OBSERVATION XI

Sixième grossesse : Trois premières grossesses heureuses. Avortement à 3 mois. Congestion pulmonaire pendant la cinquième. Asystolie pendant la sixième, amenant l'expulsion d'un fœtus macéré ; asystolie 3 semaines après.

Mme M..., 31 ans, journalière. A 20 ans, au cours d’un rhumatismearticulaire aigu, elle présenta de l’endocarditeavec insuffisance mitrale. Premières règles à 14 ans : époques irrégulières. Elle est enceinté pour la sixième fois : Les trois premières grossesses ont été menées à terme sans accident : la quatrième, s’est terminée par un avortement à 3 mois. A la cinquième, en 1904, elle commence à souffrir de son cœur : elle a de l'œdème des membres inférieurs et de la face avec albuminurie de la congestion pulmonaire, des palpitations, de la dyspnée avec points de côté ; à un certain moment, elle a même des hémoptysies ; pour ce motif, elle séjourne trois mois à la Maternité, où elle accouche à terme et sans accidents. Depuis cet accouchement, elle reste essoufflée et a des hémoptysies par intermittence. Le 3 mai 1906, elle rentre à l'Hôpital civil, dans le service de M. le Professeur Bernheim ; elle

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souffre de palpitations et d’essoufflement ; ses dernières règles remontent au 13 janvier ; elle a des pertes rosées depuis 15 jours. La pointe du cœur bat au 6° espace intercostal sur la ligne mamillaire : légère hypertrophie du cœur gauche ; le choc faible de la pointe se propage vers l’épigastre ; les bruits du cœur sont intermittents, irréguliers : on entend un souffle systolique à la pointe ; les veines du cou sont dilatées : le pouls est petit, irrégulier, inégal et bat à 120. Le foie est augmenté de volume et sensible à la pression ; il dépasse les fausses côtes de deux travers de doigt. Depuis le 12 mai, oppression, sensation d’étouffement, œdème des membres inférieurs. Le 46 mai, début de travail, on l'envoie à la Maternité : la malade est cyanosée, le pouls petit, irrégulier ; quelques heures après son entrée, elle expulse un iœtus macéré, pesant 150 grammes et mesurant 20 centimètres. La délivrance qui suit trois quarts d'heure après, est accompagnée d’une hémorrhagie assez abondante, facilement arrêtée. Le placenta pèse 80 grammes et présente trois ou quatre infarctus de la grosseur d’un pois et de date récente. Après la délivrance, le pouls est régulier, la cyanose et l'oppression disparaissent ; On lui prescrit de la digitale trois jours de suite. Trois semaines après, la malade rentre de nouveau à l'Hôpital, pour une crise d'asystolie, qui cesse au bout de 15 jours.

L’expulsion prématurée du produit de conception reconnait pour causes : l'accumulation de l'acide carbonique dans le sang qui produit l'asphyxie et la mort du fœtus et les troubles dans la circulation placentaire qui amène la contraction de l'utérus.

D'après l’ensemble des observations, nous voyons après l'avortement ou l’accouchement une amélioration se produire dans l’état de la femme, mais matheureusement, il n’en ést pas toujours de même, le danger est aussi grand après qu'avant l'accouchement ; les

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phénomènes d’asystolie peuvent s’aggraver et entraîner à brève échéance la mort de la femme ; de plus, par suite de la décompression des poumons, par l'abaissement du diaphragme, à la suite de l'accouchement et la brusque hypertension, jointe à l'appel du sang qui se produit alors dans la circulation pulmonaire, peuvent se produire de la congestion et de l'œdème aigu du poumon. Une autre cause de danger peut être une nouvelle poussée d'endocardite, qui causera par embolie, soit une hémiplégie, soit la mort de la femme (Macdonald, Durosiez) ; nous ne possédons pas d’observations de ce genre, mais on peut en trouver un peu partout dans la littérature médicale et, en particulier, dans la thèse de Rémy (thèse, Nancy, 1880).

