose multiple.

En 1887, Smith recueille des exemples dans une famille et, en 1890, Handford le premier insiste sur le fait que le cancer se greffe fréquemment sur la polypose familiale.

Hullsick, en 1928, revoit la littérature et trouve 127 cas (excluant les sujets ayant des colites ulcératives et une polypose acquise). Sur ces 127 cas, 14 présentent un facteur héréditaire positif. \

Er ADN

En 1930, Dukes rassemble 14 cas ; parmi eux, une ou plusieurs familles présentent des polypes multiples héréditaires.

Scarborough rassemble 301 cas de polypose jusqu’en 1937; Mac Laughlin, 331, jusqu’en 1943.

En 1952, Schaffer depuis le rapport de Hullsick (1928) relève 180 cas de polyposes auxquels il ajoute 4 cas personnels; et sur ces 184 sujets, 107 présentent un facteur héréditaire chez au moins un membre de la famille.

Il faut encore ajouter les publications de Galmiche, Bensaude, Hillemand, en France. |

Si donc la polypose familiale pouvait être considérée comme rare lorsque Scaborough publiait sa statistique en 1937, on peut avec Schaffer, en 1952, ne plus la considérer comme une affection rare.

La polypose familiale que l’on trouve chez l'enfant, l’adolescent ou l’adulte jeune, présente des particularités intéressantes mises en valeur par Luschka, Cripps, Handford : la multiplicité, le caractère héréditaire, la fréquence de la dégénérescence ; si le premier point n’est pas contesté, les deux suivants le sont en partie.

a) La multiplicité.

L’affection se caractérise, en effet, par le nombre de polypes qui varie habituellement de quelques unités, à des centaines, même des milliers, laissant par endroits aucune plage de muqueuse saine entre eux.

L'aspect de ces polypes serait plus uniforme que celui des polypes isolés.

Mais avec la multiplicité, le caractère important est la diffusion (polvpose diffuse) dans tout le côlon, avec parfois des localisations de prédilection ; il s’agit habituellement d’une polypose recto-colique (le rectum étant, en effet, rarement indemne).

b) Le caractère héréditaire (Cripps). Re

Il n’est pas toujours facile à affirmer et pourtant, il sen:ble prendre de l'importance au fur et à mesure des publications (Hullsick : 14 cas sur 127 ; Schaffer : 107 cas sur 184).

La polypose diffuse n’apparaît pas toujours d'emblée et le cas rapporté par F. H. Lahey d’un sujet opéré de quatre poly-

ire

pes ! qui, 23 ans plus tard, se présente avec une poivpose multiple et une lésion maligne, est significatif.

Schaffer, sur 77 cas relevés sans facteur familial, trouve 18 individus dont l'âge moyen est de 31 ans et 7 de ces individus, soit 39 °’, furent trouvés ultérieurement porteurs de cancers, deux arguments qui militent en faveur de 18 poiyposes familiales.

Tous les auteurs s’accorderaient (selon W. Estes) pour admettre que la polypose intestinale multiple n’est pas d’origine congénitale. Néanmoins, une prédisposition à Ja formation d’une tumeur dans le côlon ou le rectum est un héritage. On pense généralement que l'affection est transmissible comme un gêne dominant par les hommes et les femmes.

Cependant, pour Friedel et Wakefield, une moitié des cas de polypes diffus rencontrés à la clinique Mayo ne présentent aucun facteur héréditaire, et pour eux, aucun processus génétique n'intervient ; il ne s’agit même pas d’un caractère récessif.

En faveur de l’hérédité et de transmission « dominante », nous relevons un exemple.

W. E. Estes rapporte l’histoire d’une famille formée du père, de la mère et des sept enfants dont six vécurent. La mère et les six enfants présentaient une polypose multiple. La mère présenta un carcinome du sigmoïde, mourut d’un cancer au rectum à 41 ans et deux de ses enfants moururent, mais à 29 et 24 ans, d’un carcinome du sigmoïde ; un autre fut porteur dun cancer du rectum.

c) La dégénérescence.

Elle domine le pronostic ; sa fréquence est évaluée différemment, selon les auteurs, de 40 à 100 %. La polypose familiale est une affection du jeune.

Pour Lockhardt-Mummery et Dukes, l’âge moyen où Fon découvre une polypose multiple est de 22 ans ; l’âge le plus jeune, 8 ans ; le plus élevé, 43 ans ; l’âge moyen, en fait, du début d’une polypose, serait 20 ans et l’âge moyen d’apparition d’un cancer 15 ans après, soit 35 ans.

