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En constatant combien sont restreints les résultats donnés par la percussion, nous terminerons ce chapitre, pour être complet, par quelques constatations utiles sur la palpaton et l'inspection du malade.

Est-ce qu'il y a augmentation ou diminution des vibrations thoraciques dans nos cas quand nous appliquons la main sur le thorax du malade ?

L’exagération d'intensité des vibrations thoraciques, a fait remarquer Momeret, est proportionnelle au degré de condensation du tissu pulmonaire. Une forte hyperémie du poumon, l’infiltration tuberculeuse, certaines tumeurs renforcent les vibrations vocales qu’elles transmettent, Mais, comme l’a fait remarquer Laennec, dès que le poumon n’est plus perméable à l'air, les vibrations thoraci- ques cessent, ce que Woillez a exprimé d’une façon différente en disant que le phénomène se produit lorsque la béance des vides aériens est incomplète.

La disparition des vibrations vocales, dans les cas qui nous concernent, ne sera d’aucune utilité pour le diagnostic des cavernes, on le conçoit, mais comme nous l’avons dit, cette constatation aura une certaine valeur pour un observateur qui veut avant toute chose se rendre un compte

-exact de l’état du poumon, surtout si son attention est aitirée du côté de l’interprétation presque toute physique des phénomènes.

Mais, pour finir passons à l'inspection des malades : la vue et le toucher donnent assez souvent des renseigne-

ments importants; l'observateur pourra se rappeler en temps utile que les tuberculeux se couchent trés souvent du côté sain opposé aux cavernes ; il constatera parfois en examinant le thorax, la déformation si caractéristique

Loire

à laquelle on a donné le nom de dépression sous-claviculaire. Ge signe presque pathognomonique permet d'affirmer sans autres renseignements fournis par l’auscultation ou la percussion qu’au niveau de l’enfoncement de la paroi costale existe une altération pulmonaire. Cette déformation est le résultat de l’aplatissement du sommet du poumon qui succède lui-même à l’évacuation des masses caséeuses ramollies. Par suite du rapprochement des parois de l’excavation, un espace vide tend à s’établir dans la plèvre à l'endroit même de l’excavation ; Paplatissement du thorax en ce point est la conséquence de la pression exercée par l’atmosphère sur les parties osseuses et carti lagineuses. Toute excavation n’est pas accompagnée, il est vrai, de l’enfoncement sous-claviculaire, mais toute dépression est le signe à peu près certain d’une excavation, dans les cas où la maladie marche assez lentement pour que la dépression ait le temps de se produire.

Si, à la fonte partielle du tissu pulmonaire dans les sominets, succèdent plus tard de nouvelles poussées de tubercules accompagnées de congestion des bases, d’hépatisation entre les nodules spécifiques, une sorte de tuberculose aiguë en un mot se greffant sur la tuberculose chronique, nous serons en droit d'affirmer, croyons-nous,

que, malgré l'évacuation du contenu des cavernes et d’une

partie du tissu environnant, malgréla déformation thora cique qui lui a succédé, et peut-être pour une grande part à cause d’elle puisqu'elle comble les vides, et entrave en même temps la liberté des mouvements thoraciques (le fait a êté maintes fois constaté pour la respiration costosupérieure), nous croyons pouvoir affirmer, disons-nous, que les faits sont semblables à ceux que nous observons,

roi

nous présentant des phénomènes stéthoscopiques identiques. Dans ces cas surtout, comme dans ceux où l’on aura constaté les signes des cavernes avant leur disparition (obs. VI) on pourra affirmer un diagnostic qui est pour. ainsi dire écrit sur le thorax du malade.

Si nous nous résumons, nous devons convenir de la difficulté du diagnostic des cavernes muettes par les signes objectifs seuls ou se suppléant les uns aux autres, malgré un examen des plus minutieux. Cependant, même en l’absence de signes bien évidents des cavités accidentelles, comment ne pas admettre a priori la présence des cavernes chez les malheureux phtisiques qu’on examine et qui présentent le spectacle d’une déchéance profonde après une maladie de plusieurs mois au moins, dont on a pu suivre tous les stades ? On aura d'autant plus de raisons d'admettre ces lésions de la période terminale que lon connaîtra bien les conditions stéthoscopiques qui les dérobent à l’auscultation. Ce sera la clef qui permettra de se mettre en quête des lésions que l’on aura soupçonnées, l'attention ayant été attirée de ce côté ; à part peu d’exceptions on fera le diagnostic des cavernes, d’une façon ou d’une autre ; en tous cas, on aura de grandes présomptions de leur existence et la preuve anatomique donnera trop souvent raison à l’observateur.

Le pronostic semble peu nous intéresser, puisqu’un malade accomplissant sa dernière période de taberculose pulmonaire chronique est perdu fatalement; mais, dans les faits qui nous concernent, la constatation des phéno mènes stéthoscopiques coïnçidant avec l’absence des signes cavitaires semble indiquer une issue irrémédiable, mais d’une promptitude remarquable. Ces mêmes poussées

M Ve =

de tubercules crus, accompagnées. d’hépatisation, de congestion ou d’œdème qui ont créé en partie les faits que nous avons étudiés, semblent avoir donné le dernier coup de grâce à un organisme misérable rendu par une

* maladie longue et cachectisante hors d’état de résister. Le délai fatal, recherché dans nos observations, ne dépasse pas dix jours au maximum, il a été de trois jours dans l'observation V, après que l'observateur eut examiné le malade à son entrée à l’hôpital et porté son attention sur les singularités stéthoscopiques qu’il présentait.