En résumé, dans l'insuffisance mitrale, la grossesse peut être menée à terme sans amener des troubles ‘sérieux, c’est le cas quand la lésion est bien compensée avant la gravidité, quand le myocarde n’est pas dégénéré ; sur 11 femmes atteintes de cette lésion, 4 n'ont présenté aucun trouble, soit 39.9 ./ ; ces 11 femmes ont eu 30 grossesses, parmi lesquelles 20 se sont passées sans trouble, soit 66,6 ./°. Cependant, parfois les palpitations deviennent plus fréquentes et plus pénibles. Du côté de l'appareil pulmonaire, les accidents produits sont la dyspnée, l'oppression, les hémoptysies, la bronchite, les congestions et l'œdème; dûs en grande partie à la stase sanguine dans la petite circulation ; par suite, l'hématose étant incomplète, le fœtus peut être expulsé, Les troubles peuvent apparaitre du côté de la grande circulation : les membres inférieurs s'œdématient, l'asystolie se déclare et le fœtus est expulsé ; loin d’être

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calmées après la délivrance, ces troubles s’aggravent parfois et aménent la mort de la femme. Sur ces 30 grossesses, 4 sont interrompues, soit 13,22 ./°. Quelquefois, la délivrance est suivie d'une amélioration lors des accidents cardio-pulmonaires, mais il faut toujours se rappeler qu'une congestion brusque, un œdème aigu du poumon, peuvent survenir à l'improviste dans les premiers jours qui suivent l'accouchement. Enfin, il peut se produire une nouvelle poussée d’endocardite qui expliquent par l'embolie les cas d'hémiplégie et de mort subite.

$ 2. — Rétrécissement mitral

Il y a rétrécissement mitral quand la lumière de l’orifice mitral a perdu ses dimensions normales : par cet orifice passe le sang de la petite circulation pour se rendre dans le ventricule gauche, qui par sa contraction doit le lancer dans la grande circulation. Normalement lorsque l'orifice auriculo-ventriculaire gauche est sain, au moment de la diastole, les valvules s’ouvrent pour permettre au sang de remplir la cavité ventriculaire ; mais, que les valvules soient malades, qu'il existe une soudure du bord libre des valvules, que les piliers tendineux insérés sur leurs bords soient rigides, épais, rétractés, que l'anneau fibreux où sont greffées les valvules soit épaissi, l'orifice auriculo-ventriculaire sera plus étroit et ne permettra plus que le passage d’une moindre quantité de sang; il en résultera qu’à son niveau par suite de ce barrage, il y aura accumulation au-dessus, en amont et déplétion en dessous,

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en aval; il devra donc s’ensuivre une grande gêne dans la circulation. Pour lutter contre cet obstacle l'oreillette gauche s’hypertrophiera tout d’abord, puis l'artère pulmonaire et enfin le ventricule droit; il y aura ainsi une compensation de la lésion; tout au plus se manifestera-t-elle par quelques palpitations et un peu de dyspnée.

Cette compensation peut se rompre, l'oreillette gauche n'ayant plus l'énergie nécessaire pour chasser le sang dans la grande circulation ; elle devra se dilater ; cette dilatation se transmettra progressivement à l'artère pulmonaire et aux capillaires du poumon, d'où stase sanguine, congestion passive du poumon, se traduisant par des hémorrhagies, congestion des bases, œdème du poumon. Si la malade résiste à une de ces complications par un traitement approprié à ce moment, dans un temps plus ou moins éloigné, la gêne circulatoire gagnant de proche en proche, le cœur droit sera atteint à son tour, se laissera dilater, puis la grande circulation par la veine cave: c’est alors qu'apparaîtront les phénoménes d’asystolie aiguë qui emporteront le malade immédiatement ou dans la suite.

Comment se comporte un rétrécissement mitral chez une femme à l'état de grossesse. Selon G. Sée et Durosiez quand la lésion est bien compensée, le rétrécissement mitral peut n'exercer aucune influence fâcheuse sur le cours de la grossesse : Quatre de nos observations recueillies à la Maternité viennent le confirmer.