Doehring fait une analyse de l’âge pour 40 cas.

RES 2 cas 10 - 20 10 cas

RAA

‘20 - 30 10 cas 30 - 40 13 cas 40 - 50 2 cas 50 - 60 2 cas 60 - 70 1 cas

Schaffer dans sa statistique, trouve un âge moyen de 28,9 ans (analyse de 80 cas de polypose ROUE certaine), Îles extrêmes étant 2 et 61 ans.

Il est intéressant de noter que les malades qui étaient tous en vie et qui ne présentaient pas de malignité avaient tous audessous de 30 ans avec une exception. La plupart des malades ayant passé 30 ans mouraient pendant la période d’observation, et même s'ils ne mouraient pas, on trouvait qu’ils étaient atteints d’un cancer.

Il est important de noter que dans le re des malades âgés de 20 à 30 ans, 12 ne présentaient pas de malignité et 13 étaient morts ou atteints d’un cancer du gros intestin.

L'indice carcinomateux étant plus important dans le groupe de 20 à 30 ans que dans le groupe de 10 à 20, il s’ensuit que la période critique commence à 20 ans ; et plus le sujet est proche de 30 ans avant que la thérapeutique soit instituée, plus grande est la possibilité d’apparition du cancer. |

La durée des symptômes était donnée dans 28 cas : 4, 21 ans. Sur 28 malades, 16 avaient des cancers ayant en moyenne des symptômes durant 5, 89 ans ; 12 malades n’avaient pas de ialignité, et ce groupe montrait une durée moyenne des symptômes de 2, 97 ans.

On a établi maintes fois dans la littérature que, chez les personnes atteintes de polypose familiale, un cancer greffé peut se développer si leur vie est suffisamment Jongue.

Schaffer a trouvé seulement un malade de plus de 30 ans (39 ans), atteint de polypose familiale qui ne mourut pas et chez qui on ne trouva cliniquement aucun cancer du côlon ; sur ces malades de 20 à 30 ans, 50% avaient des cancers au moment où ils se présentaient devant un praticien.

On peut en conclure que 25 ans marquent l’âge limite pour la transformation de la polypose en cancer avec des symptômes pendant 3 ans environ.

Il est intéressant de noter que, dans le rapport de Mac Kenney à propos de 3 groupes familiaux, 8 sujets moururent d’un

DUT Mar

AS De

cancer à l’âge moyen de 29, 87 ans, 11 vivaient et avaient un âge moyen de 16, 82 ans. Au bout de 13 ans, l’âge de ces 11 malades étant celui des 8 précédents, n’est-il pas raisonnable d'admettre que ces 11 malades seraient morts si aucune théra

peutique n'avait été appliquée entre temps ?

Si les cas de cancers uniques du côlon « secondaires » à une polypose sont assez fréquents, il ne manque pas d'intérêt de relever dans un article de Schaffer sur 4 cas de polypose, deux cas s’accompagnant de cancers muitiples du côlon.

I s’agit, d’une part de la mère : 49 ans, présentant une polypose familiale, un cancer de l'angle hépatique et du transverse. La malade mourut 3 ans plus tard d’un cancer métastatique. ;

La fille de 32 ans : polypose diffuse s’accompagnant de cancers, deux dans le sigmoïde, un dans le transverse. La malade mourut 3 ans plus tard d’une métastase hépatique et pulmonaire.

Par contre, la seconde fille de 26 ans (moins de 30 ans), consultant d'elle-même, ne présentait que des polypes.

La polypose familiale tend à être moins rare qu’on le croit généralement. Sa dégénérescence est certaine dans 100% à plus ou moins brève échéance, mais déjà chez le jeune, elle peut être responsable de lapparition de cancers multiples.

2° LA POLYPOSE ACQUISE.

Le problème de la polypose acquise s'oppose entièrement à celui de la polypose familiale, car les caractéristiques de ces deux affections sont en opposition.

La polypose acquise se manifeste par un ou quelques polpes ; elle n’est pas héréditaire ; elle est beaucoup plus fréquente que la familiale, commune même, pourrait-on dire. Le problème de sa dégénérescence est admis seulement dans certains cas. Cependant, il semble bien qu’elle joue un plus grand rôle que la polypose héréditaire, dans l’étiologie du cancer du côlon et des cancers multiples.

a) Le nombre.

Nous avons dit que l'affection se présente habitueliement soit comme une lésion unique (65 à 80 % des cas), mais parfois on trouve plusieurs adénomes (15 à 30°, des cas).